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        青少年系統(tǒng)性硬化癥合并肺間質(zhì)病變1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2022-12-25 13:31:34
        健康之友 2022年23期
        關(guān)鍵詞:硬化癥肺纖維化反流

        夏 蓉 郭 潔

        (蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000)

        系統(tǒng)性硬化癥(Systemic Sclerosis,SSc)是一種以組織纖維化為特征性表現(xiàn)的復(fù)雜多基因性自身免疫性疾病。平均發(fā)病年齡在35-50歲,女性多見,25歲之前發(fā)病少見,而兒童更為罕見。系統(tǒng)性硬化癥往往起病隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,在臨床診療時(shí)容易被誤診、漏診及不正確的處理,影響患者預(yù)后。目前對(duì)于JSSc仍沒有統(tǒng)一的治療方案,處理方法存在較大差異?,F(xiàn)報(bào)道1例我科收治的JSSc患兒,討論其臨床表現(xiàn)、診斷及治療,并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),總結(jié)該病的臨床特征、診斷、治療及預(yù)后,以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1患兒女,13歲10月,因“雙手足發(fā)涼三年余”于2018年10月12日入住我科。三年前,患兒出現(xiàn)雙手足發(fā)涼,伴雙手手指不能伸直,無(wú)疼痛、麻木、腫脹,無(wú)晨僵,無(wú)皮疹,無(wú)發(fā)熱,無(wú)肌肉酸痛,雙手指尖時(shí)有蒼白,無(wú)花紋,保暖或休息后手指科逐漸變紅,緩解后無(wú)不適,無(wú)出血,無(wú)破潰,無(wú)硬結(jié),無(wú)蛻皮。近一年來,患兒雙手足發(fā)涼、雙手手指不能伸直癥狀較前加重。

        該患兒患病以來精神可,飲食、睡眠可,體重?zé)o明顯變化,無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹痛腹瀉等不適癥狀。既往體健,否認(rèn)“乙肝、結(jié)核、麻疹、水痘”等傳染病史及接觸史,無(wú)食物及藥物過敏史,無(wú)手術(shù)及重大外傷史,家族史無(wú)特殊。

        入院查體:神志清,精神可,雙手指無(wú)法伸直,雙足拇外翻畸形,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限,四肢端皮膚顏色蒼白,無(wú)杵狀指及多指畸形,雙下肢無(wú)浮腫,無(wú)壓痛,雙肘、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹,脊柱無(wú)畸形,四肢末梢皮溫較低,全身未見皮疹、出血點(diǎn),頸軟,無(wú)抵抗,雙肺呼吸音粗,無(wú)啰音,心律齊,心音有利,心前區(qū)可及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛。

        圖1 JSSc患兒雙手指無(wú)法伸直,指端皮膚顏色蒼白;肺部高

        輔助檢查:類風(fēng)濕因子:陰性;自身抗體初篩:抗核抗體、抗Scl-70、抗著絲點(diǎn)抗體、抗PM-ScL、抗U1nRNP/Sm、抗Ro-52均陰性;ANCA:陰性;左手正位片:骨齡相當(dāng)于14-15歲左右;雙足正側(cè)位:雙足諸骨密度減低;腰骶椎正位:未見明顯異常;胸部高分辨CT:兩下肺可見毛玻璃樣影;心臟彩超:二尖瓣輕度狹窄伴中度反流;三尖瓣中度反流;主動(dòng)脈瓣輕度反流;食道鋇餐造影:上消化道造影未見明顯器質(zhì)性病變;心血管CTA:未見明顯異常;頭顱MRI:左頂葉局部皮層絮片狀信號(hào)影;右手MRI:右手月骨信號(hào)異常。

        JSSc最常見的臨床表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象、皮膚水腫和硬皮病,該患兒主要臨床表現(xiàn)有:肢端蒼白、發(fā)涼,雙手指伸直受限,雙足拇外翻畸形,右足2、3趾關(guān)節(jié)畸形、僵硬,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限,雷諾現(xiàn)象,心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。胸部高分辨CT:兩下肺可見毛玻璃樣影;心臟彩超:二尖瓣輕度狹窄伴中度反流;三尖瓣中度反流;主動(dòng)脈瓣輕度反流。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn),可診斷為JSSc。

        1.2治療方法 入院后予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜滴,1次/d,環(huán)磷酰胺 0.2g

        1次,硝苯地平片5mg口服,3次/d,鹽酸貝那普利5mg口服,1次/d,右旋布

        洛芬口服混懸液8ml口服,3次/d,白芍總苷膠囊0.3g口服,3次/d,積雪苷外

        涂。治療10d,患兒雙手較前轉(zhuǎn)暖,握持有利,無(wú)活動(dòng)困難。后定期行環(huán)磷酰

        胺沖擊治療半年。

        2 討論

        以“Juvenile Systemic Sclerosis”為關(guān)鍵詞在PubMed進(jìn)行搜索,以“青少年系統(tǒng)性硬化癥”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,檢索2002-2018年國(guó)內(nèi)外關(guān)于JSSc的病例報(bào)道。納入標(biāo)準(zhǔn):所有經(jīng)臨床確診的JSSc的病例報(bào)道。排除標(biāo)準(zhǔn):報(bào)道的患者病史不全;在不同期刊或以不同形式重復(fù)報(bào)道的病例;對(duì)其他多家醫(yī)院的多例病例進(jìn)行總結(jié)分析的文獻(xiàn);因不能除外重復(fù)報(bào)道的情況且無(wú)法獲得詳細(xì)的臨床資料。共找到滿足條件的英文文獻(xiàn)2篇,收集病例4例,中文文獻(xiàn)2篇,收集病例2例,加上本文所報(bào)道的1例,共7例。見表1。

        表1 JSSc患兒臨床資料和血清學(xué)特征

        7例JSSc患兒年齡越大,發(fā)病率越高,女性發(fā)生率明顯高于男性,首發(fā)癥狀多為雷諾現(xiàn)象,實(shí)驗(yàn)室檢查中抗核抗體多為陽(yáng)性,少數(shù)患兒抗SCl-70可為陽(yáng)性,食道功能障礙在JSSc患兒中多見,少數(shù)患兒可有肺纖維化及心臟損傷,腎臟損傷不常見。治療方法上,可口服或靜脈用激素,存在肺纖維化者可行環(huán)磷酰胺沖擊治療。

        JSSc是一種罕見病,兒童該病的發(fā)生率是0.27/100萬(wàn)[1],女性發(fā)生率高于男性,兩者之比大約為4:1[2]。一個(gè)大型的多中心回顧表明平均初發(fā)年齡是8.1歲[1]。系統(tǒng)性硬化癥(SSc)是一種血管疾病,表現(xiàn)為不同程度的皮膚及主要器官纖維化以及大、小血管病變[3]。

        JSSc主要是根據(jù)其臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來進(jìn)行診斷,目前沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明,70%的JSSc患者以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)表現(xiàn),其中10%的患者可并發(fā)指尖潰瘍、壞死,第二常見癥狀是皮膚硬化;另外10%的患者在發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)甲襞微循環(huán)的改變[2]。JSSc經(jīng)典的特異性抗體如抗拓?fù)洚悩?gòu)酶1(Type I topoisomerase,Scl-70)抗體、抗著絲點(diǎn)(anti-centromere,CENP)抗體、抗RNA聚合酶(anti-RNA polymerase,RNAP)抗體已經(jīng)廣泛應(yīng)用于其診斷分型和預(yù)后判斷中,但對(duì)于JSSc致病機(jī)制的研究仍在不斷拓展和深入。有研究表明,一些功能性抗體靶向于SSc重要致病環(huán)節(jié),如抗血管緊張素Ⅱ-1型受體(Anti-angiotensin Ⅱ-1 receptor,AT1R)和內(nèi)皮素1受體(Endothelin 1 receptor,ETAR)抗體,抗血小板源性生長(zhǎng)因子受體(Anti-platelet-derived growth factor receptor,PDGFR)抗體;而新發(fā)現(xiàn)的SSc自身抗體,如抗干擾素誘導(dǎo)基因16(anti-interferon inducible gene 16,IFI16)抗體、抗RuvBL1和RuvBL2抗體、抗真核起始因子-2B(anti-eukaryotic initiation factor 2B,eIF-2B)抗體,與SSc特定臨床表型相關(guān),有望成為治療SSc的方向[4]。

        SSc可導(dǎo)致多器官纖維化,而肺間質(zhì)病變是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。肺部受累是JSSc患兒死亡的主要原因,其初期可無(wú)明顯癥狀,及早查高分辨CT有助于早期診斷,并可及時(shí)干預(yù),改善患兒的近遠(yuǎn)期預(yù)后。目前SSc合并肺纖維化并無(wú)統(tǒng)一的治療方案,但對(duì)于存在肺纖維化的SSc患者主張?jiān)缙谑褂妹庖咭种苿┗蚣に刂委焄5]。在一個(gè)多中心大安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明每日口服環(huán)磷酰胺一年,可有效穩(wěn)定SSc病情的進(jìn)展[6],并改善預(yù)后。但長(zhǎng)期的免疫抑制劑治療帶來的毒副反應(yīng),如感染、生長(zhǎng)發(fā)育落后、缺血性骨壞死等,使其生活質(zhì)量下降。因此,需要尋找更加安全的、有效的治療方法。有研究表明,在SSc模型組小鼠肺組織中,通過上調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor,TGF-β)可能誘導(dǎo)肺纖維化[7]。鑒于TGF-β在肺纖維化的進(jìn)展中起著核心作用,阻斷TGF-β可能是潛在的治療方案。亦有研究表明,SSc患者皮損組織、體外培養(yǎng)的SSc成纖維細(xì)胞及硬皮病動(dòng)物模型均表現(xiàn)為TGF-β1、TGF-β受體、Smad2/3表達(dá)上調(diào)和Smad7的明顯不足[8]。Hizal等[9]及Brown等[10]發(fā)現(xiàn),低LL-37水平可能導(dǎo)致肺中血管生成和上皮增生,最終引起肺纖維化。Bhattacharyya等[11]證實(shí)在SSc患者皮膚和肺活檢標(biāo)本和原代皮膚成纖維細(xì)胞中Toll樣受體4(toll-like receptor 4,TLR4)表達(dá)增加,潛在的TLR4內(nèi)源性配體的組織染色也增加。這些研究提示JSSc患者發(fā)生肺纖維化的可能危險(xiǎn)因素,在這些領(lǐng)域的進(jìn)一步研究有利于為JSSc合并肺間質(zhì)病變的診療提高最新臨床思路,尋找新的治療靶點(diǎn)。

        JSSc患兒早期臨床癥狀不典型,易漏診、誤診,需尋找特異性指標(biāo)進(jìn)行早期診斷,合并肺間質(zhì)病變需早期診斷,及早干預(yù),改善患兒的近遠(yuǎn)期預(yù)后,對(duì)于JSSc合并肺間質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制的研究為其治療提供了新靶點(diǎn),促進(jìn)了新藥的研發(fā),關(guān)注疾病進(jìn)展涉及的多條信號(hào)通路間的相互聯(lián)系,采取針對(duì)不同部位和不同靶點(diǎn)多種藥物的聯(lián)合治療,可能是未來抗JSSc合并肺纖維化治療的方向。

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