王志遠(yuǎn)，張興彩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)檢查為被肺實(shí)質(zhì)包圍、界限清楚、直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影，可孤立亦可多發(fā)存在[1]。隨著醫(yī)療檢測手段的不斷進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)的檢出率有逐年增高的趨勢[2]，研究發(fā)現(xiàn)，東亞人群肺結(jié)節(jié)發(fā)病率約為35.5%，其中肺癌比例僅為0.54%[3]，良性肺結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，但仍有惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)給予重視。由于肺結(jié)節(jié)多無癥狀表現(xiàn)，良性居多，目前，肺結(jié)節(jié)發(fā)病因素較多且復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，西醫(yī)治療多以CT或者PET-CT隨訪為主，發(fā)現(xiàn)其增長和變化則采用手術(shù)切除[4]，中醫(yī)藥在治療本病方面有著個(gè)體化、多元化的優(yōu)勢，中醫(yī)藥及早干預(yù)治療可防止本病的惡變，此外，中藥在改善患者因患結(jié)節(jié)病史的緊張焦慮情緒方面，有著顯著的優(yōu)勢。且部分中醫(yī)醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療進(jìn)行了理論和實(shí)踐探索，并取得了一定成果[5-7]。本文嘗試從一氣周流理論探索肺結(jié)節(jié)的因機(jī)證治，以期為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療此病提供一個(gè)新的思路。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)并無肺結(jié)節(jié)這一病名的直接論述，但根據(jù)其癥狀，大致可歸于“咳嗽”、“肺積”、“痰核”范疇。《靈樞經(jīng)·百病始生》言：“壯人無積，虛則有之”“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成也”?！峨s病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血……隨結(jié)成形而有塊”，《景岳全書》云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。說明體質(zhì)虛弱之人臟腑虛衰，正氣不足，無力驅(qū)邪外出，痰飲、瘀血等病理因素積于胸中，日漸積聚，形成有形之肺結(jié)節(jié)。許海柱等[8]亦指出肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候以虛證為主，正虛邪氣易侵襲肺臟，阻滯氣血運(yùn)行而發(fā)生積聚，認(rèn)為正氣虧虛是肺小結(jié)節(jié)變化發(fā)展的主要病機(jī)。李泉旺教授[1]認(rèn)為，氣虛與氣滯引發(fā)的氣血運(yùn)行不暢、壅塞肺絡(luò)是肺結(jié)節(jié)的重要成因，肺氣虧虛，毒阻肺絡(luò)是肺結(jié)節(jié)的核心病機(jī)。李夢乾[9]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬正虛痰瘀者居多，氣虛推動作用減弱，津液代謝失常，產(chǎn)生痰瘀聚集于肺形成肺積，產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)。綜上可見本虛標(biāo)實(shí)是肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)。

2 一氣周流理論內(nèi)涵

《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“一氣”的概念，并認(rèn)為人體氣的運(yùn)動變化即升降出入是人體生命活動的根本?！耙粴庵芰?，土樞四象”是黃元御的核心學(xué)術(shù)思想?！瓣庩栁磁?，一氣混茫。氣含陰陽……水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉[10]?！秉S元御認(rèn)為“一氣”即中氣，乃人體氣機(jī)升降之樞紐?！爸姓?，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也[10]。”“一氣周流，土樞四象”即中土脾胃作為樞軸，己土左旋而化肝木，木升于上則化心火，腎水亦隨左升濟(jì)于心火以防其亢，戊土右旋而生肺金，金降于下則為腎水，心火亦隨左降溫于腎水以制其寒。一身之氣周流不息，升降有序，如環(huán)無端，通達(dá)內(nèi)外，遍徹全身，正常運(yùn)轉(zhuǎn)則人不生疾，若運(yùn)行不暢則氣機(jī)受阻，血運(yùn)不利，津液輸布失常，久而變生痰瘀，從而化生百病。

3 從一氣周流理論分析肺結(jié)節(jié)病機(jī)

3.1 中氣斡旋失司 “上下之開，全在中氣”、“四維之病，皆因于中氣[10]。”“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》 言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾胃居于中焦，消化吸收飲食水谷，并依靠中氣升降將水谷精微輸于周身，為氣血化生之源，中氣斡旋正常方能灌溉四傍，充養(yǎng)五臟六腑，使臟腑安和，四維運(yùn)轉(zhuǎn)有序，邪不能傷。若脾胃功能障礙，中氣虛衰，一方面無力消化飲食水谷，滯而為食為痰，影響氣機(jī)升降；另一方面斡旋失司，己土左旋無力，乙木生發(fā)不及，肝氣抑郁，戊土右轉(zhuǎn)不力，辛金肅降失政，肺氣上逆，兩方面因素相互影響，致臟腑失調(diào)，氣血升降逆亂，清濁相干，正如黃元御所言“脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲，濁陰莫降?！睔獠贿\(yùn)血則滯而為瘀，氣不行津則停而為飲為痰，然痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物作為有形實(shí)邪，形成以后進(jìn)一步影響正常的氣機(jī)與血運(yùn)，痰濕、瘀血形成后停聚于肺，痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)，日久則成有形之邪。

3.2 肝氣不升 肝主疏泄，其功能正常有助于全身氣機(jī)的順暢，維持氣血津液的正常運(yùn)行?！肮曙L(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁[10]?！秉S元御認(rèn)為肝木主生，而人生氣不足者，十常八九，木氣抑郁不升則致病。葉天士言：“肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機(jī)舒展[10]?！备螝庖钟舨荒茏笊?，生發(fā)之意不遂，氣機(jī)不暢，影響脾之左旋，繼而影響全身之一氣周流，影響津液和血液的運(yùn)行?！案文咀笥魟t血病”，肝為血臟，肝木抑郁，氣機(jī)阻滯，血不得運(yùn)，易形成瘀血，瘀血一成，又影響氣運(yùn)，氣滯血瘀致津液凝聚成痰，若滯于肺部日久則成積聚。

3.3 肺氣不降 肺居上焦，為水之上源，主通調(diào)水道，肺氣宣發(fā)肅降能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的運(yùn)行輸布和代謝?！胺尾貧舛允諗?，氣病則積聚而不散”[10]。“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺家之所播宣也”[10]。肺性清肅而降斂，若肺氣不得宣降，肺氣積聚，則痞塞于胸中，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣不得宣播，津液運(yùn)行受阻聚而為痰，血液流通不暢凝而為瘀，又肺金不降，不能斂降少陽相火，則火炎于上，甲木橫克肺金，肺受火灼，津液煎熬，煉液為痰，痰熱之邪易煎熬血液，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痰瘀互結(jié)聚結(jié)于肺，日久則化生有形之結(jié)節(jié)。

4 從一氣周流論治肺結(jié)節(jié)

4.1 理中氣斡旋升降 “醫(yī)家之藥首在中氣……中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此[10]?！备鶕?jù)一氣周流理論治療肺結(jié)節(jié)，首當(dāng)調(diào)理中氣，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，恢復(fù)脾胃正常生理之功能，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，一氣周流，則病不復(fù)存。中氣之病，陽衰土濕居十之八九而不止，宜健脾溫陽，和胃降逆，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位。方藥宜參考《四圣心源》黃芽湯加減化裁，人參、干姜補(bǔ)火助陽，茯苓、甘草培土制水，加用黃芪、白術(shù)增益健脾益氣之功，半夏、陳皮理氣化痰，和胃降濁。

4.2 達(dá)肝木之升發(fā) “肝氣之下郁，總由太陰之弱[10]。”黃元御認(rèn)為肝氣不升，主要在于太陰脾土之左旋力量不及，“肝脾不升，原因陽衰陰旺”，肝脾不升，主要是由于陽衰土濕，陽衰則左旋力量不及，濕邪則更加阻礙氣機(jī)，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧補(bǔ)脾陽助其升清燥濕，以帶動肝木升發(fā)。治療上可選用《四圣心源》破瘀湯加減，溫脾陽，燥土濕，升肝木，化痰瘀，方中干姜溫補(bǔ)脾陽，茯苓健脾化濕，恢復(fù)己土上升之力，桂枝、牡丹皮疏達(dá)肝氣，助肝木之升發(fā)，桃仁、丹參活血化瘀，陳皮、半夏燥濕化痰，調(diào)理氣機(jī)，牡蠣、鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)，恢復(fù)一氣周流，祛除有形實(shí)邪，標(biāo)本兼治。

4.3 調(diào)肺金之?dāng)拷?“而肺氣不降之源，則在于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無下降之路[10]。”黃元御認(rèn)為，肺氣不降之根源在于己土不降，胃不降濁，濁氣在上，上犯清氣不得斂降，郁蒸于上則為痰，阻塞清道。故治療上要注重理氣化痰，和胃降濁。選用《四圣心源》下氣湯加減，半夏、陳皮理氣燥濕，化痰降濁，增強(qiáng)己土右旋之力以促進(jìn)肺金斂降，茯苓燥濕健脾，調(diào)理中氣，川貝母清熱化痰，清肺氣上郁之熱，五味子斂降肺氣，芍藥、黃連斂降君相二火，牡蠣、鱉甲化痰軟堅(jiān)散結(jié)，桃仁、丹參活血化瘀。

5 典型病案

患者，女，50歲，2021年3月5日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2個(gè)月余。2021年1月體檢時(shí)胸部CT示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較大者位于右肺下葉背段，直徑約12 mm。就診于胸外科，告知其可以手術(shù)，患者不愿手術(shù)，囑其6個(gè)月后復(fù)診，遂來就診。刻下患者并無特殊不適，僅晨起時(shí)偶有輕微胸悶、偶爾咳嗽咳痰，痰白稀，平素心情焦慮，二便調(diào)，納眠可，舌淡紅邊緣有齒痕，苔薄白，脈略弦。中醫(yī)診斷：肺積(脾虛肝郁，痰瘀阻滯)。處方：人參12 g，干姜9 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，半夏9 g，陳皮12 g，桂枝6 g，柴胡12 g，牡蠣30 g，丹參12 g，桃仁9 g。14劑，每天1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年3月20日?；颊叱科鸢Y狀減輕，心情焦慮緩解，舌淡紅邊緣有齒痕，苔薄白，脈略弦，二便調(diào)，納眠可。上方改柴胡6 g，繼服14劑，每天1劑，水煎服，分早晚溫服。此后患者便以上方加減治療。2021年9月8日患者復(fù)查CT示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較大者位于右肺下葉背段，直徑約8mm?，F(xiàn)患者隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：本案患者脾虛肝郁，脾虛不運(yùn)，化生痰濕，肺氣斂降不順，痰濁閉塞于上，故晨起偶有胸悶、咳嗽咳痰，左旋力量不及，肝木生發(fā)不暢，故心情焦慮，舌淡紅邊緣有齒痕，脈略弦皆為佐證。故治以健脾疏肝，恢復(fù)中氣斡旋之力量，助肝木之生發(fā)，化痰降逆，恢復(fù)氣機(jī)之升降。黃芪、人參健脾益氣，恢復(fù)己土左旋之力，白術(shù)、茯苓健脾化濕，干姜溫暖中土，木得溫則升，桂枝、柴胡助肝木之升發(fā)，調(diào)暢氣機(jī)，半夏、陳皮降逆化痰，恢復(fù)右路之通暢，丹參、桃仁活血化瘀，牡蠣化痰散結(jié)，針對肺結(jié)節(jié)之痰瘀互結(jié)之標(biāo)，痰瘀一除則氣運(yùn)亦通。

6 小結(jié)

隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，雖然大多人癥狀輕微甚至沒有臨床不適表現(xiàn)，但仍有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對無特殊處理方案，只有定期隨訪。而中醫(yī)可以根據(jù)患者病程特點(diǎn)和證候分型進(jìn)行及早干預(yù)防止本病惡變，未病先防，已病防變，并可以緩解患者因患肺結(jié)節(jié)病史的焦慮情緒。

肺結(jié)節(jié)此病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)“一氣周流”理論，本病產(chǎn)生責(zé)之中土虧虛，斡旋失司，肝氣生發(fā)不暢，肺氣斂降不及，一氣周流不暢，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，積聚于肺中所致。因此根據(jù)“一氣周流”理論，重視恢復(fù)中土之氣的斡旋作用，使左路肝木條達(dá)升發(fā)，右路肺金沉靜斂降，恢復(fù)機(jī)體周流輪轉(zhuǎn)之運(yùn)動，達(dá)到氣機(jī)之協(xié)調(diào)統(tǒng)一，為臨床治療肺結(jié)節(jié)提供了新的辨治思路與思考。