張麗萍，郭廣昊，郭香云

(巨野縣人民醫(yī)院 山東巨野274900)

肺癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，根據(jù)病理因素可分為多種類(lèi)型，其中以非小細(xì)胞肺癌較常見(jiàn)，存在生長(zhǎng)分裂緩慢、擴(kuò)散轉(zhuǎn)移較晚等特點(diǎn)，及時(shí)給予有效治療可改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期[1-2]。目前，早期肺癌首選治療方式為手術(shù)，但手術(shù)作為一種有創(chuàng)性的治療方式，會(huì)對(duì)患者造成應(yīng)激損傷，影響預(yù)后康復(fù)[3]。快速康復(fù)外科理念是一種在圍術(shù)期應(yīng)用多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法來(lái)減輕手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，以達(dá)到最佳治療和康復(fù)效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域[4]。肺癌手術(shù)患者經(jīng)科學(xué)的呼吸訓(xùn)練后，殘留肺組織仍能發(fā)揮代償功能，故圍術(shù)期開(kāi)展有效的呼吸功能訓(xùn)練具有重要意義[5]。本研究選取2019年8月1日～2021的8月31日收治的200例肺癌手術(shù)患者，探討圍術(shù)期快速康復(fù)理念下呼吸道綜合管理對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的200例肺癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查確診為早期肺癌；②年齡≥18歲；③無(wú)手術(shù)治療禁忌證；④首次進(jìn)行手術(shù)治療；⑤依從性良好，能主動(dòng)配合并堅(jiān)持完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟病、血液疾病、糖尿病等[4]；②已出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③白細(xì)胞水平和血小板水平低下；④卡氏評(píng)分<70分；⑤臨床資料不完整；⑥中途失聯(lián)、失訪(fǎng)。隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各100例。對(duì)照組男69例、女31例，年齡(52.04±5.74)歲；發(fā)病部位：左肺60例，右肺40例；病理類(lèi)型：鱗癌56例，腺癌32例，其他12例；腫瘤分期Ⅰa期 39例，Ⅰb期 25例，Ⅱa期 26例，Ⅱb期 10例；手術(shù)方式：腔鏡下肺葉切除術(shù)56例，腔鏡下肺葉部分切除術(shù)44例；腫瘤直徑(3.66±0.72)cm；卡氏評(píng)分(80.64±5.36)分。觀(guān)察組男67例、女33例，年齡(52.10±5.88)歲；發(fā)病部位：左肺56例，右肺44例；病理類(lèi)型：鱗癌54例，腺癌33例，其他13例；腫瘤分期Ⅰa期 40例，Ⅰb期26例，Ⅱa期26例，Ⅱb期8例；手術(shù)方式：腔鏡下肺葉切除術(shù)59例，腔鏡下肺葉部分切除術(shù)41例；腫瘤直徑(3.71±0.75)cm；卡氏評(píng)分(80.71±5.44)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施。患者入院后開(kāi)展常規(guī)健康教育，完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)后定時(shí)換藥并觀(guān)察患者生命體征，給予生活護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組 圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)理念下的呼吸道綜合管理。

1.2.2.1 術(shù)前 ①基礎(chǔ)護(hù)理：患者入院第1天評(píng)估其疼痛情況，安撫情緒，遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛治療。采用視頻和宣傳材料等媒介對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康教育，根據(jù)患者病情，講解手術(shù)流程和相關(guān)注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，介紹快速康復(fù)理念干預(yù)的具體內(nèi)容，以獲得患者配合。加強(qiáng)術(shù)前心理輔導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼等負(fù)性情緒。術(shù)前無(wú)需禁飲食，術(shù)前1 d給予患者流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，術(shù)前2 h給予適量10%葡萄糖口服，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗感染藥物。②呼吸管理：a.腹式縮唇呼吸。指導(dǎo)患者取坐位，一名護(hù)士站在患者床旁，雙手分別置于患者胸骨柄和臍部，感受患者的胸部運(yùn)動(dòng)和腹部起伏，囑其用鼻深呼吸后屏氣2 s，將口唇縮成“O”形后緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌上抬，協(xié)助患者排出最大殘氣量。b.用力呼氣。由1～2次呵氣動(dòng)作組成，正常吸氣后聲門(mén)保持張開(kāi)，收縮腹部和前胸部肌肉由小到中量的肺容積進(jìn)行呼氣(手放置于胸部和上腹部能感覺(jué)到震動(dòng))較快地發(fā)出無(wú)聲的“哈”音。c.有效咳嗽訓(xùn)練。采用二步咳痰法，指導(dǎo)患者咳痰前進(jìn)行5～6次深呼吸，隨即進(jìn)行深吸氣，并保持口張開(kāi)狀態(tài)，淺咳，待痰液到達(dá)咽喉部位后即快速排出。d.吹氣球訓(xùn)練。選擇大小適中的氣球，鼓勵(lì)患者深吸氣后用力吹爆氣球，鼓勵(lì)患者用最大力氣排出肺內(nèi)氣體，每天早晚各練習(xí)5次。

1.2.2.2 術(shù)后 常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，每天補(bǔ)液量約為2000 ml。為促進(jìn)患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)，鼓勵(lì)患者清醒后咀嚼口香糖，術(shù)后每30 min聽(tīng)診1次腸鳴音，若腸鳴音達(dá)到4次/min時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食促進(jìn)排氣的湯汁(如桔皮水等)。術(shù)后6 h飲水，24～48 h后過(guò)渡至流質(zhì)飲食，禁食高糖食物及易產(chǎn)氣食物。根據(jù)患者具體情況，術(shù)后12～24 h拔除引流管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。待患者清醒后鼓勵(lì)并指導(dǎo)活動(dòng)四肢，每間隔3 h輔助其翻身1次，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。①排痰：指導(dǎo)患者行側(cè)臥位，選擇NHZ-01型振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰，排痰機(jī)時(shí)間為10～15 min，初始頻率20 CPS，叩擊頭放于胸廓，由下而上，從外到內(nèi)，每個(gè)部位叩擊約30 s，感染部位的叩擊時(shí)間延長(zhǎng)并加大頻率，排出深部痰液。②術(shù)后呼吸功能鍛煉：a.術(shù)日?；颊咝g(shù)后仍有殘余的麻醉效果，疼痛感較輕，可指導(dǎo)自主完成簡(jiǎn)單的呼吸訓(xùn)練(術(shù)前呼吸管理)每次訓(xùn)練10 min，2次/d。b.術(shù)后48～72 h。此時(shí)患者麻醉效果逐漸減退、痛感明顯，遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練(同術(shù)前呼吸管理)，每3～4 h進(jìn)行1組。c.術(shù)后72 h后?；颊邉×铱人詴r(shí)，捂住切口敷料，避免牽拉痛。每天至少訓(xùn)練2次，可根據(jù)患者恢復(fù)情況和耐受程度適當(dāng)增加咳嗽訓(xùn)練次數(shù)，以促進(jìn)痰液排出。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②肺功能指標(biāo)：采用相同型號(hào)的肺功能儀記錄患者的肺功能指標(biāo)，比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)、最大呼氣量(VC)。③呼吸困難：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(mMRC)評(píng)價(jià)兩組呼吸情況，各條目評(píng)分為0、1、2、3、4分，觀(guān)察患者步行或上樓時(shí)引起氣促的活動(dòng)強(qiáng)度，評(píng)分與患者呼吸困難程度成反比。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括呼吸衰竭、肺不張、肺炎、胸腔積液、肺水腫。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組FEV1、MVV、FVC、VC水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組FEV1、MVV、FVC、VC水平比較

2.3 兩組mMRC評(píng)分情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組mMRC評(píng)分情況比較[例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，以咳嗽、低熱、胸痛等為常見(jiàn)癥狀，可轉(zhuǎn)移至骨骼、腦、肝等[6]。目前，臨床治療肺癌多以手術(shù)為主，采用肺癌根治術(shù)，通過(guò)切除病灶組織，防止其轉(zhuǎn)移至健康組織，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，或達(dá)到治愈效果。但該術(shù)式會(huì)在一定程度上損傷患者生理健康，發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染、呼吸衰竭、心律失常等，不利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。因此，實(shí)施有效護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

快速康復(fù)核心是通過(guò)優(yōu)化護(hù)理流程，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。呼吸道管理屬于快速康復(fù)的關(guān)鍵部分，有研究認(rèn)為，通過(guò)氣道管理能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，且?guī)椭鄶?shù)難以接受手術(shù)治療的患者順利完成手術(shù)[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，可知，該干預(yù)方法有利于患者術(shù)后生理功能恢復(fù)。分析原因：既往常規(guī)護(hù)理雖具有一定護(hù)理效果，但護(hù)理措施較單一，患者術(shù)前需禁飲食和常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)后更需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管和引流管，一定程度上延誤患者的康復(fù)，無(wú)法滿(mǎn)足患者需求。快速康復(fù)理念干預(yù)可強(qiáng)化圍術(shù)期各個(gè)管理環(huán)節(jié)，科學(xué)縮短患者術(shù)前禁飲食時(shí)間，不給予常規(guī)腸道準(zhǔn)備的同時(shí)通過(guò)術(shù)前適量給予靜脈補(bǔ)液和術(shù)前1 d的流質(zhì)飲食，可有效提高患者對(duì)手術(shù)治療的耐受性，避免因饑餓、口渴而引發(fā)脫水和機(jī)體電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象。與此同時(shí)，術(shù)前2 h給予口服適量10%葡萄糖溶液，可有效降低患者機(jī)體高分解代謝狀態(tài)。待患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)后給予促排氣的湯汁，術(shù)后6 h即可飲水，更有利于患者腸道功能恢復(fù)，配合呼吸道綜合管理，促使患者術(shù)后盡快自主排痰，充分發(fā)揮肺部代償功能，改善生理狀況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后6個(gè)月FEV1、MVV、FVC、VC均高于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后干預(yù)組mMRC評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與鄭艷麗[10]研究成果一致。臨床將呼吸道綜合管理應(yīng)用于肺癌根治術(shù)患者中，可改善肺功能，減少呼吸困難。分析原因：在呼吸道綜合管理中，重視對(duì)患者的呼吸鍛煉，包括腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式呼吸能增加患者膈肌活動(dòng)范圍，提高通氣量和肺活量，最大限度擴(kuò)張胸廓，改善心肺功能?？s唇呼吸則利于改善患者呼吸流速，提高氣道內(nèi)壓力，有效排空肺泡氣體。同時(shí)，通過(guò)振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)患者進(jìn)行排痰，可幫助其排出深部痰液，降低肺部感染率。另外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，圍術(shù)期快速康復(fù)理念下呼吸道綜合管理不僅能改善肺癌患者肺功能，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。但本研究也存在一定不足，即抽取研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；本研究樣本中，個(gè)別指標(biāo)數(shù)據(jù)的離散程度較大，增加了誤差；且本次研究具有相對(duì)的主觀(guān)性。因此，在日后臨床工作中仍需擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等，進(jìn)一步開(kāi)展研究，明確呼吸道綜合管理應(yīng)用于肺癌術(shù)后的臨床效果。