王鑫，朱甲明

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸腫瘤外科，遼寧 沈陽 110000）

近年來， 食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1-3]。外科手術(shù)仍然是治療食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的主要方式。但因AEG 解剖位置與消化道重建方式的特殊性，給手術(shù)操作帶來諸多困難，難點主要集中于消化道重建及縱隔淋巴結(jié)清掃等方面。雖然隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡下胃切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃及消化道重建使患者取得了一定的臨床獲益。但關(guān)于AEG 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)過程中的操作規(guī)范等方面，現(xiàn)今仍缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。普遍認(rèn)為，Siewert I型AEG 按照食管癌治療策略、Siewert Ⅲ型AEG 參照胃癌治療策略，Siewert Ⅱ型AEG 仍存在較大爭議[4-6]。本文將主要針對Siewert Ⅱ型AEG 腹腔鏡手術(shù)的治療策略展開討論。

1 Siewert Ⅱ型AEG的定義

EGJ 是由食管和胃交界區(qū)域的一個虛擬解剖分界線所劃分的部位。在2019年世界衛(wèi)生組織關(guān)于消化系統(tǒng)腫瘤分類的論述[7]中，將跨越或接觸EGJ且腫瘤中心位于EGJ 上下5 cm 范圍內(nèi)的腺癌定義為食管胃結(jié)合部腺癌。Siewert 分型是通過國際胃癌學(xué)會和國際食管疾病學(xué)會認(rèn)可，且在《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）》[8]中定位為A 級推薦，是我國現(xiàn)今較為公認(rèn)的適用于我國的AEG 分型方式。目前國內(nèi)多認(rèn)為Siewert I 型為EGJ 近端1～5 cm 范圍的腫瘤，屬于Barrett 食管；Siewert Ⅱ型為EGJ 近端1 cm 至遠(yuǎn)端2 cm 范圍內(nèi)的腫瘤，屬于真正的賁門（結(jié)合部） 癌；Siewert Ⅲ型為EGJ 以遠(yuǎn)2～5 cm 范圍內(nèi)的腫瘤，屬于賁門下胃癌[9]。

2 新輔助放化療在AEG治療中的研究進(jìn)展

隨著SAAK、JCOG-0501、MAGIC-B 等大型臨床試驗的開展，現(xiàn)今新輔助放化療在AEG 中的相關(guān)研究與食管癌和胃癌的研究緊密結(jié)合、相互聯(lián)動。針對AEG 的新輔助治療臨床試驗較少。近期的一項研究[10]結(jié)果指出，新輔助放化療與單純新輔助化療兩組中位總生存率（OS）在統(tǒng)計學(xué)中不存在明顯差異，但新輔助放化術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，其遠(yuǎn)期效果差異仍有待證實。

當(dāng)下，新輔助放化療的多項研究正在積極開展。其主要存在的爭議集中于新輔助放化療在AEG 治療應(yīng)用中的臨床獲益及患者對新輔助放化療的接受度。臨床工作中與相關(guān)科室協(xié)作，根據(jù)患者病情，以指南為標(biāo)準(zhǔn)，綜合各方面意見及權(quán)威研究報告和臨床研究結(jié)果，為患者指定符合其實際情況的個性化新輔助治療方案。

3 Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)治療

3.1 食管切緣和胃切除范圍與手術(shù)入路

3.1.1 食管切緣 影響AEG 患者預(yù)后的一個重要因素是食管切緣陽性與否[11-13]。日本《胃癌治療指南》[14]中指出，針對浸潤性胃癌，腫瘤切緣應(yīng)≥5 cm，若該腫瘤侵犯食道，則對切緣距離無特殊要求，但需明確術(shù)中冷凍病理結(jié)果，證實切緣呈陰性。一項意大利多中心回顧性研究[15]中探討了影響AEG 術(shù)后切緣陽性的危險因素，其中提到，腫瘤切緣距離≤2 cm 是cT1 期AEG 切緣呈陽性的直接危險因素；并通過274 例≥cT2 的Siewert Ⅱ型AEG回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在45 例切緣陽性的病例中，91%的病例切緣距離＜3.0 cm；該回顧性研究提示，對于cT1 期AEG 患者，腫瘤切緣距離應(yīng)＞2 cm；對于cT2 期AEG 患者，腫瘤切緣距離應(yīng)＞3 cm。

3.1.2 胃切除范圍 目前，AEG 主要手術(shù)方式有兩種，一是近端胃結(jié)合食管中下段切除，二是全胃結(jié)合食管下段切除。臨床中通常依據(jù)腫瘤分型、胃部生理結(jié)構(gòu)大小及上下切緣距離等方面，對兩種術(shù)式進(jìn)行選擇。日本《胃癌治療指南》[14]建議cT1 期胃癌實行近端胃切除，但建議標(biāo)準(zhǔn)下切緣≥2 cm，以實現(xiàn)R0切除。Ito 等[16]在82 例AEG 病例的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)下切緣距離≥4 cm 時，切緣全部呈陰性。另一項日本多中心研究[17]指出，AEG 腫瘤侵犯胃部距離是幽門上、下區(qū)域及大彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。臨床上普遍認(rèn)可，T2 期以上的腫瘤，Borrmann I型和Ⅱ型切緣距離應(yīng)≥3 cm，Borrmann Ⅲ型和Ⅳ型應(yīng)≥5 cm[18]。若該腫瘤侵犯食道，則對切緣距離無特殊要求，但需行術(shù)中冷凍病理結(jié)果，保證R0切除。但是針對SiewertⅡ型AEG 患者，尚無明確規(guī)范?；诒局行慕?jīng)驗而言，cT1 期Siewert Ⅱ型AEG 若切除后下切緣距離應(yīng)≥2 cm 且殘胃體積≥1/2 原胃體積時，可行近端胃切除；若分型為cT2 以上，建議行全胃切除。

3.1.3 手術(shù)入路 Siewert Ⅱ型AEG 的手術(shù)入路目前有經(jīng)腹食管裂孔入路和經(jīng)左胸腹入路。JCOG9502研究[19]長期隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)腹食管裂孔入路組5年以及10年總生存率均高于經(jīng)左胸腹入路全胃聯(lián)合脾切除術(shù)組（51%vs.37%；37%vs.24%，P=0.06），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，胸腹入路組的死亡風(fēng)險比為1.42，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更高。國內(nèi)一項單中心數(shù)據(jù)[20]分析認(rèn)為，Siewert Ⅱ型AEG 患者兩種手術(shù)入路方式的生存預(yù)后并無顯著差異（35.1%vs.43.2%，P＞0.05），但經(jīng)腹組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多（23.7±0.2vs.18.1±0.3，P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率更低（14.3%vs.28.4%，P＜0.05），住院時間更短[（12±4） dvs.（15±7） d，P＜0.05]，術(shù)后康復(fù)更快。目前有經(jīng)驗的大型醫(yī)療中心多采用更先進(jìn)的腹腔鏡輔助經(jīng)腹膈肌裂孔入路和經(jīng)胸腹聯(lián)合入路治療Siewert Ⅱ 型AEG。國內(nèi)一項大型回顧性研究[20]顯示，對于Siewert Ⅱ型AEG 患者，腹腔鏡輔助經(jīng)胸腹聯(lián)合入路手術(shù)失血量較高（200 mLvs.150 mL，P=0.003），術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且未能延長術(shù)后生存時間（3年總生存率：72.6%vs.83.2%，P=0.538），故經(jīng)腹膈肌裂孔入路可使患者獲益更多。上述研究表明，對于Siewert Ⅱ AEG 患者而言，經(jīng)胸腹和經(jīng)腹入路手術(shù)各有優(yōu)劣，例如，經(jīng)胸手術(shù)胸腔視野更好，縱膈淋巴結(jié)清掃更有優(yōu)勢；而經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)負(fù)擔(dān)較小。而是否能夠采取腹腔鏡輔助的方式進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，目前尚無定論，可在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.2 淋巴結(jié)清掃范圍

3.2.1 腹腔淋巴結(jié)清掃日本一項對400 例SiewertⅡ型AEG 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的多中心回顧性分析[21]顯示，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中于No.1、No.2、No.3、No.7 淋巴結(jié)。一項包含332 例cT2～4 期AEG 的前瞻性研究[22-23]指出，轉(zhuǎn)移率＞10%的腹部淋巴結(jié)主要集中于No.1、No.2、No.3、No.7、No.9、No.11p 淋巴結(jié)；No.8a 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.1%，No.19淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.4%。Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式仍以腹部淋巴結(jié)為主。若腫瘤中心臨近胃部且直徑＜4 cm 的AEG，No.1、No.2、No.3、No.7 淋巴結(jié)為T1 期腫瘤的主要清掃范圍，T2～4 期腫瘤的主要清掃范圍為No.1、No.2、No.3、No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.11d、No.19、No.20 淋巴結(jié)；若腫瘤中心臨近食管側(cè)時，No.1、No.2、No.3、No.7、No.9、No.19、No.20 淋巴結(jié)為T1 期AEG 患者主要清掃范圍，同時依據(jù)食管侵犯長度，應(yīng)選擇性清掃下縱隔淋巴結(jié)；T2～4 期AEG 患者除上述清掃范圍外，建議對No.8a、No.11p、No.11d 淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[14]。

3.2.2 縱膈淋巴結(jié)清掃 研究[24]結(jié)果表明，SiewertⅡ型AEG 侵犯食管的范圍與縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈明顯正相關(guān)的趨勢。例如，當(dāng)食管受累≤1 cm，No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.9%；食管受累1.1～2.0 cm時，No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.4%；食管受累2.1～3.0 cm 時，No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.8%；食管受累3.1～4.0 cm 時，No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.8%；食管受累≥4 cm 時，No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.6%。Kurokawa 等[25]在一項包含315 例cT2～4 期Siewert Ⅱ型AEG 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，Siewert Ⅱ型AEG 下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.4%，但在腫瘤侵犯食管＞2 cm 病例中，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高至24.3%。當(dāng)腫瘤侵犯食管＞3 cm 時，中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.4%，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.9%。是否需要進(jìn)行上縱膈和中縱膈淋巴結(jié)清掃是主要爭議點。一項日本全國的前瞻性臨床研究[24]結(jié)果表明，Siewert Ⅱ型AEG 的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中于下縱隔，No.110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。cT2～4 期AEG 且腫瘤中心位于EGJ 上下2 cm 范圍內(nèi)時，上縱隔及中縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率普遍較低，但當(dāng)侵犯食管距離達(dá)到4 cm及以上時，上縱隔及中縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在一定范圍內(nèi)普遍增高[24]。筆者中心關(guān)于此問題的經(jīng)驗是，若腫瘤侵犯食管距離達(dá)到4 cm 及以上時，上、中、下縱隔淋巴結(jié)原則上均應(yīng)清掃；若腫瘤侵犯食管距離在2～4 cm 之間時，可僅行下縱隔淋巴結(jié)清掃（No.110、No.111、No.112）；當(dāng)腫瘤侵犯食管距離＜2 cm 時，可不進(jìn)行下縱膈淋巴結(jié)清掃。

4 Siewert Ⅱ型AEG的消化道重建

關(guān)于AEG 手術(shù)消化道重建問題，因其解剖學(xué)位置的特殊性，手術(shù)過程中通常需要在較高的平面上完成對食管周圍組織的游離和其本身的離斷，因此對于現(xiàn)有的手術(shù)形式來說，無論采取何種形式與吻合方式，都存在諸多難點，如吻合空間狹小、重建后食道反流等。其中腹腔鏡下手術(shù)的難度尤為突出。目前Siewert Ⅱ型AEG 的消化道重建方式主要可分為近端胃切除后重建和全胃切除后重建。

早期AEG 并且具備安全切緣時，通常行胃近端切除術(shù)，但因賁門生物學(xué)功能的特殊性，術(shù)后并發(fā)癥中反流性食管炎的發(fā)生率可達(dá)21.8%～32.4%，主要癥狀表現(xiàn)為以胃酸反流、嘔吐、胃部及食道燒灼感等。從而造成飲食不佳所導(dǎo)致的營養(yǎng)狀態(tài)下降、離子失衡、睡眠障礙綜合征等。因此，預(yù)防反流性食管炎等并發(fā)癥為近端胃切除術(shù)后消化道重建帶來了更多的思考與挑戰(zhàn)?，F(xiàn)今，食管管狀胃吻合、食管殘胃吻合、間質(zhì)空腸吻合及雙肌瓣吻合[26-28]等是主流的近端胃消化道重建方式。其中食管管狀胃吻合適用于食管切緣較高的患者，因其操作便捷、吻合結(jié)構(gòu)單一穩(wěn)定、術(shù)后反流癥狀少等方面優(yōu)勢，逐漸成為廣受外科醫(yī)生歡迎的消化道重建方式[29-31]；雙肌瓣吻合是近些年新誕生的吻合方式，概括其操作方式為將食管下段包裹入殘胃的肌瓣中將其縫合，從而增加吻合口周圍的壓力，使吻合口發(fā)揮更佳的抗反流作用[32]。我國徐澤寬教授團(tuán)隊[33]多方面證實了該手術(shù)形式針對術(shù)后反流的獨特優(yōu)勢，有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低了術(shù)后因反流所導(dǎo)致并發(fā)癥帶來的諸多風(fēng)險。但因手術(shù)吻合方式難度較大，吻合過程中的操作細(xì)節(jié)的變化可導(dǎo)致吻合口周圍張力的變化，極易造成吻合口狹窄的發(fā)生，故對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求較高；雙通道吻合主要是將10～15 cm 的空腸置于食管及殘胃之間進(jìn)行，以延長消化液流入食管的距離，從而起到有效減少反流性食管炎的發(fā)生。通過對比食管殘胃吻合術(shù)及雙通道吻合術(shù)后第1年反流性食管炎發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，食管殘胃吻合組的發(fā)生率為54.5%，而雙通道吻合組的發(fā)生率僅為10.5%；但雙通道吻合術(shù)存在的主要問題是其因吻合口數(shù)增多，導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥發(fā)生率較其他吻合術(shù)式有明顯升高，同時手術(shù)難度有所增加[34]。

基于抗反流效果、吻合口并發(fā)癥、手術(shù)難度等多方面因素，根據(jù)筆者中心Siewert Ⅱ型AEG 近端胃切除患者的消化道重建方式的經(jīng)驗，可使用食管管狀胃吻合術(shù)式。若腹腔鏡技術(shù)嫻熟且在術(shù)中能夠把握吻合操作細(xì)節(jié)，可使用腹腔鏡雙肌瓣吻合術(shù)式。

腹腔鏡下全胃切除術(shù)的消化道重建方式，目前臨床上普遍采用食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，其中包括Roux-en-Y 吻合及貯袋式Roux-en-Y 吻合兩種。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，電動吻合器逐漸普及，使其吻合口瘺的發(fā)生率呈顯著降低趨勢，同時該術(shù)式擁有操作難度較低、術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率較低、貯袋式的儲存作用等優(yōu)勢，促使該術(shù)式已成主流。根據(jù)吻合器械的不同，Rouxen-Y 吻合術(shù)的吻合方式分為線型吻合和管型吻合兩種。線型吻合可分為側(cè)側(cè)吻合（overlap）和功能性端端吻合 （functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)EEA）。線型吻合在術(shù)中操作相對更便捷，無需因吻合而增添輔助切口，創(chuàng)傷相對減小且不需加固荷包縫合，吻合口管腔較為寬大，對比管型吻合，吻合口狹窄的發(fā)生率較低[35]。管型吻合包括直接插入法、反穿刺法及OrVilTM 法。因管型吻合器相較線型吻合器體積更寬大，故吻合過程中需要臨時關(guān)閉氣腹，并增加輔助切口以協(xié)助吻合的順利進(jìn)行，在一定程度上增加的手術(shù)復(fù)雜度，對手術(shù)的流暢度有所干擾，導(dǎo)致手術(shù)效率下降；但管型吻合器相較于線型吻合器，在使用過程中需要術(shù)中組織張力更小，因此對食管切緣較高的患者更加適合[36-38]?，F(xiàn)今，管型和線型吻合的優(yōu)劣，尚無明確定論，筆者中心在手術(shù)中較多采用overlap吻合。對于Siewert Ⅱ型AEG 現(xiàn)行的消化道重建方式，在諸多問題上仍存在爭議，尚未達(dá)成共識，需要更多的臨床研究、前瞻性研究、基礎(chǔ)實驗研究提供確鑿壁依據(jù)。

5 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在AEG手術(shù)中的應(yīng)用

隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸趨于完善與成熟，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人逐步應(yīng)用于胃癌及食管癌的治療中，目前取得了良好的近期臨床獲益。相較于肉眼與腹腔鏡，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)搭配了更加清晰的3D顯示系統(tǒng)，同時以放大視野數(shù)倍的顯示優(yōu)勢及靈活精準(zhǔn)操作的手術(shù)臂，在胃腸外科診療體系中貢獻(xiàn)了諸多價值。對于Siewert Ⅱ型AEG，靈活的機(jī)器臂能夠輕易達(dá)到較高手術(shù)平面進(jìn)行精準(zhǔn)操作，從而減小了胃食管吻合過程中的創(chuàng)傷面積，使吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究[39]表明，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在操作清掃No.9 淋巴結(jié)具有優(yōu)勢。Kim 等[40]研究結(jié)果顯示，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)清掃脾血管周圍及胰腺上區(qū)淋巴結(jié)中同樣具有優(yōu)勢。我國2016年2月—2018年9月的一項回顧性研究[41]中發(fā)現(xiàn)，在37 例接受機(jī)器人輔助下進(jìn)行Ivor Lewis 消化道重建的患者中，吻合時間中位數(shù)為65 min，住院時間10 d，術(shù)中出血量120 mL。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人因其手術(shù)操作的獨特靈活性、淋巴結(jié)清掃等優(yōu)勢，使手術(shù)時長、術(shù)中出血量有效降低，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，患者預(yù)后無明顯差異，但是手術(shù)費用相對較高[42]。對于治療局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ型AEG 患者安全、可行。但目前仍缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)支持，且需評估其遠(yuǎn)期療效及患者術(shù)后生存獲益。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人仍是目前微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展的熱議焦點。

6 小 結(jié)

AEG 的診療仍需逐步完善、不斷規(guī)范。各學(xué)科之間存在爭議，亦存在更多協(xié)作的可能，諸多問題亟待協(xié)力解決。AEG 的最佳治療方案仍需積極求索，診療規(guī)范、治療策略、消化道的重建方式等諸多問題也仍需要各類研究數(shù)據(jù)的支撐。我國亦通過多中心試驗（CLASS-10 等） 不斷探索AEG 治療的規(guī)范之路。相信通過加強(qiáng)各學(xué)科之間合作交流，加強(qiáng)對疾病的理解與認(rèn)知，同時開展更多的研究，加強(qiáng)新技術(shù)的創(chuàng)新及應(yīng)用，為患者指定符合其實際情況的個性化，可為患者帶來更大的生存獲益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。