張展芳,曹招蘭,曹燕明

(1.萬(wàn)載縣中醫(yī)院 江西萬(wàn)載336100；2.萬(wàn)載縣人民醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)作為婦產(chǎn)科常規(guī)術(shù)式之一，在結(jié)束分娩、挽救母嬰生命方面發(fā)揮著重要作用。自開(kāi)放二胎、三胎政策后，我國(guó)高齡產(chǎn)婦數(shù)量有所提升，瘢痕子宮妊娠首選剖宮產(chǎn)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻是發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一，因剖宮產(chǎn)術(shù)不開(kāi)展腸道準(zhǔn)備，且多數(shù)剖宮產(chǎn)為急診操作，試產(chǎn)期間孕婦十分疲勞、消耗大、酸堿或電解質(zhì)平衡失調(diào)，會(huì)引起腸脹氣，加上孕期激素水平提升，導(dǎo)致胃腸平滑肌張力下降，胃腸蠕動(dòng)減少。無(wú)論硬膜外麻醉還是腰麻均會(huì)對(duì)胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，加上術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈、活動(dòng)量驟減，均會(huì)對(duì)胃腸功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，甚至引起腹脹、惡心嘔吐等，且產(chǎn)婦易出現(xiàn)焦慮情緒，影響母乳喂養(yǎng)。中醫(yī)被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后排氣中，并取得一定療效?，F(xiàn)選取2019年10月1日～2021年10月31日于我院產(chǎn)科擬行剖宮產(chǎn)分娩的100例產(chǎn)婦，探討神闕、天樞、中脘三穴聯(lián)合中藥貼敷的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年10月31日于我院產(chǎn)科擬行剖宮產(chǎn)分娩的100例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行剖宮產(chǎn)，單胎足月妊娠；②孕期胃腸功能正常；③術(shù)前禁飲食時(shí)間>6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠合并癥如子癇前期、心臟病、糖尿病、胎盤(pán)粘連或植入、子宮破裂或產(chǎn)后大出血等；②既往腹部手術(shù)史；③既往腸梗阻史；④合并心、肝、肺、腎功能異常；⑤穴位皮膚破損或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；⑥合并腸麻痹，誘因?yàn)檠芄┭蛔?、惡性腫瘤；⑦精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重抑郁。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組年齡20～39(28.35±4.11歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.25～28.96(25.64±1.15)；孕周36+4～40+5(38.65±0.67)周；剖宮產(chǎn)時(shí)間42.25～74.12(58.34±7.24)min；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。觀察組年齡21～39(28.54±4.21)歲；BMI 22.43～29.02(25.86±1.21)；孕周36+3～40+4(38.55±0.62)周；剖宮產(chǎn)時(shí)間43.45～75.06(59.16±8.16)min；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)婦及家屬知曉本研究?jī)?nèi)容且簽署同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理。補(bǔ)液、防止感染、術(shù)后6 h禁飲食后提供流質(zhì)飲食(如雞湯、米湯及白開(kāi)水等)，禁食產(chǎn)氣類(lèi)食物(如甜食類(lèi)或牛奶等)；術(shù)后按壓腹部以排出淤血，按摩腹部促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，如床上翻身、床上坐起及屈髖屈膝等，預(yù)防腸粘連與腸脹氣?；夭》亢?0 min內(nèi)行母嬰皮膚接觸并提供母乳喂養(yǎng)，每間隔2 h協(xié)助翻身1次，指導(dǎo)產(chǎn)婦有效咳嗽。術(shù)后拔除48 h導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)產(chǎn)婦離床活動(dòng)并自行排尿。

1.2.2 觀察組 實(shí)施神闕、天樞、中脘三穴聯(lián)合中藥貼敷。將大黃100 g、芒硝100 g研磨成細(xì)粉并混合，貯藏于干燥玻璃瓶中，每次取出約25 g，溫開(kāi)水?dāng)嚢柚粮酄詈笤卺t(yī)用穴位敷貼，制作扁圓形藥餅，高度0.6 cm，直徑3～4 cm，須現(xiàn)做現(xiàn)用避免蒸發(fā)。產(chǎn)婦仰臥，取臍部中央神闕穴，橫平肚臍中間前正中線(xiàn)旁開(kāi)2寸天樞穴及腹部前正中線(xiàn)臍上4寸中脘穴，經(jīng)75%乙醇消毒后外敷藥餅，術(shù)后8 h開(kāi)始，間隔24 h后TDP燈間隔約25 cm對(duì)穴位處予以照射，每次20 min，2次/d，每天更換1次藥餅至肛門(mén)排氣。期間為產(chǎn)婦營(yíng)造溫暖、舒適的病房環(huán)境，囑產(chǎn)婦多休息，在清醒時(shí)多與產(chǎn)婦溝通交流，指導(dǎo)家屬關(guān)心產(chǎn)婦，為其提供情感支撐。鼓勵(lì)產(chǎn)婦提出內(nèi)心疑慮，護(hù)士耐心細(xì)致解答，疏導(dǎo)其不良情緒，提高產(chǎn)婦配合度。對(duì)產(chǎn)婦陰道流血、生命體征、宮底高度等予以監(jiān)測(cè)，了解產(chǎn)婦藥物過(guò)敏史，對(duì)敷貼部位皮膚狀況予以細(xì)致觀察，充分解釋敷貼的方法、目的、注意事項(xiàng)及耗時(shí)等，提高產(chǎn)婦對(duì)該中醫(yī)特色技術(shù)的掌握程度，繼而提高依從性。敷貼前細(xì)致三查七對(duì)，保證體位舒適的前提下充分暴露敷貼部位，輕柔操作、嚴(yán)格保暖、尊重產(chǎn)婦隱私。初次敷貼時(shí)先消毒，二次用藥時(shí)用消毒干棉球蘸取石蠟油或溫開(kāi)水將上次敷貼殘留藥物擦拭干凈并消毒后再次敷貼，充分固定。敷貼時(shí)間最好為4 h，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起皮膚問(wèn)題，告知產(chǎn)婦若敷貼期間出現(xiàn)蟻行感、麻、熱及癢感或輕微疼痛感均為正?，F(xiàn)象，若有灼傷感需立即取下。產(chǎn)后著寬松柔軟衣物，避免過(guò)度活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①腸功能恢復(fù)情況：術(shù)后6 h后，每間隔2 h聽(tīng)診1次腹部，以了解腸鳴音首次出現(xiàn)時(shí)間，記錄首次排便與排氣時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后72 h腸粘連、腸梗阻、腹脹及惡心嘔吐等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。③疼痛程度：分別于術(shù)后6、12、24、48 h使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組疼痛程度予以評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明產(chǎn)婦疼痛越劇烈。④胃腸道功能：于術(shù)后24 h內(nèi)排便或排氣，腸鳴音3～5次/min，排便每日1次，體溫正常且可正常飲食，未出現(xiàn)腹脹感判定為優(yōu)；于術(shù)后48 h內(nèi)排便或排氣，腸鳴音1～2次/min，每2日排便1次，體溫37～38 ℃，進(jìn)食后腹脹感輕微判定為良；于術(shù)后72 h內(nèi)排便或排氣，腸鳴音<2次/min，無(wú)排便現(xiàn)象且排氣較遲，食欲較差或僅飲流食，發(fā)熱，腹脹感明顯且腹部膨隆判定為可；于術(shù)后72 h后排便或排氣，無(wú)腸鳴音，發(fā)熱，禁飲食，惡心嘔吐且腹脹感明顯，需開(kāi)展胃腸減壓處理判定為差。⑤統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及禁飲食時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸功能恢復(fù)與住院情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組腸功能恢復(fù)與住院情況比較

2.2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較(例)

2.3 兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組胃腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組胃腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

剖宮產(chǎn)雖然不會(huì)直接損傷腸道，但術(shù)中易干擾或牽拉腹腔臟器，誘發(fā)胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，引起腸麻痹等癥狀，表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐及排便排氣延遲等。加之術(shù)中會(huì)使用麻醉藥物，術(shù)后遵醫(yī)囑持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵，削弱腸蠕動(dòng)。經(jīng)產(chǎn)婦疤痕子宮者再次接受剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)再度損傷局部皮膚組織，增加對(duì)疼痛的敏感性，且宮縮痛比初產(chǎn)婦更加強(qiáng)烈，導(dǎo)致產(chǎn)婦活動(dòng)耐力進(jìn)一步下降，對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激后，抑制胃腸道功能，減慢腸蠕動(dòng)[2]。疼痛會(huì)增加產(chǎn)婦負(fù)性情緒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)睡眠質(zhì)量及食欲產(chǎn)生影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦不敢用力，也是阻礙胃腸功能恢復(fù)的一大原因。此外，術(shù)后禁飲食、體位處于限制性狀態(tài)、胃腸減壓操作會(huì)降低血鉀水平，低血鉀會(huì)抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)并收縮胃腸平滑肌，對(duì)胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生不良影響。術(shù)后產(chǎn)婦胃腸道功能障礙不利于身心恢復(fù)，阻礙泌乳，最終影響母嬰健康。多項(xiàng)研究表明，術(shù)后早期排氣有利于產(chǎn)婦早期進(jìn)食，縮短乳汁分泌始動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，加快子宮收縮，有效預(yù)防產(chǎn)后大出血[3-4]。

中醫(yī)將剖宮產(chǎn)術(shù)后腸道功能減弱納入“關(guān)格”“腹脹”等范疇，腹部手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致津液與氣血損傷，津液水谷輸布紊亂，傳化失利致胃腸道無(wú)力蠕動(dòng)。作為六腑之一，大腸瀉而不藏，不通則痛，因此需注重行氣[5-6]。方中大黃為臨床常用中藥之一，可通便瀉熱，行淤血、破積滯，蕩滌腸胃，同時(shí)還有利尿止痛、止血利膽、抗菌解熱之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃可有效增加胃腸道平滑肌細(xì)胞電活動(dòng)，避免細(xì)菌移位，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，還可抑制血小板聚集，改善機(jī)體微循環(huán)，有效清除胃腸內(nèi)毒物、細(xì)菌等。且該藥物還可提高細(xì)胞免疫，抑制胰淀粉酶、胰脂肪酶及胰蛋白酶活性等，有效恢復(fù)胃腸道動(dòng)力，對(duì)失控性炎癥反應(yīng)予以拮抗。大黃素這一成分還可促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)，有利于排出腸腔內(nèi)細(xì)菌、廢物及毒素等，避免細(xì)菌在胃腸道內(nèi)過(guò)度繁殖、生長(zhǎng)，引起菌群失調(diào)。而番瀉苷這一成分則可經(jīng)大腸腸道細(xì)菌酶向大黃酸蒽酮分解，對(duì)大腸黏膜產(chǎn)生刺激后提高平滑肌M受體興奮性，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生腹瀉作用[7]。芒硝同樣為傳統(tǒng)中藥之一，主要功效為清熱利濕、瀉火解毒、涼血逐瘀及瀉下攻積等，穴位外敷可通過(guò)體溫將藥力溫?zé)?，?jīng)皮膚對(duì)機(jī)體產(chǎn)生作用，活血行氣，由表及里直抵腸道。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，芒硝外敷不僅可抑制炎癥反應(yīng)，有效抗感染，還可消除腸道水腫，降低血管通透性，改善腸麻痹癥狀，增加胃腸道血流，恢復(fù)消化道功能；及時(shí)清除胃腸內(nèi)腐敗物質(zhì)，對(duì)胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生刺激，改善胃腸黏膜微循環(huán)的同時(shí)抑制腸道內(nèi)毒素吸收或細(xì)菌移位，有效促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[8-9]。

穴位敷貼療法為中醫(yī)特色技術(shù)之一，在基于中醫(yī)整體觀念理論體系指導(dǎo)，由特定部位吸收藥物后直接作用于機(jī)體，而刺激穴位會(huì)激發(fā)精氣，實(shí)現(xiàn)祛邪除病、糾病因，還可糾正陰陽(yáng)盛衰，協(xié)調(diào)臟腑功能[10-11]。穴位貼敷安全性高，無(wú)藥物口服后的胃腸滅活及肝臟首過(guò)效應(yīng)，促使藥物有效濃度提升。作為任脈之穴，神闕穴為陰脈之海，司全身津液、精血，總?cè)侮幗?jīng)脈氣[12]。該穴位于臍部正中，密切聯(lián)系于四肢百骸、五臟六腑、全身經(jīng)脈、肌肉筋膜及五官九竅，穴位貼敷可促使藥物將三焦氣機(jī)疏通，并直接作用于陽(yáng)明大腸經(jīng)。中脘穴為三焦之樞紐，可疏調(diào)三焦氣機(jī)，沖和氣血、散結(jié)開(kāi)郁及調(diào)節(jié)六腑，為中醫(yī)治療心神不安、胃失和降之要穴，穴位貼敷該穴可補(bǔ)益中氣、理化中焦及和中化滯[13]。天樞穴為中醫(yī)治療婦科疾病、胃腸疾病的要穴之一，隸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，機(jī)體升降沉浮、氣機(jī)溝通均經(jīng)過(guò)此穴[14]。中醫(yī)認(rèn)為,致病主因?yàn)闃袡C(jī)不利，樞機(jī)暢通則經(jīng)絡(luò)、臟腑通達(dá)，而中藥敷貼該穴可促進(jìn)臟腑疏通，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，有利于快速減輕腹脹感。配合TDP照射可維持藥物表面溫度為40 ℃，增加產(chǎn)婦舒適感，且產(chǎn)生特定電磁波，生物效應(yīng)優(yōu)良。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音首次出現(xiàn)時(shí)間、首次排便與排氣時(shí)間、禁飲食時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組胃腸道功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后12、24、48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。證實(shí)中藥穴位貼敷可促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)早期排便排氣、早期進(jìn)食飲水、離床活動(dòng)，有效縮短腹脹時(shí)間與住院時(shí)間，有利于提升母乳喂養(yǎng)率。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連發(fā)生率也相應(yīng)上升，初次剖宮產(chǎn)發(fā)生率為12%～46%，第2次升至26%～75%，第3次升至48%～83%[15-16]。粘連主要在子宮與腸管、腹壁及膀胱間隙，減慢腸蠕動(dòng)速度，引起排便排氣障礙，增加腹脹感，甚至發(fā)生腸梗阻。本研究結(jié)果表明，觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明神闕、天樞及中脘穴聯(lián)合中藥貼敷可有效改善胃腸道功能，減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，神闕、天樞及中脘穴聯(lián)合中藥貼敷可有效改善剖宮產(chǎn)后胃腸道功能，縮短術(shù)后排氣排便時(shí)間，減輕疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。