李奕，蔡永敏

1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

中醫(yī)辨證之證名，是對(duì)辨證結(jié)果的語言表述，前承癥狀，后啟治法，是二者之間的中介，屬于辨證施治的重要組成部分。故解析證名的醫(yī)理內(nèi)涵及語言外殼，不僅可以從語言角度理解辨證內(nèi)涵，更有助于理解證名構(gòu)成及證名運(yùn)用的合理化、規(guī)范化。古往今來諸多的辨證方法當(dāng)以八綱辨證為基礎(chǔ)。傷寒學(xué)派推崇六經(jīng)辨證，溫病學(xué)派創(chuàng)立發(fā)展了衛(wèi)氣營血與三焦辨證，針灸學(xué)提倡經(jīng)絡(luò)辨證，中醫(yī)內(nèi)科則匯合臟腑辨證、外感六淫、氣血津液等多種辨證方法[1]。六經(jīng)及溫病辨證之證名，雖然單從字面看只有病位的表述，實(shí)則還包含病性、病因、病勢、病態(tài)等特定內(nèi)容，是包含多種構(gòu)證成分的相對(duì)固定的組合。如太陰病，是脾陽受損，運(yùn)化失職，升降異常等的組合[2]。衛(wèi)分證，是溫邪犯肺，衛(wèi)外失調(diào)，肺失宣降的組合[3]。由于中醫(yī)內(nèi)科具有綜合的性質(zhì)，是臨床各科中最為成熟，最能體現(xiàn)辨證論治特色的學(xué)科，故本文主要從中醫(yī)內(nèi)科方面探討中醫(yī)證名用語[4]。

1 證的概念與辨證之目的

證的概念有多種。二十世紀(jì)五十年代，前輩中醫(yī)學(xué)者任應(yīng)秋認(rèn)為證是施治用藥的標(biāo)準(zhǔn)[5]，而秦伯未認(rèn)為證是證據(jù)，是現(xiàn)象[6]。后經(jīng)過幾十年多位同道不斷的探討，對(duì)證的認(rèn)識(shí)已漸趨同，多數(shù)認(rèn)為證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)通過四診所收集的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，得出的診斷性結(jié)論。是對(duì)疾病發(fā)展到某一階段的病因、病位、病性、正邪關(guān)系及病勢等所作的高度概括，反映了疾病發(fā)展過程中某階段的疾病變化實(shí)質(zhì)[7]。李燦東主編的第10版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材[8]及李振吉主編的《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典》中關(guān)于證的定義[9]，都反映了這一認(rèn)識(shí)。

由此可推出，辨證之目的是根據(jù)四診所得之病象，而定病位、明病勢、審病態(tài)(正邪關(guān)系)、揭病邪(病因)、辨病性，5種構(gòu)證成分(病位、病勢、病態(tài)、病邪、病性)參合構(gòu)成為證，由語言表述為證名，以概括某階段疾病之本質(zhì)，據(jù)此診斷而為施治選方遣藥提供依據(jù)(“桂枝證”“柴胡證”的命名，更是直接表明了這一目的)。因?yàn)椴唤也⌒埃瑒t無法選擇祛邪之方藥；不審病態(tài)，則無以確立治法之攻補(bǔ)；不辨病性，則不能確定用藥之寒熱；不明病勢，則難以決定調(diào)勢之方向；不定病位，則治療難免無的放矢。中醫(yī)理法方藥一氣貫通，證名提示治法，而與方藥相互呼應(yīng)，以上構(gòu)證成分大致可與之相應(yīng)。如病態(tài)對(duì)應(yīng)補(bǔ)益類、瀉下類方藥等，病邪對(duì)應(yīng)治風(fēng)類、解表類、治燥類、祛痰類、祛濕類、驅(qū)蟲類方藥等，病勢對(duì)應(yīng)固澀類、開竅類、理氣類方藥等，病性對(duì)應(yīng)清熱類、溫里類方藥等，病位對(duì)應(yīng)藥物的歸經(jīng)。雖然其中部分或有交叉重復(fù)，但大體還是可以對(duì)應(yīng)的。

2 構(gòu)證成分與表證用語的關(guān)系

構(gòu)證成分是參與構(gòu)成為證的各種成分，表證用語是用以表達(dá)構(gòu)證成分，而組成為證名的語言。如表達(dá)病位之表、里，表達(dá)病態(tài)之虛、實(shí)，表達(dá)病性之寒、熱，表達(dá)病勢之上逆、滑脫，表達(dá)病邪之痰飲、瘀血。二者一為診斷思維之內(nèi)涵，一為語言表達(dá)之外殼，雖然對(duì)應(yīng)而未必等同。證是中醫(yī)對(duì)疾病的診斷，而證名只是證的語言的表達(dá)形式，并不是證本身。診斷是醫(yī)者大腦根據(jù)醫(yī)學(xué)理論，對(duì)病象進(jìn)行思維加工的產(chǎn)物，故不可裸見。按現(xiàn)代傳播學(xué)研究，大腦產(chǎn)生的信號(hào)源(如診斷)，必須經(jīng)過大腦的編碼，成為可輸出的信號(hào)(如表證用語)，由信道(聲音或是文字)傳出，接受者才能知曉[10]。同一信號(hào)源?？梢赃x擇不同的編碼，N種的語言信號(hào)(包括非漢語的各種語言)來表達(dá)。

對(duì)證的表達(dá)亦如此。古今醫(yī)家們?yōu)樽非笪牟伞⒆非笮蜗蠡?，曾用多樣的詞語來表達(dá)證。而詞匯豐富的漢語，深厚的中醫(yī)文化，為其提供了多樣的相應(yīng)的詞語。如困、阻、滯、停、閉、痹、瘀、郁、留、結(jié)、停、凝等都可以作為表證用語，表達(dá)各部位“當(dāng)行而不行”的病勢。中焦、脾胃、脾土、中土、中等，都可表達(dá)同一病位。凡能表達(dá)證的關(guān)于病位、病態(tài)、病性、病勢、病邪的診斷詞語，都可歸之于表證用語。

表達(dá)病位的用語多為表述臟腑器官病位的名詞，如心、肝、脾等，亦可借五行用語表達(dá)，還可用方位詞代指，如內(nèi)外、上中下。表達(dá)病性的用語多為表述溫度之形容詞，如寒、熱、溫、涼、冷等。表述病勢之用語多為動(dòng)詞、形容詞及方位詞。如上亢、上逆、下脫、泄、失攝、不固、伏、滯、停、動(dòng)、滑脫、閉、痹、阻、瘀、郁、留、失約、困、泛、凌、射、沖、壅、蘊(yùn)、束、積、結(jié)、停、凝、蓄、不交、不納等。表達(dá)病邪的用語多為表述病邪之名詞，如風(fēng)、熱、濕、燥、寒及痰飲、水氣、瘀血、蟲、結(jié)石等。表述病態(tài)之用語多為形容詞，如虛、實(shí)、虧、微、式微、耗、不足、衰、弱、損、盛、壅等。

欲正確理解及構(gòu)成證名，必需分別明確“構(gòu)證成分”及“表證用語”的概念，并且理解二者雖對(duì)應(yīng)而不等同的關(guān)系。而對(duì)于證名的研究，卻長期缺乏這方面的認(rèn)識(shí)，常將表證用語當(dāng)作證本身[11]，于是難免出現(xiàn)相應(yīng)問題。

例如只是認(rèn)定“虛”為證，而未意識(shí)到其只是表達(dá)病態(tài)的表證用語之一，于是將其同義詞如微、式微、耗、不足、衰、弱、損、不足、虧損、弱、虧耗、乏、虛衰、虛損、衰憊、式微、耗傷、耗損等劃入另類，命名為“關(guān)聯(lián)詞[12]”或“關(guān)系詞[13]”，認(rèn)為其只是在證候名稱中對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上證候要素起連接作用[12]。以致認(rèn)為中醫(yī)證候命名研究存在的問題之一是關(guān)聯(lián)詞使用不規(guī)范[14]。其實(shí)這些詞均可作為表達(dá)病態(tài)的表證用語，同樣表達(dá)“物質(zhì)不足，功能低下”的病態(tài)。其所組成的證名，如“腎陽虧損”“腎陽式微”“腎陽不足”“腎陽衰憊”“腎陽不振”“腎陽衰弱”“腎陽虛衰”或“命門火衰”等，與“腎陽虛”屬于同構(gòu)同義的證名，同等同效，都可提示溫陽補(bǔ)腎的治法。且更形象、更有文采、更有文化意味，四個(gè)字在音節(jié)上也更有節(jié)奏感，與四字的治療方法恰相對(duì)應(yīng)，在習(xí)慣以四字行文的中醫(yī)文章中更為和諧。

3 證名的構(gòu)成模式

證名是由構(gòu)證成分按序組合，以相應(yīng)的表證用語表達(dá)而生成。例如選取病邪、病勢、病位三種構(gòu)證成分，按先病邪、次病勢、末病位的順序組合，以表達(dá)病邪的用語“食”對(duì)應(yīng)病邪；以表達(dá)病勢用語“滯”對(duì)應(yīng)病勢；以表達(dá)病位的用語“腸胃”對(duì)應(yīng)病位，生成證名“食滯腸胃”。從語法分析，是以名詞、形容詞、名詞組成了主謂賓短語。按此語法結(jié)構(gòu)，選不同的詞可組成近于無數(shù)的短語。與之同理，按此“病邪+病勢+病位”的構(gòu)證模式，依據(jù)病情代入不同的表證用語，亦可構(gòu)成模式相同而內(nèi)容各異的證名。根據(jù)代入的表證用語是否同義，又可分為二類：一類是同構(gòu)且同義的證名，如“食停腸胃”“食積腸胃”“食滯腸胃”等；另一類是同構(gòu)而不同義的證名，如“痰濁阻肺”“寒滯肝脈”“飲停胸脅““風(fēng)寒束肺”等。

在長期臨床實(shí)踐中，形成了一些約定俗成的組合慣例或曰構(gòu)證模式。由于疾病多是由病邪作用于病位而形成，故構(gòu)證模式證名大致形成了兩類：一類是病位在前構(gòu)成的證名模式；一類是病邪在前構(gòu)成的證名模式，多組成主謂短語或主謂賓短語。下面分述之。

3.1 病位在前構(gòu)成的證名由病位+病邪構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇?，病邪在后，如膀胱濕熱、腸道濕熱、肝脾瘀血等。由病位+病邪+病態(tài)構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇?，病邪在中，病態(tài)在后，如胃熱熾盛、肺熱壅盛、肝膽火盛等。由病位+病邪+病勢構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇埃⌒霸谥?，病勢在后，如胃火上逆、肝火上炎、肝陽上亢等。由病?病邪+病勢+病位構(gòu)成的證名：其排序?yàn)椴∥辉谇?，其次病邪，再次病勢，病位居末，如腎水凌心，肝火灼肺等。由病位+病勢構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇?，病勢在后，如肺氣郁痹、肺衛(wèi)不固、肝氣郁滯等。由病位+病勢+病邪構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇埃菰谥?，病勢在后，如肝胃郁熱、膽郁痰擾等。由病位+病性構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇?，病性在后，如胃中寒冷、肺氣虛寒、胃失溫煦等。由病?病態(tài)組成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇埃B(tài)在后，如腎陽衰憊、肺陰虧耗、中氣不足、心陽不振等。病位+病態(tài)+病性構(gòu)成的證名：排序?yàn)椴∥辉谇埃B(tài)在中，病性在后，如中焦虛寒、肺經(jīng)虛熱、肝膽實(shí)熱等。由病位+病態(tài)+病邪+病態(tài)構(gòu)成的證名：其排序依次是病位在前，病態(tài)其次，病邪再次，病態(tài)居末，如腎虛火旺，脾虛濕盛等。由病位+病態(tài)+病邪+病勢構(gòu)成的證名：其排序依次是病位在先，病態(tài)其次，病邪再次，病勢居末，如脾虛濕滯、腎虛水泛、脾虛痰阻等。

3.2 病邪在前構(gòu)成的證名由病邪+病勢組成的證名：排序依次是病邪在前，病勢在后，如氣滯痰阻、宿食停滯、濕熱壅滯、風(fēng)水泛濫，濕熱下注等。由病邪+病勢+病位組成的證名：排序依次是病邪在前，病勢在中，病位在后，如痰濁阻肺、寒滯肝脈、飲停胸脅等。由病邪+病位構(gòu)成的證名：排序依次是病邪在前，病位在后，如風(fēng)燥傷肺、濕熱傷中等。由病邪+病位+病勢構(gòu)成的證名：排序依次是病邪在前，病位在中，病勢在后，如瘀血內(nèi)結(jié)、痰熱內(nèi)擾、寒邪內(nèi)阻、痰濁中阻等。由病邪+病位+病態(tài)構(gòu)成的證名：排序依次是病邪在前，病位在中，病態(tài)在后，如痰火內(nèi)盛等。病邪+病態(tài)構(gòu)成的證名：排序依次是病邪在前，病態(tài)在后，如火熱熾盛，濕熱壅盛，水濕泛濫等。

4 對(duì)證名規(guī)范化的一點(diǎn)設(shè)想

據(jù)張志斌、王永炎對(duì)《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)學(xué)》《中國大百科全書·傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)》等7部權(quán)威工具書中，近1 700個(gè)常用證候名的統(tǒng)計(jì)，各書均使用統(tǒng)一表述的證候名只是極少數(shù)，據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，不到10%[15]。權(quán)威工具書尚且如此，其他更無足論矣。若要統(tǒng)一，必頗耗時(shí)日。分析其難以統(tǒng)一的原因，大致有二：一是自古多樣的證名為歷代醫(yī)家長期運(yùn)用，廣泛體現(xiàn)在其著作中，有著巨大的傳統(tǒng)慣性，還有中醫(yī)文化的影響，一時(shí)難以歸于一統(tǒng)；二是其中多為同構(gòu)同義之證名，在運(yùn)用中并不導(dǎo)致歧義，亦無礙于交流，詞不害義，同等同效，沒有急于統(tǒng)一的需求。

筆者認(rèn)為，對(duì)證名規(guī)范化的工作，宜先顧本，后及末。其重點(diǎn)應(yīng)該優(yōu)先放在醫(yī)理方面，嚴(yán)格要求，一絲不茍。如對(duì)于“陰虛便秘證”之類構(gòu)證成分與癥狀混搭之“證名”，對(duì)于“喘證”“痿證”之類“癥”名卻命以證名者，要堅(jiān)決及時(shí)規(guī)范，而在語言形式方面則不妨放緩一步。如對(duì)于眾多的同構(gòu)同義的證名，因其于醫(yī)理無礙，若非冷僻方言，則不必急于定一詞的方式規(guī)范，以免多耗時(shí)日，顧末而忽本。至于“關(guān)聯(lián)詞”不規(guī)范的問題，是因不明本文之理而產(chǎn)生的不該產(chǎn)生的問題，則更是不宜在規(guī)范之列。