亢雪峰，馬 蘭

(中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破，發(fā)生于足月37周及以后者成為足月胎膜早破，是妊娠晚期常見并發(fā)癥之一。其主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染[1]，同時破膜時間越長，發(fā)生圍生期母兒感染的概率就越大。臨床研究表明，50%孕婦在破膜后24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)，20%者在破膜后12～24 h自然臨產(chǎn)，仍有25%的患者在破膜后24～72 h自然臨產(chǎn)，尚有5%的患者在72 h內(nèi)仍不能自然臨產(chǎn)[1]。因此，針對無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的足月胎膜早破患者，臨產(chǎn)工作中多在破膜2 h后積極引產(chǎn)，可明顯改善妊娠結(jié)局。

課題組前期臨床研究中，已經(jīng)證實保產(chǎn)無憂散可有效縮短第一產(chǎn)程，促進自然分娩[2]。本研究針對足月胎膜早破患者，擬采用保產(chǎn)無憂散聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)的干預方案，來探討保產(chǎn)無憂散對足月胎膜早破患者的臨床效果及對胎盤Cx-43的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月-2020年12月在中山市中醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的單胎足月胎膜早破患者120例，按照隨機數(shù)字法同時參考患者意愿分為試驗組和對照組各60例。試驗組初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；年齡20～34歲，平均年齡(28.16±4.30)歲；孕周37～41周，平均(38.26±2.42)周；宮頸評分(3.24±0.72)分。對照組初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；年齡21～34歲，平均年齡(28.61±4.28)歲；孕周37～41周，平均(38.53±2.37)周；宮頸評分(3.22±0.78)分。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲本院倫理委員會批準(2020ZSZY-LLK-178)，同時患者及家屬亦簽字同意參加本研究。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定的(2015)胎膜早破的診斷與處理指南中的診斷標準：(1)臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流水流液或無控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤，用窺陰器檢查發(fā)現(xiàn)羊水從子宮頸口流出。(2)陰道酸堿度測定：正常陰道液pH值為 4.5～6.0，羊水pH值為 7.0～7.5。胎膜破裂后，陰道液 pH 值升高(pH≥6.5)。如果陰道后穹隆有液體，用pH試紙后試紙變藍可以明確診斷。(3)超聲檢查：對于可疑胎膜早破患者，超聲檢測提示羊水量明顯減少，同時患者有陰道流水流液的情況，在排除其他原因?qū)е碌难蛩繙p少的情況下，應高度懷疑胎膜早破，可以結(jié)合pH試紙做出診斷。

1.3 納入標準

(1)符合《婦產(chǎn)科學》中胎膜早破診斷標準[3]且胎心監(jiān)護(NST)有反應型；(2)孕周為37周及以后，且未自然臨產(chǎn)；(3)精神正常，治療期間可以進行有效溝通；(4)無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥：諸如胎盤早剝、臀先露、胎盤前置、妊娠期高血壓疾病等情況；(5)無任何食物及藥物過敏者。

1.4 排除標準

(1)不良妊娠史者；(2)孕前有心臟病、肝炎等基礎(chǔ)疾病者；(3)過敏體質(zhì)者；(4)彩超提示胎兒存在一種或者多種異常甚至畸形者；(5)試管嬰兒者；(6)彩超提示羊水異常者；(7)分娩前及產(chǎn)程中有發(fā)熱，T≥37 ℃或者存在其他感染癥狀者，如陰道炎、肺炎等。

1.5 治療方法

所有患者入院后均予產(chǎn)科常規(guī)處理，包括抽血查血常規(guī)、CRP、PCT，行胎心監(jiān)護及床邊彩超，了解宮縮情況及宮頸評分情況，同時予左側(cè)臥位，多飲水等。

對照組在此基礎(chǔ)上，對于破膜2 h以上未臨產(chǎn)者予縮宮素(10U/支，來源于馬鞍山豐原制藥有限公司，生產(chǎn)批號為210317-3)2.5～5U常規(guī)靜脈泵注引產(chǎn)[3]；對于血象升高或者破膜時間≥12 h者使用抗生素預防感染，產(chǎn)程中視宮口擴張情況及胎方位指導自由體位分娩。

試驗組在對照組縮宮素引產(chǎn)的基礎(chǔ)上口服保產(chǎn)無憂散治療，組方如下：當歸5 g、川芎5 g、荊芥穗5 g、艾葉5 g、枳殼5 g、炙黃芪5 g、菟絲子5 g、羌活5 g、厚樸5 g、川貝母5 g、白芍5 g、甘草5 g、生姜5 g等。中藥飲片均由中山市中醫(yī)藥藥房統(tǒng)一煎煮至200 mL，早晚分服，2劑/d，飯后服用。

1.6 觀察指標

①血液感染指標：患者入院時及產(chǎn)后2 h分別抽取靜脈血送至中山市中醫(yī)院檢驗科，常規(guī)查血常規(guī)、采用免疫化學發(fā)光法CRP、PCT。②產(chǎn)程中指標：產(chǎn)程發(fā)動時間(統(tǒng)計治療開始至出現(xiàn)第1次規(guī)律宮縮的時間)、總產(chǎn)程(統(tǒng)計從第1次規(guī)律宮縮至胎盤娩出的時間)、產(chǎn)時陰道流血量(產(chǎn)后即刻使用接血容器收集血液測量)。③分娩后免疫組化法檢測胎盤組織中Cx-43蛋白的表達。④圍生期結(jié)局：統(tǒng)計兩組患者剖宮產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、新生兒不良事件發(fā)生率(包括新生兒肺炎及新生兒窒息等)。

1.7 療效判斷標準

順利分娩，母嬰平安為治愈；分娩順利，母嬰平安但產(chǎn)程延長者為好轉(zhuǎn)；產(chǎn)程中行剖宮產(chǎn)者為未愈。臨床總有效率(%)=(好轉(zhuǎn)例數(shù)+臨床治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

兩組均無脫落病例。

2.2 兩組患者臨床療效比較

試驗組組臨床總有效率為91.67%，高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組患者血液感染指標比較

分娩前后兩組CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組分娩后血常規(guī)及PCT與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液感染指標比較

2.4 兩組患者陰道分娩者產(chǎn)程中指標比較

試驗組陰道分娩者產(chǎn)程發(fā)動較早、總產(chǎn)程及產(chǎn)時陰道出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者陰道分娩者產(chǎn)程中指標比較

2.5 胎盤組織中Cx-43蛋白表達水平

試驗組胎盤Cx-43蛋白水平為(1.56±0.87)，顯著高于對照組的(0.87±0.54)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者圍生期結(jié)局比較

本次研究中試驗組剖宮產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組新生兒不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍生期結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

胎膜早破在婦產(chǎn)科臨床中極為常見，發(fā)病率約為10%[5]。課題組人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的概率隨著胎膜破裂時間的延長而增加，同時新生兒宮內(nèi)感染等情況亦隨之增加。因此，有效的引產(chǎn)并縮短產(chǎn)程就格外重要[6]。臨床對于宮頸條件成熟的患者首選縮宮素靜脈滴注的方法引產(chǎn)，對于宮頸條件不成熟患者則應用前列腺素制劑促宮頸成熟[7]，但該方法有可能引起宮縮過頻及宮縮不協(xié)調(diào)，導致胎兒窘迫的發(fā)生[8]。因此尋找一種對母嬰無害、藥源豐富、經(jīng)濟實用并能充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療方法尤為重要。

保產(chǎn)無憂散首見于清代《傅青主女科》補集，原書載本方“未產(chǎn)能安，臨產(chǎn)能催”，且“臨產(chǎn)時橫生逆下，服之奇效”，并囑“此乃仙傳奇方，慎勿以庸醫(yī)輕加減其分量”[9]。同時婦科泰斗羅元愷教授認為，方中當歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血；厚樸驅(qū)使惡露及時排出；羌活、荊芥穗行氣以疏通太陽經(jīng)，太陽經(jīng)治而諸經(jīng)皆治；枳殼疏肝理氣；艾葉溫陽行氣則使胞胎靈動；川貝、菟絲子最能運胎順氣；加之黃芪扶助元氣，元氣旺則胎轉(zhuǎn)有力；生姜散寒止嘔而安胃氣；甘草調(diào)和諸藥。全方具有養(yǎng)血活血、益氣行氣轉(zhuǎn)胎之效，可使氣血疏暢，胞胎機能活潑，利于臨床分娩，故可用于防治難產(chǎn)[10]?，F(xiàn)代臨床研究顯示該方也用于治療先兆流產(chǎn)、胎位不正等,還可用于妊娠晚期催產(chǎn)、引產(chǎn)[11]。

眾所周知，縫隙連接(Gap junctions，GJs)是一種幾乎存在于所有動物細胞中的動態(tài)結(jié)構(gòu)。細胞膜電位、細胞內(nèi)pH 值及連接蛋白(Connexin，CX)、牽拉刺激等各種因素通過不同機制調(diào)節(jié)縫隙連接。在各種調(diào)節(jié)因子的影響下，Cx43 在子宮肌組織中呈特異性表達，即在非孕期、絕經(jīng)前的正常子宮肌組織中水平較低，而分娩前和早產(chǎn)時，Cx43mRNA和蛋白表達則大量增加。分娩啟動在子宮平滑肌收縮時，Cx43 間隙連接蛋白進一步急劇增加[12]，其提供了低電阻位點，使電沖動傳至整個子宮肌層誘發(fā)宮縮，進而促進產(chǎn)程進展與子宮肌同步收縮，達到分娩的目的。

本研究顯示，患者入院排除引產(chǎn)禁忌后，在常規(guī)縮宮素滴注引產(chǎn)的同時口服保產(chǎn)無憂散不僅使患者產(chǎn)程發(fā)動時間提早，還能縮短總產(chǎn)程，減少陰道流血量，從而進一步降低了剖宮產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，進而提高了臨床療效。與此同時，本研究對比兩組患者胎盤組織中Cx-43蛋白表達情況，考慮保產(chǎn)無憂散促進自然分娩的機制可能是通過提高Cx-43水平，使子宮收縮的電沖動傳至整個子宮肌層，使其與宮頸的成熟擴張同步發(fā)生，從而使產(chǎn)程較早發(fā)動，縮短總產(chǎn)程，減少陰道流血量，從而提高了臨床療效。本研究還通過比較患者分娩前后血常規(guī)、CRP、PCT的變化，考慮觀察組之所以絨毛膜羊膜炎發(fā)生率低，可能與產(chǎn)程發(fā)動較早、總產(chǎn)程短有關(guān)，也有可能對抑制某些炎癥因子有關(guān)，尚需進一步深入研究。