李正歡，張曉云，陳楊，宋雪利，劉昕

專家說：

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，因受人口老齡化、吸煙和空氣污染等因素的影響，我國COPD發(fā)病率逐年增高，患病人數(shù)逐年增加。但隨著COPD分級診療的深入開展，COPD的早期診斷率不斷提高。然而COPD的規(guī)范化治療依然很低，患者藥物治療的依從性為21%左右，治療規(guī)范率不足5%，故提高COPD的治療依從性和規(guī)范率刻不容緩。

COPD的治療包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括：肺康復(fù)、家庭氧療、家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣、呼吸康復(fù)、疫苗接種、內(nèi)科介入和外科干預(yù)等方面。從目前發(fā)表文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)COPD非藥物治療存在較多問題，如健康教育不足、臨床管理不規(guī)范、治療依從性低、隨訪缺失等。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）由美國國立心、肺和血液研究所（NHLBI）、美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）和WHO于1998年聯(lián)合發(fā)起，目的是為了提高對COPD的認(rèn)知，重視COPD早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防，2021年GOLD指南在既往發(fā)布的指南基礎(chǔ)之上，增加了近年來COPD研究的最新結(jié)果。本課題組依據(jù)2021年GOLD指南，結(jié)合英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）相關(guān)指南內(nèi)容，再綜合最近發(fā)表的文獻(xiàn)，詳細(xì)介紹了COPD穩(wěn)定期非藥物治療內(nèi)容、治療方法、注意事項、臨床治療效果評價及存在的問題，尤其在肺康復(fù)中，本文增加了2021年GOLD指南對針灸、太極等國內(nèi)常見的康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)制內(nèi)容。全面推廣“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”分級診療是規(guī)范化管理COPD的有效模式，本文通過分析2021年GOLD指南中穩(wěn)定期非藥物治療，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對COPD的防治指明了方向、提供了更好的解決方案，值得全科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。

（李凡，主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌） 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院）

據(jù)WHO統(tǒng)計，2016年全球慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者高達(dá)2.51億，共造成300萬人死亡，占年死亡人數(shù)的5.3%，預(yù)計2060年將達(dá)到6.7%［1-3］。在我國，COPD是導(dǎo)致社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要健康問題之一，防控形勢嚴(yán)峻［4］。加快促進(jìn)COPD診斷、治療和預(yù)防的規(guī)范化，提高診療精度和效度具有重要的現(xiàn)實意義，研究組擬基于慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）《COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》指南（以下簡稱GOLD指南）和其他循證研究證據(jù)，從臨床應(yīng)用角度分別針對COPD穩(wěn)定期藥物管理、穩(wěn)定期非藥物管理和急性加重期管理進(jìn)行全面闡釋和分析。本課題組基于2020年GOLD指南已對COPD穩(wěn)定期藥物管理進(jìn)行了解析，其管理策略在2021年修訂版指南中無重大更新，故暫無補(bǔ)充說明［4-5］。本文則主要基于2021年GOLD指南對COPD穩(wěn)定期非藥物管理策略進(jìn)行解析，內(nèi)容包括以下方面。

1 肺功能測定和評估

肺功能測定和評估是COPD穩(wěn)定期非藥物管理的基礎(chǔ)，但我國許多基層醫(yī)院操作不夠規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，如檢查前未常規(guī)吸入支氣管擴(kuò)張劑或吸入時間和劑量不正確等。GOLD指南強(qiáng)調(diào)，進(jìn)行COPD確診檢查之前應(yīng)常規(guī)吸入支氣管擴(kuò)張劑，給藥方案見表1，測量前應(yīng)對肺功能儀進(jìn)行校準(zhǔn)，測量時需同時觀察監(jiān)測系統(tǒng)顯示的呼出氣流曲線變化，以發(fā)現(xiàn)異常及其原因。同時應(yīng)確保患者盡最大努力呼氣以免低估檢測結(jié)果導(dǎo)致診斷、評估錯誤，正常人與COPD患者的肺功能曲線如圖1所示。為保證測量的準(zhǔn)確性，測定時還應(yīng)注意：（1）呼氣/時間流速曲線應(yīng)光滑平整，吸氣、呼氣中斷應(yīng)＜1 s；（2）記錄時間應(yīng)足夠長以保證達(dá)到峰流速，在嚴(yán)重疾病中可能至少需要15 s；（3）用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼氣末容積（FEV1）均應(yīng)從三條檢測質(zhì)量較好的曲線中選取最大值，且FVC和FEV1在這三條曲線中各自間的差異不應(yīng)超過5%或150 ml；（4）FEV1/FVC應(yīng)從檢測質(zhì)量較好的曲線中選取FVC與FEV1之和最大者計算得出；（5）測量結(jié)果應(yīng)與適合的參照比較，綜合考慮年齡、身高、性別和種族；（6）吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.7則確定存在氣流受限，若FEV1/FVC為0.6～0.8，應(yīng)至少再重復(fù)測量一次［5］。

表1 COPD確診檢查的支氣管擴(kuò)張劑吸入給藥方案Table 1 The dosage protocols of bronchodilator inhalation in COPD diagnosis

圖1 正常人與COPD患者的肺功能Figure 1 Pulmonary function of normal people and patients with COPD

準(zhǔn)確的肺功能測定和評估是COPD穩(wěn)定期非藥物管理的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，但操作要點、細(xì)節(jié)較多，最好由臨床科室（而非輔檢科室）醫(yī)生嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)2021年GOLD指南［5］，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，肺功能測定應(yīng)僅限于需要緊急確診和/或為介入、外科手術(shù)評估肺功能的患者。因肺功能檢查可能使COVID-19傳播風(fēng)險增大，而只做最必要的檢查就能在一定程度上減少飛沫、氣溶膠傳播風(fēng)險。

2 識別和減少危險因素暴露

因COPD在低中收入國家（LMIC）的患病率高，2021年GOLD指南新增了WHO針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的基本干預(yù)措施，在COPD穩(wěn)定期非藥物管理方面，WHO重點強(qiáng)調(diào)了戒煙和避免吸入各類粉塵、煙霧的重要性［6］。識別和減少如煙草、煙霧（主動或被動吸煙）、其他室內(nèi)外空氣污染（烹飪、取暖、工業(yè)生產(chǎn)）等危險因素暴露是COPD穩(wěn)定期非藥物管理的核心［5］。所以，對所有COPD患者應(yīng)積極進(jìn)行戒煙干預(yù)（包括電子煙）［7］。臨床醫(yī)師應(yīng)重點詢問患者的吸煙史，計算吸煙總量，使其了解吸煙和暴露于“二手煙”的危害，建議并鼓勵患者以符合個人喜好和需求的方式戒煙，就戒煙支持和藥物選擇提供建議和幫助。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南推薦將伐尼克蘭、安非他酮、尼古丁（口嚼劑、吸入劑、鼻噴霧劑和貼劑）作為煙草依賴的一線治療藥物，在沒有禁忌（如2周內(nèi)新發(fā)心肌梗死或腦卒中等）的情況下應(yīng)至少選擇其中一種處方［8］。伐尼克蘭和行為支持的組合，或者短效/長效尼古丁替代療法（NRT）的組合可能是最有效的［9］。授權(quán)的NRT藥物是安全有效減少吸煙量的方法，建議可以短期或長期（如5年）作為煙草的全部或部分替代品以輔助戒煙和/或防止復(fù)發(fā)。本課題組建議，可于患者戒煙前2周開始開具NRT或伐尼克蘭或安非他酮處方，同時結(jié)合適當(dāng)?shù)闹С址桨?。更多戒煙輔助和治療方法可參考英國國家戒煙和培訓(xùn)中心（NCSCT）網(wǎng)站相關(guān)信息［10］。

3 肺康復(fù)

肺康復(fù)是指基于全面評估后制定的個體化綜合干預(yù)方案，包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心健康，以及形成長期、穩(wěn)定的有利于健康的生活方式和習(xí)慣［11］。2021年GOLD指南新增了在COVID-19流行期間進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)的家庭肺康復(fù)較院內(nèi)肺康復(fù)更可取的證據(jù)。肺康復(fù)可以改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動耐力，可以減少近期（≦4周）急性加重再入院率，且可以改善焦慮和抑郁［5］。英國胸科協(xié)會（BTS）建議伴活動受限〔改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）評分≥2分〕的COPD患者行肺康復(fù)治療，推薦患者于出院后1個月內(nèi)開始治療并至少持續(xù)6周，每周至少開展2次審查評估［12］。GOLD指南指出，B、C、D組［4］患者均可考慮實施肺康復(fù)，但其禁忌證包括存在運(yùn)動風(fēng)險（如嚴(yán)重心臟?。┗蚱渌焕蛩兀ㄈ鐕?yán)重關(guān)節(jié)炎）［5］。本課題組建議，符合BTS和GOLD標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者均可于出院后1～2周，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始肺康復(fù)治療，以6～8周為1個療程并終身堅持。擬行肺康復(fù)的每位患者均需進(jìn)行呼吸功能、運(yùn)動耐力、合并癥以及認(rèn)知語言-心理社會問題等的評估。

3.1 運(yùn)動訓(xùn)練 據(jù)BTS成人肺康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，肺康復(fù)計劃首先應(yīng)包括有監(jiān)督、個體化、循序漸進(jìn)的運(yùn)動訓(xùn)練。運(yùn)動耐力是健康狀況損傷的評價指標(biāo)和疾病預(yù)后的預(yù)測因子［13］，開始運(yùn)動訓(xùn)練前可利用6分鐘步行測試（6-MWT）、穿梭步行測試（SWT）或心肺運(yùn)動測試（CPET）對其進(jìn)行評估。

3.1.1 耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練也稱適應(yīng)性訓(xùn)練，是肺康復(fù)中最常用的訓(xùn)練模式，包括下肢和/或上肢訓(xùn)練，其中騎腳踏車（固定式）、跑步（跑步機(jī)）或步行等下肢訓(xùn)練是大多數(shù)肺康復(fù)項目的核心，能夠在一定程度上改善COPD患者的運(yùn)動耐力、呼吸困難和生活質(zhì)量［11］。另有研究表明，持續(xù)12～15個月的下肢訓(xùn)練還具有降低COPD急性加重風(fēng)險的潛在作用［5］。進(jìn)行耐力訓(xùn)練時，患者需佩戴測力儀（手臂或腿部），并應(yīng)以最大功率的60%或以上持續(xù)鍛煉20～30 min。

3.1.2 抗阻力/力量訓(xùn)練 抗阻力/力量訓(xùn)練比耐力訓(xùn)練有更大的潛力來改善肌力。抗阻力訓(xùn)練可降低耗氧量、減輕呼吸困難，這對耐力訓(xùn)練耐受性較差的患者可能是有利的［11］。在進(jìn)行抗阻力/力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練時，一定要考慮患者的心肺功能、合并癥等，訓(xùn)練時間和強(qiáng)度需循序漸進(jìn)、因人而異。

3.1.3 間歇訓(xùn)練 間歇訓(xùn)練是指高強(qiáng)度訓(xùn)練與休息或低強(qiáng)度訓(xùn)練交替進(jìn)行，但通常需要達(dá)到與持續(xù)訓(xùn)練相近的總做功。研究表明，對于中、重度COPD患者間歇負(fù)荷訓(xùn)練與持續(xù)負(fù)荷訓(xùn)練在生存質(zhì)量、6-MWT及BODE指數(shù)〔由體質(zhì)指數(shù)（body mass index）、氣流阻塞程度（obstruction）、呼吸困難（dyspnea）、運(yùn)動耐力（exercise）組成〕的改善方面相似［14］。所以，建議心肺功能較差、年齡較大、合并癥較多的COPD患者采取間歇訓(xùn)練的方式，以患者較為適應(yīng)的訓(xùn)練方式和強(qiáng)度進(jìn)行。

臨床上，對大多數(shù)心肺功能較好的COPD患者，可以以耐力訓(xùn)練、抗阻力/力量訓(xùn)練為主，間歇訓(xùn)練為輔。而對心肺功能較差的患者，則應(yīng)以間歇訓(xùn)練為主，耐力訓(xùn)練、抗阻力/力量訓(xùn)練為輔。GOLD指南新增了對無慢性低氧血癥而僅在運(yùn)動后出現(xiàn)血氧飽和度下降的患者，可以在運(yùn)動期間增加氧供以提高運(yùn)動耐力的內(nèi)容。其中對于長期氧療（LTOT）的GOLD 3～4級COPD患者在進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練時，GOLD指南建議采用加溫、加濕經(jīng)鼻高流量吸入治療（high-flow nasal therapy，HFNT）即通過鼻腔以20～60 L/min的流速吸入濕化的空氣-氧氣混合物〔吸入氧濃度（FiO2）＜30%〕。研究表明，運(yùn)動期間給予HFNT能在一定程度上減少GOLD 3～4級COPD患者的呼吸肌負(fù)荷和呼吸頻率，延長呼氣時間［5］。因此，本課題組建議，長期氧療的GOLD 3～4級COPD患者在進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練時輔助給予HFNT。如果條件允許，對于mMRC評分≥2分的其他患者也可考慮給予HFNT。

3.2 替代性運(yùn)動訓(xùn)練 目前替代性運(yùn)動訓(xùn)練在肺康復(fù)中顯現(xiàn)了一定益處，但研究還不夠全面充分，尚待更多研究證據(jù)支持。

3.2.1 呼吸再訓(xùn)練 呼吸困難患者多存在不利于肺通氣和肺換氣的淺快呼吸，而降低呼吸頻率和延長呼吸時間的呼吸再訓(xùn)練具有潛在益處。研究表明，瑜伽和吹笛樣呼吸法可增加潮氣量和血氧飽和度，并減輕呼吸困難［15］。為期4周的有監(jiān)督的膈式呼吸能夠改善呼吸困難、增加6-MWT距離［16］。但也有研究表明，膈式呼吸增加了呼吸功且加重了呼吸困難［17］。所以，本課題組期待后續(xù)研究能夠支撐一套行之有效的呼吸再訓(xùn)練方法，若患者采取正確的訓(xùn)練方法則可從中獲益。

3.2.2 呼吸肌訓(xùn)練（VMT） 研究表明，與骨骼肌訓(xùn)練相似，呼吸肌的力量和耐力也可在特定的訓(xùn)練（超過最大力量的30%）下增強(qiáng)［18］。吸氣肌肌力下降在COPD患者中十分明顯，研究發(fā)現(xiàn)吸氣肌訓(xùn)練（IMT）可改善吸氣肌肌力、6-MWT距離及減輕呼吸困難［19］。但與上肢和下肢耐力運(yùn)動訓(xùn)練一樣，IMT的最佳持續(xù)時間、頻率和強(qiáng)度仍未確定。所以，本課題組也期待后續(xù)研究能夠支撐一套行之有效的VMT方法，患者以最佳持續(xù)時間、頻率和強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，從而使獲益最大化。

3.2.3 其他 神經(jīng)肌肉電刺激（NMES），主要通過電刺激引發(fā)肌肉收縮。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南強(qiáng)調(diào)，NMES可與體育鍛煉相結(jié)合，但不應(yīng)將其作為運(yùn)動鍛煉的替代方式［20］。另外，2021年GOLD指南新增了針灸和穴位按摩也可能會在一定程度上改善重度氣流受限患者的呼吸困難和生活質(zhì)量的內(nèi)容［5］。太極，是一系列伴隨深呼吸、專注的緩慢節(jié)律性運(yùn)動。研究表明，太極可改善患者運(yùn)動能力和肺功能，但相較于標(biāo)準(zhǔn)肺康復(fù)訓(xùn)練項目，太極的益處尚不明確［21］。柔韌性訓(xùn)練，通過更好的姿勢和胸廓活動度來改善呼吸功能，但相關(guān)研究還不夠充分。NMES、針灸、穴位按摩、柔韌性訓(xùn)練等均可根據(jù)患者情況加入到肺康復(fù)訓(xùn)練項目中，以增加從多種項目中獲益的可能。

總之，臨床上可根據(jù)患者情況將運(yùn)動訓(xùn)練的3種模式結(jié)合、搭配進(jìn)行，同時輔以替代性運(yùn)動訓(xùn)練模式以實現(xiàn)療效最大化。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的肺康復(fù)服務(wù)規(guī)范（https://www.gov.uk/）可供參考［22］，該體系為患者制定個體化、結(jié)構(gòu)化和書面化的長期運(yùn)動訓(xùn)練計劃，并每年對其審查與修正。

3.3 營養(yǎng)指導(dǎo) 長期規(guī)律的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（瘦肉、雞蛋、牛奶等）有助于提高COPD患者抗病力和促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)，但營養(yǎng)不良則可能加速病情惡化。NICE指南建議，對所有患者在初診和/或入院時進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，對中、高風(fēng)險人群應(yīng)每周重復(fù)篩查［23］。臨床上可利用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）2002和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）按照NICE指南推薦的篩查時間和頻率識別需要營養(yǎng)支持的患者。

3.4 識別和管理焦慮和抑郁 COPD的慢性呼吸困難、反復(fù)急性加重等極易使患者長期處于焦慮、抑郁的負(fù)面情緒之中［24］。醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）以及精神心理疾病初級評估問卷（PRIME-MD）可輔助用于焦慮和抑郁的識別，利用貝克抑郁問卷（BDI）可對抑郁程度進(jìn)行分級［25］。治療方面，本課題組認(rèn)為首先應(yīng)對患者給予足夠的關(guān)心、理解和尊重，通過及時、正確的心理疏導(dǎo)，焦慮一般較抑郁更易糾正。對抑郁患者，癥狀輕者可采用認(rèn)知行為療法（CBT）進(jìn)行心理疏導(dǎo)糾正其負(fù)面的、不正確的認(rèn)知；癥狀重者，需評估可能與抑郁相關(guān)的功能損害和/或傷殘及其程度和持續(xù)時間，并請心理衛(wèi)生專科醫(yī)生協(xié)助治療。對有自殺、自殘等重大風(fēng)險的患者，參考NICE指南建議，應(yīng)進(jìn)行?？谱≡褐委?，加強(qiáng)看護(hù)，并采用高強(qiáng)度心理干預(yù)（IPT）、抗抑郁藥物及其他綜合療法［26］。COPD患者的心理健康問題遠(yuǎn)比想象的更普遍、也更嚴(yán)重，所以臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視患者的心理健康，多關(guān)注患者的情緒，多關(guān)心和愛護(hù)患者。

3.5 健康教育和自我管理 BTS指出，肺康復(fù)應(yīng)包括明確的、結(jié)構(gòu)化的患者教育內(nèi)容。2021年GOLD指南明確指出，藥師、醫(yī)師參與的COPD穩(wěn)定期管理，能夠提高患者的吸入技術(shù)和依從性［5］。研究表明，對因病情惡化而入院的COPD患者，從出院時開始的穩(wěn)定期健康指導(dǎo)在降低急性加重風(fēng)險和再入院率方面也具有積極作用［27］。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)對COPD患者進(jìn)行全面、充分的健康教育，幫助患者建立疾病自我管理意識，形成書面的自我管理計劃書，定期隨訪。另外，2021年GOLD指南新增了COPD患者預(yù)防、應(yīng)對COVID-19的措施和建議［5］。根據(jù)指南，對于嚴(yán)重氣流受限的COPD患者罹患COVID-19的風(fēng)險較高，應(yīng)盡量減少面對面就診，實行分段就診和遠(yuǎn)程隨訪。

4 氧療

GOLD指南指出，長期氧療（LTOT）可增加嚴(yán)重慢性靜息性低氧血癥患者的存活率［5］。但對于因運(yùn)動引起的中度氧飽和度下降的穩(wěn)定期患者，LTOT不會帶來持續(xù)益處，不推薦常規(guī)應(yīng)用。NICE指南建議，對于正在接受最佳醫(yī)療管理且病情穩(wěn)定的COPD患者，應(yīng)至少間隔3周，通過2次動脈血氣檢測結(jié)果來評估是否需要LTOT［6］。GOLD指南建議，對存在呼吸衰竭或右心衰竭的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度，若血氧飽和度＜92%，應(yīng)及時評估動脈血氣情況。本課題組建議，可以根據(jù)疾病嚴(yán)重程度（急性加重次數(shù)、呼吸衰竭、右心衰竭、機(jī)械通氣史等），并結(jié)合最近1～2次動脈血氣情況，參考GOLD指南推薦的COPD氧療方案（圖2），以2～3個月為周期動態(tài)判斷氧療是否有效、是否依然適用，推薦以低流量吸氧為主，每天至少15 h。

圖2 COPD氧療方案Figure 2 Long-term oxygen therapy of COPD

5 無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation，NIV）

GOLD指南建議，對于嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和有急性呼吸衰竭住院史的患者可考慮長期NIV［5］。NICE指南也指出，對于經(jīng)充分治療仍存在高碳酸血癥，或急性加重期需要輔助通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）的COPD患者可考慮長期NIV［6］。在此基礎(chǔ)上，對于同時患有COPD和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，NIV（持續(xù)氣道正壓通氣）尤為適用［28］。一項對13個中心116例近期發(fā)生急性加重后出院2～4周伴持續(xù)高碳酸血癥〔PaCO2＞53 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕患者的研究表明，在家庭氧療基礎(chǔ)上增加NIV能夠延長患者再入院時間和降低12個月內(nèi)的死亡率［29-30］。本課題組建議，對于存在嚴(yán)重慢性高碳酸血癥、有急性呼吸衰竭住院史或急性加重期機(jī)械通氣史的COPD穩(wěn)定期患者，在家庭氧療基礎(chǔ)上輔助給予長期NIV治療。

6 外科治療

對于保守治療無效的晚期肺氣腫患者，手術(shù)或支氣管鏡介入干預(yù)可能是有益的。全球用于治療COPD和肺氣腫的各種外科療法如圖3所示。

圖3 用于治療COPD和肺氣腫的外科療法Figure 3 Interventional bronchoscopy and surgery for COPD and emphysema

6.1 肺大皰切除術(shù) GOLD指南指出，對存在巨大肺大皰的特定人群可以考慮肺大皰切除術(shù)，通過減少對臨近正常肺組織的壓迫，減輕呼吸困難、改善肺功能和提高運(yùn)動耐量［5］。NICE指南指出，如果呼吸困難且CT掃描顯示肺大皰至少占據(jù)三分之一胸腔者，可進(jìn)行肺大皰切除術(shù)相關(guān)評估。肺動脈高壓、高碳酸血癥和嚴(yán)重肺氣腫不是肺大皰切除術(shù)的絕對禁忌證［7］。本課題組認(rèn)為，是否適合行肺大皰切除術(shù)需綜合考慮患者整體健康狀況、肺功能、肺大皰病變程度、手術(shù)獲益/風(fēng)險等。

6.2 肺減容手術(shù)（LVRS） LVRS旨在切除肺部功能最差的部分，從而增加正常肺組織的彈性回縮力，增大呼氣流速。GOLD指南指出，LVRS可改善肺康復(fù)后運(yùn)動能力低下的重度上葉肺氣腫患者的生存率，對存在上葉肺氣腫的特定人群可以考慮該類手術(shù)［5］。NICE指南指出，如果同時具備以下條件，可考慮在肺康復(fù)后行相關(guān)呼吸檢查以評估是否可行LVRS：（1）盡管進(jìn)行了最佳藥物治療但呼吸困難仍影響生活質(zhì)量的嚴(yán)重COPD患者（FEV1＜50%）；（2）不吸煙；（3）6-MWT距離至少可達(dá)到140 m。如果相關(guān)呼吸檢查同時具備以下條件，可將患者轉(zhuǎn)診至肺減容多學(xué)科團(tuán)隊，進(jìn)行后續(xù)評估、治療：（1）通過人體體積描記法肺功能測試提示肺過度充氣；（2）CT平掃提示肺氣腫；（3）對其他合并癥（病）提供了優(yōu)化管理和治療［31］。有研究表明，LVRS在FEV1≤預(yù)計值20%的嚴(yán)重均質(zhì)肺氣腫患者中具有比保守治療更高的死亡率［32］。所以在很多治療中心，對于嚴(yán)重均質(zhì)肺氣腫，不常規(guī)考慮LVRS。本課題組認(rèn)為，GOLD指南和NICE指南對實施LVRS需具備的條件論述較為詳細(xì)，有較大的參考價值，但臨床實踐中醫(yī)師仍需綜合考慮患者整體健康狀況、手術(shù)獲益/風(fēng)險等。

6.3 支氣管鏡介入減容術(shù)（BLVR） BLVR是在患者鎮(zhèn)靜或全麻下通過支氣管鏡阻塞膨脹過度的肺部無功能的氣管實現(xiàn)治療目的。GOLD指南認(rèn)為，在某些具有適應(yīng)證的晚期肺氣腫患者中，支氣管鏡介入——單向活瓣置入術(shù)（EBV）、熱蒸氣消融術(shù)（VA）、肺減容線圈置入術(shù)（LVRC）可在治療后6～12個月減少患者呼氣末肺容積并改善其運(yùn)動耐量、健康狀況和肺功能［5］。

EBV是通過支氣管鏡的輸送導(dǎo)管，將1個或多個人工瓣放置在目標(biāo)位置并固定到支氣管壁，起到在吸氣時防止空氣流入，在呼氣時允許空氣和黏液排出的作用［33］。EBV只有在沒有側(cè)支通氣的情況下，才能實現(xiàn)選定肺段的肺不張。所以，術(shù)前應(yīng)采用專門設(shè)計的帶流量傳感器的球囊導(dǎo)管，或采用CT掃描評估肺裂隙的完整性，以明確有無側(cè)支通氣。關(guān)于EBV安全性和有效性證據(jù)，在數(shù)量和質(zhì)量上均足以支持其臨床應(yīng)用［33］。目前，EBV已被許多國家批準(zhǔn)用于治療肺裂隙完整或缺乏側(cè)支通氣的患者，但臨床也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，并由操作熟練的醫(yī)師實施。

VA是將一定量的蒸汽注入到肺段支氣管，誘發(fā)炎性反應(yīng)而導(dǎo)致肺容量減小，常見的并發(fā)癥有肺功能惡化、感染、出血和氣胸等［34］。LVRC是通過支氣管鏡置入長度為10～20 cm的鎳鈦合金線圈，線圈自動卷曲并帶動相應(yīng)支氣管彎折、閉鎖，2～4周后相應(yīng)肺組織容積減小，常見的不良事件有出血、感染和氣胸［35］。目前關(guān)于VA和LVRC改善肺氣腫患者肺功能的安全性和有效性證據(jù)在數(shù)量和質(zhì)量上均是有限的，因此僅限于作為臨床試驗研究的一部分。

6.4 肺移植 GOLD指南推薦，對于非常嚴(yán)重的COPD患者（疾病呈進(jìn)展性，BODE評分7～10分，不適合LVRS）且具有下述至少1條時可以考慮肺移植：（1）急性加重住院史伴高碳酸血癥（PaCO2＞50 mm Hg）；（2）持續(xù)氧療下仍發(fā)生肺動脈高壓和/或肺心??；（3）FEV1＜20%預(yù)計值，且一氧化碳彌散量（DLCO）＜20%或肺氣腫呈均質(zhì)性分布。GOLD指南認(rèn)為，在特定的具有適應(yīng)證的嚴(yán)重COPD患者中，肺移植顯示出改善生活質(zhì)量和功能的作用［5］。據(jù)報道，雙側(cè)肺移植比單肺移植能更多地延長生存時間，尤其是在年齡＜60歲的患者中［5］。肺移植的不良反應(yīng)包括急性排斥反應(yīng)、閉塞性細(xì)支氣管炎等。本課題組認(rèn)為，臨床上是否行肺移植，需參考GOLD指南推薦的肺移植適應(yīng)證、排除禁忌證，并全面評估手術(shù)獲益與風(fēng)險。

7 結(jié)語

肺功能測定和評估是COPD穩(wěn)定期非藥物管理的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范執(zhí)行。COPD穩(wěn)定期非藥物管理的重點是對所有患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，必要時輔助藥物治療。對伴活動受限（mMRC≥2分）的患者，或B、C、D組［4］患者可考慮肺康復(fù)治療（運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育等）［4］。對有適應(yīng)證的COPD患者可輔以家庭氧療和長期NIV治療，同時動態(tài)識別和監(jiān)測急性加重高危人群，提前采取措施避免病情惡化入院。對于部分嚴(yán)重患者，在全面評估適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)獲益與風(fēng)險后可考慮外科手術(shù)治療。以上COPD穩(wěn)定期非藥物管理策略需要全面化、個體化地運(yùn)用到不同的COPD穩(wěn)定期患者身上，最終實現(xiàn)減輕呼吸困難癥狀、降低急性加重風(fēng)險和延緩疾病進(jìn)展等獲益。

作者貢獻(xiàn)：李正歡進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫修改論文并對文章負(fù)責(zé)；宋雪利、劉昕進(jìn)行研究實施、評估、資料收集；陳楊進(jìn)行參考文獻(xiàn)篩選和研究證據(jù)質(zhì)量評估；張曉云進(jìn)行整體質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

2020年8 月至2021年8月檢索PubMed（Medline）、EMBase、UpToDate、BMJ Best Practice、NICE、WHO、NHS、BTS等數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站近5年的文獻(xiàn)。檢索式（以PubMed為例）：Chronic Airflow Obstruction* ［Title/Abstract］ OR Airflow Obstruction*，Chronic ［Title/Abstract］ OR Chronic Obstructive Lung Disease ［Title/Abstract］OR Chronic Obstructive Airway Disease ［Title/Abstract］ OR COAD ［Title/Abstract］ OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease ［Title/Abstract］ OR COPD ［Title/Abstract］ OR “Pulmonary Disease，Chronic Obstructive”［Mesh］AND “guideline”［Publication Type］ OR “practice guideline”［Publication Type］ AND （guideline［Filter］ OR practiceguideline［Filter］） AND （2016：2022［pdat］）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與“COPD穩(wěn)定期非藥物管理”主題相關(guān)；（2）臨床指南；（3）權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布；（4）最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主題相關(guān)性不強(qiáng)；（2）臨床指導(dǎo)性不強(qiáng)；（3）存在研究組認(rèn)定需要排除的其他情況如推薦內(nèi)容存在理解歧義等。