孫默一，張玉梅，劉然，趙依雙

卒中是我國致死和致殘的主要原因，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點[1]。卒中發(fā)病后，會導(dǎo)致患者肢體運動功能不同程度的障礙，影響患者日常生活活動和社會參與能力[2]，因此卒中患者運動功能的恢復(fù)能夠減輕肢體功能障礙，節(jié)約社會資源。有研究表明，早期康復(fù)可以提高卒中患者的運動功能[3]，許多學(xué)者提倡卒中后康復(fù)應(yīng)早期介入[4]，然而目前卒中康復(fù)介入的時間尚未達(dá)成共識[5]。因此，本研究旨在探討康復(fù)介入時間對卒中患者運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2021年1-6月的卒中患者，以及北京市中關(guān)村醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科2021年7月-2022年2月的卒中患者。按照卒中患者開始康復(fù)治療時間，將患者分為早期康復(fù)組和延遲康復(fù)組。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KY2020-069-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

早期康復(fù)組：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國腦出血診治指南（2014）》[7]卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③首次發(fā)病；④卒中病程在7 d內(nèi)；⑤入院時未進(jìn)行康復(fù)治療；⑥簽署知情同意書。

延遲康復(fù)組：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國腦出血診治指南（2014）》[7]卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③首次發(fā)??；④卒中病程在1個月以上；⑤入院時未進(jìn)行康復(fù)治療；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、立即手術(shù)或介入治療；②聽力障礙、視力障礙、配合程度差；③生命體征不穩(wěn)定；④無法配合康復(fù)評定和治療；⑤合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾?。虎薨l(fā)病前生活自理能力已經(jīng)受限（日常生活活動能力評分＜80分）[8]；⑦認(rèn)知功能障礙，MoCA評分≤22分[9]；⑧嚴(yán)重精神障礙，存在焦慮、抑郁，漢密爾頓焦慮評分＞7分[10]，漢密爾頓抑郁評分≥7分[11]；⑨言語障礙，西部失語成套測驗-失語商（western aphasia btttery-aphasia quotient，WAB-AQ）≤93.8分[12]；⑩妊娠、計劃妊娠及哺乳期婦女。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡；②依從性差，數(shù)據(jù)記錄不完整，資料不準(zhǔn)確；③個人不愿意或無法繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；④未完成3個月的康復(fù)訓(xùn)練；⑤出現(xiàn)新發(fā)卒中以及其他嚴(yán)重影響康復(fù)治療和功能評價的疾病或意外事件。

1.2 方法 早期康復(fù)組：患者病情穩(wěn)定后，發(fā)病7 d內(nèi)立即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括12個方面。①良肢位的擺放：指導(dǎo)患者及家屬良肢位的擺放，建議加強患側(cè)臥位，增加患側(cè)本體感覺的刺激；②主動及被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：治療師為患者進(jìn)行主動和被動的關(guān)節(jié)活動，改善患者關(guān)節(jié)活動度及主動活動；③橋式運動：雙下肢屈曲，雙腳踩置床面，抬起臀部，增強患者軀干肌及核心肌群的力量；④肌力訓(xùn)練：治療師為患者進(jìn)行三角肌、腘繩肌、脛前肌等肌肉力量訓(xùn)練；⑤翻身及坐、站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：訓(xùn)練患者從健側(cè)和患側(cè)翻身坐起，當(dāng)患者下肢肌力達(dá)到3級時，可以訓(xùn)練患者坐、站轉(zhuǎn)移；⑥平衡功能訓(xùn)練：通過坐位及站立位的形式提高患者坐位及站立位平衡能力，可逐漸加強患者做重心轉(zhuǎn)移的練習(xí)；⑦患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練：逐漸提高患者患側(cè)的負(fù)重能力，單腿支撐訓(xùn)練；⑧邁步訓(xùn)練：可訓(xùn)練患者健側(cè)和患側(cè)邁步，為步行訓(xùn)練做準(zhǔn)備；⑨步行訓(xùn)練：隨著患者能力不斷提高，可逐步訓(xùn)練患者步行；⑩上下樓梯訓(xùn)練：前期教導(dǎo)患者健側(cè)腿先上樓梯，患側(cè)腿先下樓梯，逐步過渡至連續(xù)上下樓梯；日常生活活動能力訓(xùn)練：如穿衣、進(jìn)食、修飾等訓(xùn)練；作業(yè)訓(xùn)練：利用磨砂板、滾筒、黏土等物品為患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

延遲康復(fù)組：患者病情穩(wěn)定后，由于各種原因未能及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在發(fā)病30 d以上開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容同早期康復(fù)組。

以上康復(fù)訓(xùn)練每天2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)3個月。由于住院時間或患者個人因素，患者未能在同一家醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。對于不同的醫(yī)院，通過線上及線下統(tǒng)一培訓(xùn)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，保證康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量。在訓(xùn)練過程中，注意患者的身體情況，若患者不能耐受當(dāng)前運動量，可以適當(dāng)休息并減少康復(fù)訓(xùn)練的運動量。

1.3 資料收集及評價 收集兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、偏癱側(cè)別、卒中類型和病變部位等。在患者治療前、治療1個月±7天和治療3個月±7天時由同一名評估者采用NIHSS、Fugl-Meyer運動功能評定（Fug1-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）量表、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、6分鐘步行試驗（6 minute walking test，6MWT）、功能性步態(tài)評價（functional gait assessment，F(xiàn)GA）、改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）對兩組患者的神經(jīng)功能、運動功能、平衡能力、步行能力及日常生活能力進(jìn)行評定。①FMA：每個項目0～2分，總分100分，得分越高，表示肢體運動功能越好[13]。②BBS：共14個項目，每個項目均采用0～4分五級評分法，總分56分，得分越高，表示平衡功能越好[14]。③FGA：共10個項目，每個項目0～3分，總分30分，得分越高，表示平衡及步行能力越好[15]。④MBI：總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者日常生活活動獨立性越強，依賴性越小[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk法檢驗，符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共納入卒中患者70例，其中早期康復(fù)組35例，延遲康復(fù)組35例，兩組均未有脫落的患者，且兩組患者在康復(fù)訓(xùn)練時均可耐受康復(fù)訓(xùn)練的運動量。早期康復(fù)組和延遲康復(fù)組年齡、性別、偏癱側(cè)別、卒中類型、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能、運動功能、平衡功能、步行能力和日常生活能力評分比較 在開始康復(fù)治療前，兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。康復(fù)治療1個月±7天時，早期康復(fù)組NIHSS低于延遲康復(fù)組，早期康復(fù)組6MWT高于延遲康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組FMA、BBS、FGA及MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？祻?fù)治療3個月±7天時，早期康復(fù)組NIHSS低于延遲康復(fù)組，BBS、6MWT、FGA、MBI高于延遲康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 兩組卒中患者一般資料比較

早期康復(fù)組：治療1個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3個月±7天與治療1個月±7天比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

延遲康復(fù)組：治療1個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3個月±7天與治療1個月±7天比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3個月±7天與治療前比較，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均提高，NIHSS降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3 討論

目前，卒中是我國患者最主要的死亡原因[17]，并且70%～80%的卒中患者由于殘疾導(dǎo)致生活不能自理[18]，我國卒中患者致殘率較高，與沒有及時進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)[19]。大量研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可以提高卒中患者肢體運動功能，同時可以改善其生活自理能力及生活質(zhì)量[20]。有研究表明，目前我國僅有59.4%的卒中后患者在住院期間接受了康復(fù)治療，未進(jìn)行康復(fù)治療的原因主要是早期康復(fù)意識不足以及缺乏完善的康復(fù)體系[17]，所以仍有大量卒中患者在患病后沒有及時進(jìn)行康復(fù)治療。

本研究比較了不同時間康復(fù)治療介入對卒中患者運動功能的影響，探討早期康復(fù)與延遲康復(fù)對卒中患者運動功能的作用差異。研究結(jié)果顯示，在康復(fù)治療前，兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA和MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者具有可比性；經(jīng)過1個月的康復(fù)治療，兩組患者的NIHSS和6MWT差異有統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過3個月的康復(fù)治療，兩組患者NIHSS、BBS、6MWT、FGA、MBI差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示1個月的康復(fù)治療使卒中患者早期康復(fù)組在減少神經(jīng)功能缺損程度和提高步行能力方面比延遲康復(fù)組效果更顯著，3個月的康復(fù)治療使卒中患者早期康復(fù)組在減少神經(jīng)功能缺損程度以及提高平衡能力、步行能力和日常生活能力方面均比延遲康復(fù)組效果更明顯，治療效果更好。這可能是因為早期康復(fù)治療的介入促進(jìn)了卒中患者的神經(jīng)可塑性和功能重組[21]。本研究結(jié)果與Morreale等[22]研究結(jié)果一致，該學(xué)者研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善卒中患者步行的獨立性，在3個月的隨訪中，早期康復(fù)組患者比常規(guī)康復(fù)組患者有更好的步行能力，并且這種影響在發(fā)病后12個月更加明顯。因此，卒中急性期康復(fù)訓(xùn)練與良好的步行和功能獨立狀態(tài)的恢復(fù)有關(guān)。

表2 不同時間兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分比較

兩組患者組內(nèi)比較，結(jié)果顯示，與康復(fù)治療前比較，早期康復(fù)組和延遲康復(fù)組在康復(fù)治療1個月和3個月時，NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA及MBI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著康復(fù)治療時間的延長，1個月的康復(fù)治療和3個月的康復(fù)治療均可以使卒中患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA及MBI評分逐漸改善，提示1個月的康復(fù)治療和3個月的康復(fù)治療均可以減輕卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，以及提高卒中患者肢體運動功能、平衡能力、步行能力及日常生活能力，這可能是因為卒中患者進(jìn)行長時間的康復(fù)訓(xùn)練后，病灶部位血流量增加，神經(jīng)細(xì)胞興奮性提高，進(jìn)一步誘發(fā)正常的運動模式，從而改善卒中患者的神經(jīng)功能，使卒中患者的運動功能明顯提高[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者的運動功能在康復(fù)治療前4周恢復(fù)較快，隨后3～6個月恢復(fù)減緩，但仍在持續(xù)改善[24]。本研究結(jié)果與既往研究一致[3，25]。Wang等[3]對110例卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)介入，主要進(jìn)行坐、立、重復(fù)肌力訓(xùn)練等運動，結(jié)果表明，卒中發(fā)病后早期康復(fù)訓(xùn)練比延遲康復(fù)訓(xùn)練效果更好，卒中后的早期康復(fù)訓(xùn)練在訓(xùn)練的第1周內(nèi)即可改善患者的下肢功能。Zhao等[25]研究納入810例首次腦出血的患者，進(jìn)行為期4周的康復(fù)治療，按照康復(fù)介入時間的早晚分為7組，比較運動功能和日常生活能力恢復(fù)的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中發(fā)病120 d內(nèi)開始康復(fù)治療的患者預(yù)后明顯好于卒中發(fā)病120 d以上開始康復(fù)治療的患者。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練可以改善卒中患者的運動功能，與延遲康復(fù)相比，早期康復(fù)治療的介入在減輕卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，以及提高平衡能力、步行能力和日常生活能力方面效果更顯著，對卒中患者運動功能的改善更積極，具有在臨床實踐中應(yīng)用的價值。但是本研究的樣本量較小，早期康復(fù)組患者康復(fù)介入時間為卒中發(fā)病7 d內(nèi)，已有學(xué)者對卒中發(fā)病14 d內(nèi)康復(fù)介入的患者進(jìn)行研究[26]，創(chuàng)新性略顯不足，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并且將對卒中發(fā)病24 h內(nèi)和48 h內(nèi)康復(fù)介入卒中患者的運動功能進(jìn)行比較及更深入的研究。