魏海峰 鮑丙波 宋家林 鐘萬潤 張長青 鄭憲友

近年來，隨著機器在手工作業(yè)的大量使用，導致手外傷發(fā)生率不斷上升，同時由于手部作業(yè)往往直接暴露在外進而引起手部皮膚軟組織的缺損[1]。目前針對手部皮膚軟組織缺損的治療，包括清創(chuàng)、植皮、帶蒂皮瓣、游離皮瓣等一系列措施[2-4]，也取得了較為滿意的療效。但與此同時，各類手術(shù)方式均存在著一定的局限性和普遍適用性。因此，針對不同的手部皮膚軟組織缺損應(yīng)當進行個性化的治 療[5]。為此，筆者采用回顧性病例系列研究分析 2019 年 8 月至 2020 年 7 月我院收治 21 例手部軟組織缺損患者臨床資料，采用游離腓動脈穿支皮瓣進行手部軟組織的修復，進而探討游離腓動脈穿支皮瓣治療手部皮膚軟組織缺損的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 手部皮膚軟組織缺損合并骨、肌腱外露者；( 2 ) 18～60 歲者；( 3 ) 手部創(chuàng)面污染嚴重，清創(chuàng)后合并明顯手部皮膚軟組織缺損或深部組織外露者；( 4 ) 全身情況穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)者；( 5 ) 有強烈保肢及保指欲望者；( 6 ) 無明顯顱腦創(chuàng)傷、重要臟器損傷者。

2. 排除標準：( 1 ) 有明確手術(shù)禁忌證，需要截肢 / 截指者；( 2 ) 高齡合并其它基礎(chǔ)疾病者；( 3 ) 不配合治療，選擇其它術(shù)式者。

二、一般資料

本研究共納入 21 例，男 14 例，女 7 例；年齡為 18～53 歲，平均 ( 43.7±9.6 ) 歲。其中 5 例手指部軟組織缺損 ( 3 例拇指指腹缺損，1 例示指近節(jié)掌側(cè)缺損，1 例中環(huán)指近節(jié)掌側(cè)軟組織缺損 )，16 例手掌或手背部軟組織缺損；手背側(cè)皮膚軟組織缺損 13 例，手掌側(cè)皮膚軟組織缺損 8 例；同時合并骨關(guān)節(jié)肌腱損傷達 13 例。6 例急診就診時創(chuàng)面污染較輕予以急診修復手術(shù)，15 例患者采用清創(chuàng)后入院擇期修復手術(shù)。患者均簽署知情同意書。

三、治療方法

1. 術(shù)前準備：所有患者急診入院后在骨科損傷控制理論的基礎(chǔ)上對患者進行全面系統(tǒng)的檢查[6]，積極完善術(shù)前檢查后進行手術(shù)。對創(chuàng)面污染相對較輕的患者按急診游離皮瓣修復進行準備；急診創(chuàng)面污染及毀損嚴重者按急診清創(chuàng)手術(shù)準備，為 Ⅱ 期游離皮瓣術(shù)創(chuàng)造創(chuàng)面條件。

2. 清創(chuàng)及骨肌腱神經(jīng)修復：患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉，在止血帶下進行徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)后對存在的骨、肌腱、神經(jīng)損傷予以修復，后找出受區(qū)動靜脈予以保護。

3. 皮瓣設(shè)計及切取：皮瓣采用腓動脈穿支游離皮瓣術(shù)，術(shù)前使用超聲多普勒對供區(qū)穿支進行定位。皮瓣切取在止血帶下進行，根據(jù)缺損大小、形狀及受區(qū)血管位置，皮瓣面積放大 10% 左右設(shè)計皮瓣，并用記號筆進行設(shè)計標記。切取皮瓣時應(yīng)仔細探查并保護穿支血管，游離穿支血管時沿途分支做好結(jié)扎止血，充分游離蒂部至靠近主干，切取過程中保護皮瓣血運，在皮瓣斷蒂前松開止血帶觀察皮瓣血運，確保血運穩(wěn)定后予以皮瓣斷蒂。同時對于需要進行神經(jīng)修復的創(chuàng)面常規(guī)攜帶腓腸神經(jīng)作為神經(jīng)修復源。

4. 皮瓣吻合及供區(qū)處理：皮瓣切取完成后，對皮瓣進行適當?shù)男藜艉髮⑵ぐ昱c受區(qū)進行匹配縫合固定，并在無張力情況下吻合動脈 1 條，靜脈 1～ 2 條及神經(jīng)；血管吻合后仔細觀察皮瓣血運情況并對創(chuàng)面及皮瓣進行徹底止血。供區(qū)根據(jù)缺損大小行直接縫合或全厚皮片植皮，其中 4 例供區(qū)因取皮瓣較大進行游離植皮，17 例供區(qū)直接縫合。

四、術(shù)后處理

皮瓣術(shù)后常規(guī)進行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療；同時對皮瓣進行保溫、測皮溫及觀察皮瓣顏色等護理措施。皮瓣術(shù)后第 1 天常規(guī)復查血常規(guī)、肝腎功能等指標，積極補充血容量，積極糾正貧血及低蛋白血癥。期間對存在發(fā)生血管危象的皮瓣積極進行血管探查術(shù)。在皮瓣穩(wěn)定情況下指導患者進行手部功能康復鍛煉。

五、觀察指標

游離皮瓣修復術(shù)后 2 周內(nèi)觀察皮瓣存活情況、有無血管危象發(fā)生、皮瓣及供區(qū)愈合情況；末次隨訪觀察皮瓣外觀與色澤，并采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定皮瓣感覺及手功能恢復[7]。

結(jié) 果

術(shù)后 2 周皮瓣均完全存活；21 例皮瓣修復出現(xiàn) 3 例血管危象，其中 1 例術(shù)后第 1 天出現(xiàn)血管危象，2 例術(shù)后第 2 天出現(xiàn)血管危象，通過積極血管探查，予以吻合口血栓清除及血管移植等技術(shù)得以緩解；創(chuàng)面及供區(qū)均 Ⅰ 期愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 11～20 個月，平均 ( 16.2±4.6 ) 個月。皮瓣外觀及色澤滿意；皮瓣感覺恢復 S1 級 9 例，S2 級 9 例，S3 級 3 例；手功能優(yōu) 14 例，良 5 例，可 2 例，優(yōu)良率達 90.48%。

典型病例：

例 1，男，18 歲。左拇指擠壓傷 2 h 急診就診。臨床查體：左拇指掌側(cè)皮膚軟組織缺失，合并骨肌腱外露，創(chuàng)面污染尚可。急診完善術(shù)前檢查后，于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下行游離腓動脈穿支皮瓣修復左拇皮膚軟組織缺損，術(shù)中予以徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面達 4 cm×2 cm。同側(cè)小腿取腓動脈穿支皮瓣后直接縫合關(guān)閉供區(qū)。腓動脈游離皮瓣動脈于拇指掌側(cè)指動脈吻合，同時靜脈吻合拇指掌側(cè)靜脈 2 根，術(shù)中皮瓣血運良好。術(shù)后 14 天拆線，3 周行患指功能鍛煉。隨訪 10 個月，皮瓣外形飽滿，色澤接近于正常皮膚，左拇指活動正常，左拇功能評價優(yōu)，感覺 S3 級，供區(qū)線性瘢痕愈合良好 ( 圖1 )。

圖1 a：術(shù)前拇指外觀；b：術(shù)中皮瓣設(shè)計；c：皮瓣切??；d、e：術(shù)后即刻皮瓣血運；f、g：術(shù)后外觀及功能照；h：術(shù)后供區(qū)外觀照圖2 a：術(shù)前手部外觀；b：術(shù)中皮瓣設(shè)計；c：皮瓣切取及穿支；d：術(shù)中創(chuàng)面及切取后游離皮瓣；e：術(shù)后即刻皮瓣血運；f、g：術(shù)后外觀及功能照Fig.1 a: Thumb appearance before operation; b: Intraoperative free flap design; c: Intraoperative view after harvest of the free flap; d - e: Immediate postoperative free flap blood supply; f - g: Thumb appearance and functions after operation; h: Leg appearance after operationFig.2 a: Hand appearance before operation; b: Intraoperative free flap design; c: Intraoperative view of perforator vessel of free flap; d: The soft tissue defect in the hand and the intraoperative view after harvest of the free flap; e: Immediate postoperative free flap blood supply; f - g: Hand appearance and functions after operation

例 2，男，41 歲。右手機器絞傷 4 h 急診入院，右手創(chuàng)面污染嚴重伴大魚際肌部分缺損，合并掌骨骨折及拇指部分缺損，于我院急診臂麻下行右手清創(chuàng) VSD 術(shù) + 右拇末節(jié)殘端修整術(shù) + 掌骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后收治入院予以對癥支持治療。清創(chuàng)術(shù)后 1 周創(chuàng)面干凈，擬行游離腓動脈穿支皮瓣修復術(shù)。臨床查體：右手背皮膚軟組織缺損，骨肌腱外露，創(chuàng)面達 8 cm×6 cm。取對側(cè)小腿腓動脈穿支皮瓣后直接局部植皮關(guān)閉供區(qū)。腓動脈游離皮瓣動脈于右手背側(cè)橈動脈鼻咽支動脈吻合，同時靜脈吻合手背側(cè)靜脈 2 根，術(shù)中皮瓣血運良好。術(shù)后 14 天拆線，3 周行患指功能鍛煉。電話隨訪 12 個月，皮瓣外形飽滿，色澤接近于正常皮膚，右手活動部分受限，功能評價優(yōu)，感覺 S2 級，供區(qū)愈合良好 ( 圖2 )。

討 論

當今，隨著工業(yè)化的進程和機器的普遍應(yīng)用使得手外傷發(fā)病率高居不下，并且病情更加復雜，臨床上手部撕脫傷、壓砸傷、毀損傷等復雜手外傷更是常見，因此給手外科醫(yī)師也提出了更大的挑 戰(zhàn)[8]。手外科顧玉東院士常說“人有兩件寶，雙手和大腦。大腦會思考，雙手能創(chuàng)造”，因此手功能的恢復對每一位患者來說都至關(guān)重要。手功能的恢復首先建立在手的完整性上，因此最大程度的修復手部組織完整性是手功能恢復的基石。然而手部皮膚軟組織的缺損往往是眾多組織修復中最為棘手的一部分，通常需要進行皮瓣修復。

目前針對手部皮膚軟組織缺損修復方法眾多，主要包括植皮，帶蒂皮瓣和游離皮瓣 3 種主要方 式[9]。對于手部軟組織缺損修復其方法越簡單、越實用越好，但各種方法仍存在著利弊。局部植皮手術(shù)雖然簡單并易開展，但適應(yīng)指征有限，通常對合并肌腱骨外露患者風險較大[10]。帶蒂皮瓣可以很好地解決一部分手部軟組織缺損難題，并且具備安全性高，實用性強等特點，但缺點在于供區(qū)有限，對于創(chuàng)面大的患者無法滿足，同時供區(qū)瘢痕也將比較明顯[11]。近年來，隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣技術(shù)得以廣泛應(yīng)用，諸如游離背闊肌皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、游離腓動脈穿支皮瓣等均應(yīng)用在手部軟組織缺損上，游離皮瓣不僅可獲得良好的外觀及功能，同時供取相對隱蔽，為廣大患者所接受；但游離皮瓣對顯微外科技術(shù)要求高，手術(shù)難度較大，也對顯微外科醫(yī)師提出了更高的要求[12-13]。因此，針對不同類型的手部軟組織缺損，需根據(jù)創(chuàng)面的類型、患者的意愿及醫(yī)師團隊的顯微外科技術(shù)制訂更加個性化的治療亦更加重要。

本研究對 21 例手部皮膚軟組織缺損患者進行了游離腓動脈穿支皮瓣修復，并獲得了較好的臨床療效。21 例患者手功能恢復優(yōu)良率雖達到了 90.48%，但仍有部分患者功能恢復不佳，2 例功能不佳患者均合并了較為嚴重的骨關(guān)節(jié)肌腱的損傷，同時存在著嚴重的瘢痕攣縮進而導致功能恢復較差，但患者對于手組織的保全仍感到滿意。此外，本組患者的皮瓣均獲得了部分感覺功能的恢復，主要由于面積較大的腓動脈穿支皮瓣在切取時常規(guī)攜帶了腓腸神經(jīng)作了神經(jīng)吻合修復，而較小的皮瓣依靠受區(qū)感覺神經(jīng)“爬行替代”的作用也恢復了部分感覺功能；感覺功能的恢復亦需更長時間的隨訪。

一、本術(shù)式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點

1. 適應(yīng)證：( 1 ) 18～60 歲；( 2 ) 手部皮膚軟組織缺損合并骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露；( 3 ) 手部軟組織缺損采用植皮或局部帶蒂皮瓣無法滿足創(chuàng)面修復； ( 4 ) 患者充分理解并配合手術(shù)。

2. 優(yōu)點：( 1 ) 游離腓動脈穿支相對固定，既往研究表明腓動脈穿支分別在腓骨小頭下方 ( 9.80± 0.93 ) cm 出現(xiàn)率為 90%、( 13.40±0.90 ) cm 為 80%、( 17.20±1.13 ) cm 為 85% 和 ( 21.30±0.77 ) cm 為 90%[14]，同時可采用超聲輔助定位[15]，因此該皮瓣的穿支術(shù)中定位簡單方便；( 2 ) 游離腓動脈穿支血管管徑較粗，既往研究表明腓動脈穿支血管外徑都超過 0.5 mm[16]，滿足血管吻合的條件，并且與手部受區(qū)血管較為匹配；( 3 ) 游離腓動脈穿支血管蒂較長，既往研究表明腓動脈穿支蒂長約為 5 cm[17]，可滿足游離皮瓣靈活設(shè)計以及調(diào)整皮瓣的擺放位置；( 4 ) 腓動脈在小腿區(qū)一般具有 3～4 支穿支血管，因此在皮瓣設(shè)計上可以更加靈活的設(shè)計成分葉皮瓣，亦可切取腓動脈主干設(shè)計 Flow-Through 橋接穿支皮瓣；( 5 ) 供區(qū)損傷小，供區(qū)不論切取腓動脈穿支或主干，對下肢血運影響較小；同時皮瓣切取后創(chuàng)面大多可直接縫合，切取皮瓣較大時亦可通過減張縫合縮小創(chuàng)面后進行小面積的游離植皮；( 6 ) 皮瓣切取時可同時切取腓腸神經(jīng)作為匹配吻合受區(qū)神經(jīng)以利于皮瓣感覺功能恢復，切取皮瓣較小不帶神經(jīng)時可由受區(qū)感覺神經(jīng)“爬行替代”作用恢復部分感覺功能；( 7 ) 供區(qū)相對較為隱蔽，可滿足患者的美觀選擇；( 8 ) 手術(shù)切取皮瓣時可在止血帶下進行，術(shù)中出血量小，切取時間短；( 9 ) 皮瓣切取操作相對簡單，可急診開展該技術(shù)。

3. 缺點：( 1 ) 腓動脈穿支皮瓣切取面積有限，主要適用于修復中、小面積軟組織缺損，對超過 10 cm 以上的創(chuàng)面不太適用；( 2 ) 腓動脈穿支血管雖外徑都超過 0.5 mm，但有時與受區(qū)血管不匹配，可通過端側(cè)吻合技術(shù)予以彌補；( 3 ) 腓動脈穿支由于存在多個穿支，因此在切取單個穿支時需確保皮瓣的血運，在單個穿支無法保證皮瓣的血運情況下，可連同多個穿支及腓動脈主干切取吻合以確保皮瓣血運；( 4 ) 游離腓動脈穿支皮瓣對顯微技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院得不到一定的推廣應(yīng)用。本術(shù)式的適應(yīng)證：外傷所造成的手部中、小面積的軟組織缺損患者。

二、手術(shù)操作要點及注意事項

1. 手術(shù)操作要點：( 1 ) 切取皮瓣時面積不宜過大，長×寬盡可能控制在 12 cm×8 cm 以內(nèi)，這樣才能不影響皮瓣血運；( 2 ) 皮瓣切取時雖可在止血帶下進行，但分離穿支時需仔細結(jié)扎，避免穿支破損及出血，進而影響皮瓣血運及血管吻合質(zhì)量；( 3 ) 對于腓動脈穿支的選取，術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒進行穿支定位，明確穿支位置與大小，并在術(shù)中探查后予以切?。? 4 ) 對于術(shù)中出現(xiàn)穿支過細而無法與受區(qū)血管進行匹配時，可采取選取腓動脈主干作為吻合血管，切取腓動脈主干時可先將穿支分離至主干附近后，從腓骨前緣切開骨間膜分離至腓骨后緣暴露腓動脈主干，并在合適的位置切取主干；( 5 ) 在吻合皮瓣時血管蒂不須在無張力下進行吻合，同時確保吻合血管無扭曲及壓迫，進而避免血管危象的發(fā)生；( 6 ) 供區(qū)及皮瓣覆蓋創(chuàng)面均需徹底止血。

2. 注意事項：( 1 ) 在皮瓣切取過程中一定需檢查并確保皮瓣的血運。本研究中的 21 例皮瓣切取過程中發(fā)現(xiàn) 2 例單個穿支不足以供應(yīng)切取的較大皮瓣，因此術(shù)中均保留 2 個穿支并取腓動脈主干予以吻合。因此皮瓣斷蒂切取時務(wù)必檢查皮瓣血運情況；( 2 ) 在游離皮瓣術(shù)后均有可能發(fā)生血管危象，因此在術(shù)后觀察時對懷疑存在血管危象的應(yīng)盡可能、盡早地采取血管探查修復，避免皮瓣的壞死。本研究中的 21 例皮瓣術(shù)后出現(xiàn) 3 例血管危象，但均在二次血管探查后得以緩解；( 3 ) 皮瓣吻合后需對創(chuàng)面進行徹底止血，進而防止血液滲出壓迫吻合動靜脈造成血管危象。本研究 3 例血管危象患者原因分析中認為其中 2 例因創(chuàng)面未充分止血造成的；因此術(shù)中徹底止血非常必要；( 4 ) 手功能的恢復應(yīng)配合康復訓練及定期隨訪，可配合智能醫(yī)療平臺定期指導患者功能康復。

綜上所述，腓動脈穿支皮瓣在修復手部軟組織缺損過程中，雖然對顯微技術(shù)存在一定的要求，但可使手部創(chuàng)面完美覆蓋并恢復手功能，同時具備皮瓣切取操作簡單、供區(qū)犧牲小、手術(shù)適應(yīng)證較廣、臨床效果可靠等特點。因此，腓動脈穿支皮瓣是手部軟組織缺損修復的理想方式之一。