李傳玲 呂輝照 劉海波 劉華 艾建國

跟骨骨折是最常見的骨折類型之一，其中 75% 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍是目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，但由于局部軟組織條件差，傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括淺表或深部感染、皮膚壞死、傷口開裂等，約占所有并發(fā)癥的 24%[1]。這除了與損傷程度、局部軟組織狀態(tài)及手術(shù)操作有關(guān)外，還與植入物刺激有關(guān)[2]。臨床上常用的跟骨鋼板往往無法與骨面完全服帖，鋼板與骨面之間經(jīng)常會形成較大的間隙繼而形成血腫，同時鋼板存留體內(nèi)時，鋼板對軟組織的反復(fù)刺激也可能形成炎性物或積液，這些因素都可能導(dǎo)致傷口不愈合或感染等并發(fā)癥[3]。為了解決上述這兩個問題，各種非金屬內(nèi)植物也逐漸被應(yīng)用于臨床。我院自 2018 年 5 月以來，采用經(jīng)改良跗骨竇切口 Inion?可吸收鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，獲得滿意的療效?，F(xiàn)將 2018 年 5 月至 2020 年 3 月我院骨科收治的 52 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，采用金屬鋼板和可吸收鋼板固定臨床療效對比報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；( 2 ) CT 顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷 ＞ 2 mm 和 ( 或 ) 關(guān)節(jié)面分離 ＞ 3 mm 者；( 3 ) 跟骨寬度顯著增加或高度顯著降低者；( 4 ) 跟骨 Bohler 角減小和 ( 或 ) Gissane 角增大者；( 5 ) 意識清晰，表達(dá)清楚者；( 6 ) 年齡 ≥ 18 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＜ 18 歲者；( 2 ) 開放性骨折者；( 3 ) 足跟部軟組織擦挫傷者；( 4 ) 足跟周圍軟組織感染者；( 5 ) 糖尿病者；( 6 ) 下肢血管病變者； ( 7 ) 骨質(zhì)疏松癥者；( 8 ) 合并下肢其它部位骨折者。

二、一般資料

納入的 52 例病例中，男 47 例，女 5 例；年齡 31～60 歲，平均 ( 46.72±8.56 ) 歲。均為單側(cè)跟骨骨折，側(cè)別：右側(cè) 35 例，左側(cè) 17 例。受傷時間 5～120 h，平均 ( 27.34±10.88 ) h。受傷原因：高處墜落傷 48 例，車禍傷 4 例。骨折 Sanders 分型：Ⅱ 型 14 例，Ⅲ 型 27 例，Ⅳ 型 11 例。體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 17.30～26.10 kg / m2，平均 ( 21.31±3.45 ) kg / m2。術(shù)前 Bohler 角 1°～20°，平均 ( 9.82±8.47 ) °；Gissane 角 83°～127°，平均 ( 111.68±14.44 ) °；跟骨高度 36～47 mm，平均 ( 48.12±4.14 ) mm；跟骨寬度 40～48 mm，平均 ( 42.27±2.70 ) mm。按就診順序查詢隨機(jī)數(shù)字表，將所有患者隨機(jī)分為金屬鋼板組和可吸收鋼板組，其中金屬鋼板組 33 例，采用經(jīng)改良跗骨竇切口跟骨鎖定鋼板固定；可吸收鋼板組 19 例，采用經(jīng)改良跗骨竇切口 Inion?可吸收鋼板固定。兩組間的年齡、性別、側(cè)別、Sanders 分型、BMI、受傷時間、術(shù)前 Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度及寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＞ 0.05 )。

三、手術(shù)方法

所有患者均采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，上止血帶。術(shù)野消毒鋪巾后，于外踝尖下方約 1.5 cm 處作橫形切口，長約 4～5 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，游離并牽開腓腸神經(jīng)與腓骨長、短肌腱。切除部分跗骨竇脂肪組織，顯露出跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面。骨刀切開跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)并向上掀開，顯露塌陷骨折端，點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾跟骨結(jié)節(jié)，向下向后逐漸牽引并向外翻，雙側(cè)手掌自跟骨內(nèi)、外側(cè)相對擠壓，糾正跟骨內(nèi)翻移位和冠狀位移位。骨膜剝離器撬撥復(fù)位骨折端，探查關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，用 1.5 mm 克氏針臨時固定骨折端，X 線透視下見 Bohler 角、Gissane 角和跟骨寬度恢復(fù)。關(guān)節(jié)面下骨缺損區(qū)行同種異體人工骨植骨 ( 北京大清西格科技有限公司提供 )，植骨結(jié)束后復(fù)位跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)。

1. 傳統(tǒng)鋼板組：選取合適型號的“Y”形跟骨解剖型鎖定鋼板 ( 山東威高醫(yī)療器械有限公司提 供 )，塑形鋼板后，盡量貼敷骨面置入鋼板，根據(jù)骨折需要置入直徑 3.5 mm 鎖定螺釘。透視確定鋼板位置滿意后，逐層縫合關(guān)閉切口。

2. 可吸收鋼板組：選取 Inion?可吸收鋼板的自由板 ( Inion 公司；OTPS Freedomplate；厚度：1.2 mm )，將自由板浸泡入 70 ℃ 無菌生理鹽水中持續(xù) 1 min，使自由板變軟后，用骨剪根據(jù)骨折固定需要修剪成“Y”形。取出鋼板，立即放置于跟骨外側(cè)，在柔軟狀態(tài)時壓緊鋼板使其與骨面緊密貼敷。待鋼板變堅(jiān)硬后，沿鋼板預(yù)制孔選擇直徑 2.8 mm 鉆頭進(jìn)行鉆孔直達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)，注意應(yīng)保持鉆頭穩(wěn)定，不得左右搖晃。直徑 3.1 mm 絲錐攻絲，直達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)，生理鹽水沖洗釘孔磨屑后，垂直鋼板擰入直徑 3.1 mm 可吸收螺釘，避免螺釘與鋼板成角導(dǎo)致螺釘切割而增加螺釘斷裂風(fēng)險。再次確定鋼板位置滿意后，逐層縫合關(guān)閉切口。

3. 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)：術(shù)后 24 h 常規(guī)預(yù)防感染治療。術(shù)后 8 周內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)免負(fù)重功能鍛煉，8 周后助行器輔助下踝關(guān)節(jié)部分負(fù)重行走，X 線片確定骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。觀察指標(biāo)包括： ( 1 ) 傷口愈合情況：采用 ASEPSIS 傷口評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后第 7 天、第 14 天的傷口愈合情況[5]；( 2 ) 骨折復(fù)位情況：末次隨訪時在標(biāo)準(zhǔn)跟骨側(cè)、軸位片上測量跟骨高度、寬度、Bohler 角和 Gissane 角；( 3 ) 骨折愈合情況：記錄骨折愈合時間及骨不愈合、延遲愈合例數(shù)；( 4 ) 踝關(guān)節(jié)功能評價：末次隨訪時，采用美國骨科協(xié)會足踝評分量表 ( American Orthopaedic Foot & Ankle Society Questionnaire，AOFAS ) 評估踝關(guān)節(jié)功能[6]；采用 SF-12 量表評估生活質(zhì)量[7]；( 5 ) 炎性相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后 3 個月檢測并記錄血沉、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)菌計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平；( 6 ) 鋼板吸收情況：每 2 個月復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及 MRI，根據(jù)釘?shù)牢占肮腔闆r評估鋼板吸收程度，其中 X 線下釘?shù)老Щ?MRI 下釘?shù)浪[信號消失即視為鋼板完全吸收[8]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x-±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組間計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)；理論數(shù) ＜ 1 或樣本量 ＜ 40 時，采用 Fisher 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 14～34 個月，平均 ( 22.16±4.52 ) 個月。

一、傷口愈合情況比較

兩組間第 7 天和第 14 天的 ASEPSIS 傷口評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組間的傷口愈合情況比較Tab.1 Comparison of wound healing between the two groups

二、骨折復(fù)位情況比較

兩組間的 Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度、寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組間的跟骨骨折復(fù)位參數(shù)比較Tab.2 Comparison of calcaneal reduction parameters between the two groups

三、骨折愈合情況

金屬鋼板組骨折愈合時間 13～23 周，平均 ( 16.82±4.36 ) 周；可吸收鋼板組骨折愈合時間 13～21 周，平均 ( 16.00±4.18 ) 周；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= 0.920，P＞ 0.05 )。但金屬鋼板組 1 例延遲愈合，對照組 2 例延遲愈合，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。

四、踝關(guān)節(jié)功能比較

兩組間的 AOFAS 評分和 SF-12 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05) ( 表3 )。

表3 兩組間的 AOFAS 和 SF-12 評分比較Tab.3 Comparison of AOFAS and SF-12 between the two groups

五、術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)比較

兩組間血沉、C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組間炎性相關(guān)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of inflammatory indicators between the two groups

六、可吸收鋼板組釘?shù)牢涨闆r

X 線下釘?shù)老r間 44～72 周，平均 ( 60.12± 8.66 ) 周；MRI 下釘?shù)老r間 52～94 周，平均 ( 69.35±11.08 ) 周。X 線釘?shù)老r間與 MRI 釘?shù)老r間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= 21.094，P＜ 0.01 )。

七、并發(fā)癥

所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死或螺釘斷裂等并發(fā)癥。但金屬鋼板組出現(xiàn) 2 例皮下血腫，可吸收鋼板組出現(xiàn) 1 例，均通過換藥痊愈，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.5 )；金屬鋼板組術(shù)后 7 天內(nèi)出現(xiàn) 4 例切口周圍紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，可吸收鋼板組則出現(xiàn) 1 例，均通過換藥、抗炎對癥治療后痊愈，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.5 )。

八、典型病例

患者，男，47 歲，以“高處墜落致右足跟腫痛、活動受限 1 天”入院。CT 顯示右跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，CT 分型 Sanders Ⅲ 型。入院診斷：右跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ( Sanders Ⅲ 型 )。予行右跟骨骨折切開復(fù)位植骨可吸收鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用改良跗骨竇切口入路，顯露出跟骨關(guān)節(jié)面，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面后，關(guān)節(jié)面下同種異體骨植骨。將 Inion?可吸收鋼板的自由板浸泡入 70° 無菌生理鹽水 1 min，待自由板變軟后，用骨剪修剪成“Y”形，放置于跟骨外側(cè)，待鋼板變堅(jiān)硬后，逐步鉆孔、攻絲、擰入直徑 3.1 mm 可吸收螺釘。確定鋼板位置滿意后，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后 8 周內(nèi)逐步踝關(guān)節(jié)免負(fù)重功能鍛煉，8 周后助行器輔助下踝關(guān)節(jié)部分負(fù)重行走，術(shù)后 14 周 X 線片確定骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。末次隨訪時右踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意， X 線片顯示右跟骨骨折已愈合，MRI 顯示釘?shù)烂黠@，釘?shù)乐車琴|(zhì)無水腫 ( 圖1 )。

討 論

鋼板內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用術(shù)式，雖然鋼板內(nèi)固定效果已獲得臨床檢驗(yàn)，但與之相關(guān)的鋼板排斥反應(yīng)、鋼板刺激癥狀和傷口不良事件并不少見。Wang 等[9]認(rèn)為現(xiàn)有的跟骨鋼板均無法做到與跟骨皮質(zhì)完全服貼，在鋼板與骨質(zhì)之間都會殘留一定的空間，容易形成血腫。Cavadas 等[10]也認(rèn)為鋼板的不服貼會對薄弱的足跟皮膚形成壓迫，容易導(dǎo)致鋼板刺激癥狀，甚至導(dǎo)致皮膚壞死。 Epstein 等[11]發(fā)現(xiàn)足跟部軟組織缺陷導(dǎo)致局部抗感染能力較差，長期存留的鋼板內(nèi)植物也容易產(chǎn)生細(xì)菌黏附導(dǎo)致傷口感染。考慮到鋼板內(nèi)植物在內(nèi)固定中的不足，可吸收鋼板已逐漸應(yīng)用于非負(fù)重部位的骨折內(nèi)固定，而且隨著可吸收材料和設(shè)計(jì)理念的進(jìn)步，可吸收鋼板的固定強(qiáng)度和安全性獲得了長足的發(fā)展。Inion?可吸收鋼板的材料是聚羥基乙酸 ( polyglycolic acid，PGA )，這也是目前最常用的骨科內(nèi)植物材料，具有初始強(qiáng)度大、分解產(chǎn)物無機(jī)體刺激等優(yōu)點(diǎn)，已在掌指骨、鎖骨、肋骨等非負(fù)重骨中有所應(yīng)用[12]。

研究發(fā)現(xiàn)，跟骨關(guān)節(jié)面下植骨術(shù)后形成可部分承重骨痂的時間為 8～15 周左右[13]，所以可吸收內(nèi)植物必須要求在至少 15 周內(nèi)能提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度，否則可能導(dǎo)致骨折再移位。Inion?可吸收鋼板雖然會隨著時間緩慢降解為二氧化碳和水，但其降解曲線在 18 周后才會出現(xiàn)明顯的強(qiáng)度下降，18 周以內(nèi)的強(qiáng)度僅下降 4.7%[12]。筆者在本研究中發(fā)現(xiàn)末次隨訪時可吸收鋼板組的 Bohler 角、Gissane 角和跟骨高度、寬度與金屬鋼板組無差異，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再塌陷、關(guān)節(jié)周圍骨折再移位或跟骨內(nèi)翻矯正不足的病例，而且 MRI 影像上也未見一例可吸收螺釘斷裂，所以 Inion?可吸收鋼板足以提供跟骨初始愈合過程中所需的力學(xué)強(qiáng)度，在骨折初始愈合階段可替代金屬鋼板使用。但與金屬鋼板不同的是，Inion?可吸收鋼板在生物力學(xué)強(qiáng)度方面仍有不足之處，可吸收螺釘?shù)拇嘈悦黠@高于金屬螺釘，雖然支撐強(qiáng)度足夠，但過早負(fù)重過程中所產(chǎn)生的瞬間應(yīng)力仍可能導(dǎo)致可吸收螺釘斷裂[14]。基于此點(diǎn)考慮，本研究中可吸收鋼板組除了遵循 Inion?可吸收鋼板的操作規(guī)范來減少手術(shù)原因?qū)е碌臄嗔扬L(fēng)險外，所有患者均采取 8 周內(nèi)免負(fù)重、8 周后部分負(fù)重的護(hù)理模式，也避免了可吸收螺釘斷裂失效不良事件的發(fā)生。

生物可降解材料在人體內(nèi)對組織的刺激反應(yīng)包括材料本身和降解過程中免疫炎性反應(yīng)對組織的刺激損傷[15]。PGA 具有簡單規(guī)整的線性分子結(jié)構(gòu)，是簡單的線性脂肪族聚脂，具有良好的生物相容性和生物降解性，對機(jī)體組織的刺激性極小，自 20 世紀(jì) 70 年代起，其作為材料的縫合線已廣泛應(yīng)用于臨 床[16]。同時，其降解過程比較緩和，雖然會產(chǎn)生免疫炎性反應(yīng)，但這種反應(yīng)較為輕微，可以耐受，而且降解后產(chǎn)生的二氧化碳和水是人體內(nèi)的正常物質(zhì)，不會產(chǎn)生附加傷害[17]。筆者發(fā)現(xiàn)金屬鋼板和可吸收鋼板在術(shù)后 3 個月時的常見炎性指標(biāo)比較沒有差異，Inion?可吸收鋼板在降解過程中沒有產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫炎性反應(yīng)，不會產(chǎn)生與金屬過敏或金屬排異類似的強(qiáng)烈免疫炎性反應(yīng)，對組織器官不會產(chǎn)生干擾。反映在傷口方面，可吸收鋼板組雖然 7 天內(nèi)也出現(xiàn) 1 例切口周圍紅腫熱痛炎性反應(yīng)，但該反應(yīng)很快消失，并未影響傷口愈合，未出現(xiàn)傷口感染或皮膚壞死、開裂等不良事件，這與第一代和第二代可吸收鋼板過多的傷口不良事件有顯著差別[18-19]。

Osborn 等[20]發(fā)現(xiàn)骨科可吸收材料產(chǎn)生的免疫炎性反應(yīng)對骨細(xì)胞凋亡可能產(chǎn)生加速作用，會影響骨細(xì)胞在骨折端的爬行替代，繼而可能阻礙骨痂形成。Isyar 等[21]則發(fā)現(xiàn)，部分敏感機(jī)體中，在可吸收材料周圍可能會形成骨液化腔，出現(xiàn)骨吸收，甚至導(dǎo)致骨不愈合。但筆者發(fā)現(xiàn) Inion?可吸收鋼板并未對跟骨骨折愈合過程產(chǎn)生不利影響，這與 Osborn 和 Isyar 的研究結(jié)果相反，可吸收鋼板組的骨性愈合時間為 ( 16.00±4.18 ) 周，與鋼板組的 ( 16.82± 4.36 ) 周骨愈合時間無差異。這可能與 Inion?可吸收鋼板的優(yōu)良相容性有關(guān)，它的低炎性反應(yīng)特點(diǎn)和無害的降解產(chǎn)物均不會干擾骨折端理化環(huán)境和骨細(xì)胞功能，這也可以從可吸收螺釘釘?shù)赖南н^程來進(jìn)一步反映。Kiekara 等[22]應(yīng)用 MRI 對 Inion?可吸收螺釘釘?shù)肋M(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第 39～42 周開始釘?shù)乐饾u縮小，直至 67～110 周時消失。本研究中 MRI 中的釘?shù)老r間為 ( 69.35±11.08 ) 周，與 Kiekara 等的研究結(jié)果類似，但 Kiekara 并未提及術(shù)后早期釘?shù)朗欠翊嬖谝夯盏那闆r。筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第 3 個月和第 6 個月時的 MRI 釘?shù)烙绊懕容^穩(wěn)定，并未出現(xiàn)擴(kuò)大或周圍大面積水腫帶等情況，而且 X 線片下的釘?shù)来笮∫参匆姅U(kuò)大，這也從另一角度說明可吸收材料對骨質(zhì)的刺激較小。所以以 PGA 為材料的 Inion?可吸收鋼板相比以往的可吸收鋼板具有生物相容性好的優(yōu)點(diǎn)，對跟骨骨折端的刺激干擾較小，安全性高。

雖然 Inion?可吸收鋼板與傳統(tǒng)金屬一樣在骨愈合、切口愈合和功能恢復(fù)方面都可以獲得滿意的療效，但其也存在不足之處。首先，可吸收鋼板的強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如金屬鋼板，只能應(yīng)用在非負(fù)重骨，而且不能過早負(fù)重行走，否則容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。其次，可吸收螺釘?shù)闹萌肱c傳統(tǒng)螺釘也有差異，與自攻螺釘不同的是，可吸收鋼板上的鎖定螺紋是通過鉆頭和絲錐攻絲形成的。鉆孔時鉆頭不能搖擺，否則會導(dǎo)致釘孔過大，螺釘鎖定不牢。同時絲錐攻絲需要攻透全部釘?shù)篱L度，否則也會引起可吸收螺釘進(jìn)釘困難或斷釘。值得注意的是，在置入可吸收螺釘前，應(yīng)該用生理鹽水沖洗鋼板的釘孔，將絲攻產(chǎn)生的碎屑清理掉，否則也可能影響螺釘?shù)逆i定效果。

綜上所述，經(jīng)改良跗骨竇切口 Inion?可吸收鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有固定可靠、生物相容性好及無需二次損傷取出內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，可作為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定的選擇之一。