吳志豪，王思，彭?xiàng)钔?，解俊敏，賈辛未

河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000

心肌橋（MB）是一種冠脈先天性走行異常，可能與ACS［1］、冠脈痙攣［2］、室性心律失常［3］及心臟性猝死［4］的發(fā)生相關(guān)。研究顯示，MB總體發(fā)病率為19%，尸檢檢出率為42%，CT檢查檢出率22%，冠脈造影檢出率6%［5］；相比于遠(yuǎn)端冠脈，MB近端冠脈更易發(fā)生冠脈粥樣硬化［6］，67%～98%的MB發(fā)生于前降支近中段［7］。MB近端動脈粥樣硬化目前仍主要使用DES治療，但支架內(nèi)再狹窄（ISR）、內(nèi)皮延遲愈合、長期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的出血風(fēng)險(xiǎn)、支架斷裂和多聚物過敏等并發(fā)癥不容忽視。同時(shí)，與無MB患者相比，支架置入后主要不良心臟事件（MACE）［8］及ISR［9］的發(fā)生率高于無MB患者。目前，DCB治療理念是“介入無置入”，DCB是攜帶有抗增殖藥物的半順應(yīng)性球囊。與DES不同，DCB表面無任何聚合物基質(zhì)，無金屬網(wǎng)格殘留，能避免血管壁內(nèi)的慢性炎癥并誘發(fā)新動脈粥樣硬化形成。其藥物非緩釋技術(shù)可加速靶病變愈合和內(nèi)皮化，從而降低晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)并縮短DAPT時(shí)間，同時(shí)降低由于金屬異物長期緩慢炎癥刺激導(dǎo)致的ISR。另外，采用DCB治療避免了異物置入，為患者保留了必要的后續(xù)治療機(jī)會。其在冠脈小血管［10］、支架內(nèi)再狹窄［11］的臨床應(yīng)用已證實(shí)安全有效。然而，其在MB近端狹窄復(fù)查病變臨床應(yīng)用的有效性及安全性尚不清楚。因此，我們觀察了DCB對冠脈左前降支狹窄病變合并遠(yuǎn)端MB治療的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年12月—2020年12月河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科因急性冠脈綜合征收入住院的患者，入院后采集患者的基本資料，包括年齡、性別、既往病史、吸煙史等。常規(guī)化驗(yàn)血、尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌三項(xiàng)、心肌酶譜、血型、感染八項(xiàng)、凝血、心電圖、心臟超聲等檢查，完善冠脈造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈前降支單只病變，病變固定狹窄70%以上且合并遠(yuǎn)端心肌橋；②存在冠脈心肌橋，且收縮期壓迫在50%～90%；③心肌收縮時(shí)，被心肌橋覆蓋的冠脈血管管腔被心肌橋壓迫出現(xiàn)狹窄或者閉塞，血流變細(xì)或中段，舒張期血管管腔部分或完全恢復(fù)（擠奶現(xiàn)象）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死1周內(nèi)、預(yù)計(jì)壽命小于1年、左主干病變、分叉病變、慢性完全閉塞性病變、雙支或多支血管病變、心源性休克、嚴(yán)重腎功能障礙（GFR＜30 mL/min）、氯吡格雷或阿司匹林禁忌證、未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥、造影劑過敏、血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）≥0.8的患者。本研究經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期藥物治療術(shù)前所有患者常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板至少7 d，如未達(dá)7 d，則術(shù)前24 h服用負(fù)荷劑量拜阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術(shù)中依據(jù)冠脈病變的嚴(yán)重程度在手術(shù)期間或術(shù)后使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）。術(shù)后患者如無出血風(fēng)險(xiǎn)，DCB組則嚴(yán)格按照阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg，2次/d）抗血小板治療（DAPT抗血小板治療1個(gè)月，然后選擇阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d單抗至12個(gè)月）；DES組阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛（90 mg，2次/d）抗血小板治療（DAPT抗血小板治療12個(gè)月）；余依據(jù)患者病情需要選擇口服他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑及硝酸酯類等藥物。

1.3 冠脈介入治療所有患者常規(guī)行冠脈造影檢查，操作入路主要為橈動脈，手術(shù)起始過程中以100 IU/kg給予肝素，術(shù)中每小時(shí)追加1 000 IU的劑量。DCB組操作過程遵循DCB使用專家共識建議［12］，首先常規(guī)使用傳統(tǒng)或半順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。如擴(kuò)張不滿意，為避免重度夾層形成，依據(jù)靶病變血管情況，選擇非順應(yīng)性高壓球囊、切割球囊、棘突球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張后無夾層或者夾層分級僅為A、B型夾層、TIMI血流3級、殘余狹窄≤30%視為成功，為避免因藥物球囊過短而造成“地理缺失”，選擇球囊-血管內(nèi)徑比值0.8～1.0且球囊長度比病變至少長5 mm（每端2～3 mm），以命名壓力擴(kuò)張≥30 s，造影示狹窄明顯減輕，術(shù)后TIMI血流≥3級，造影示支架貼壁良好，無明顯殘留狹窄視為手術(shù)成功；若術(shù)中出現(xiàn)C級及其以上嚴(yán)重夾層、殘余狹窄＞30%或引起TIMI血流＜3級，則補(bǔ)救性置入DES。

1.4 隨訪及指標(biāo)觀察術(shù)后12個(gè)月對所有患者進(jìn)行門診或者電話隨訪MACE、輕度出血事件的發(fā)生率；比較兩組術(shù)中造影劑使用量、手術(shù)時(shí)長、射線輻射量；12個(gè)月內(nèi)復(fù)查冠脈造影及血管內(nèi)超聲，評估血管再狹窄、血管內(nèi)膜增生、血栓形成；依據(jù)冠脈造影定量分析結(jié)果，比較兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間靶病變血管最小管腔直徑（MLD）、急性管腔增加、晚期管腔丟失（LLL）等指標(biāo)。MACE：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心源性死亡、靶病變血管重建。LLL：PCI術(shù)后即刻減去隨訪時(shí)的最小管腔直徑。靶病變血管重建：使用DES或DCB治療后，有心絞痛癥狀或存在缺血的客觀證據(jù)下，如果靶病變血管及血管兩端前后5 mm段狹窄程度超過50%，需再次進(jìn)行PCI或CABG。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于1時(shí)采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較本研究共納入患者67例，隨機(jī)分為DCB組33例和DES組34例，兩組性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組術(shù)中資料比較患者均成功完成PCI，手術(shù)成功率100%。DCB組1例患者術(shù)中預(yù)擴(kuò)張出現(xiàn)C型夾層、1例患者術(shù)后即刻血管彈性回縮，殘余狹窄大于30%，均補(bǔ)救性置入DES，最終DCB治療31例，DES治療36例。DCB組、DES組造影劑用量分別為（77.81±5.72）、（94.75±7.22）mL，手術(shù)時(shí)長分別為（41.81±3.70）、（55.83±5.65）min，射線輻射量分別為（912.94±90.27）、（1 078.97±207.71）mGy，應(yīng)用非順應(yīng)性高壓球囊率分別為16.1%（5/31）、66.7%（24/36），應(yīng)用切割球囊率分別為61.3%（19/31）、27.8%（10/36），應(yīng)用棘突球囊率分別為25.8%（8/31）、5.6%（2/36），動脈夾層A-B型DCB組、DES組分別為2、1例，C-F型分別為1、0例，血管彈性回縮分別為1、0例。DCB組無需高壓后擴(kuò)張，DCB組造影劑用量、手術(shù)時(shí)長、射線輻射量均小于DES組（P均＜0.05）；DCB組預(yù)擴(kuò)張要求更加細(xì)致，使用切割球囊及棘突球囊率高于DES組（P均＜0.05）。

2.3 冠脈造影定量分析比較術(shù)后12個(gè)月復(fù)查冠脈造影，DCB組1例、DES組3例患者拒絕復(fù)查冠脈造影，3例失訪，共60例患者完成隨訪復(fù)查冠脈造影，DCB組和DES組各30例。QCA定量分析結(jié)果顯示，兩組病變長度、病變血管參考直徑、狹窄到MB近端距離、MB長度、MB壓縮程度、術(shù)前MLD、術(shù)前狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。DES組術(shù)后即刻MLD、管腔增加率高于DCB組（P均＜0.05），術(shù)后即刻的狹窄率低于DCB組（P＜0.05）。隨訪時(shí)的MLD、狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），DCB組LLL小于DES組（P＜0.05）。見表2。血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，DCB組、DES組出現(xiàn)血管再狹窄率分別為6.7%（2/30）、26.7%（8/30），兩組血管再狹窄率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DCB組、DES組出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生分別為1、1例。DES組1例因支架過長置入心肌橋，術(shù)后支架斷裂行靶病變血管重建，兩組均無血栓栓塞事件發(fā)生。

表2 兩組冠脈造影結(jié)果比較（±s）

表2 兩組冠脈造影結(jié)果比較（±s）

造影結(jié)果術(shù)前病變長度（mm）病變血管參考直（mm）MLD（mm）狹窄率（%）狹窄到MB近端的距離（mm）MB長度（mm）MB收縮期壓縮程度（%）術(shù)后MLD（mm）狹窄率（%）急性管腔增加（mm）隨訪時(shí)MLD（mm）狹窄率（%）LLL（mm）DCB組（n=30）7.96±1.02 2.75±0.58 0.52±0.20 81.10±5.72 14.85±3.99 11.03±3.04 49.39±10.42 2.17±0.48 21.20±2.72 1.65±0.37 2.24±0.50 19.53±2.41-0.04±0.04 DES組（n=30）8.03±1.51 2.79±0.36 0.52±0.12 81.51±2.97 14.02±2.81 10.82±2.78 51.83±9.95 2.45±0.33 12.10±1.31 1.93±0.25 2.28±0.35 18.73±2.85 0.18±0.06 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組臨床隨訪比較共64例患者完成隨訪，隨訪12個(gè)月，兩組均無心源性死亡。DCB組、DES組心絞痛發(fā)生率分別為3.2%（1/31）、6.1%（2/33），靶病變血管重建率分別為6.5%（2/31）、27.3%（9/33），MACE發(fā)生率分別為9.7%（3/31）、33.3%（11/33），輕度出血事件發(fā)生率分別為6.5%（2/31）、18.2%（6/33）。兩組心絞痛、心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），DCB組MACE發(fā)生率、靶病變血管重建率與DES組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組無重度出血事件的發(fā)生，輕度出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠脈狹窄病變合并遠(yuǎn)端MB的血運(yùn)重建是心內(nèi)科治療的一個(gè)難點(diǎn)，支架置入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無MB的患者。本研究結(jié)果表明，DCB組MACE發(fā)生率低于DES組，血管再狹窄發(fā)生率低于DES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明DCB治療效果較好。

DCB只是一種運(yùn)載工具，并不能用于直接擴(kuò)張狹窄的冠脈，直接使用DCB治療狹窄病變時(shí)，可能會導(dǎo)致血管彈性回縮甚至因?yàn)檫^高的擴(kuò)張壓導(dǎo)致嚴(yán)重血流夾層。本研究所有患者應(yīng)用DCB前，均遵循我國專家共識，對靶病變血管均成功完成預(yù)處理。其中DCB組使用切割球囊及棘突球囊率高于DES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DCB預(yù)擴(kuò)張后僅1例患者出現(xiàn)C型以上夾層，給予補(bǔ)救性DES治療；兩組患者術(shù)中擴(kuò)張引起的A、B型夾層，術(shù)后隨訪冠脈造影顯示夾層均已愈合。

隨訪12個(gè)月共60例患者完成冠脈造影復(fù)查，結(jié)果顯示，DES組術(shù)后即刻MLD高于DCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DES組術(shù)后即刻管腔增加大于DCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組急性增益比較，DES組高于DCB組；隨訪時(shí)的MLD、狹窄率差相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LLL比較，DCB組小于DES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明盡管DES術(shù)后即刻管腔增益優(yōu)于DCB組，但術(shù)后12個(gè)月復(fù)查冠脈造影，兩組MLD相當(dāng)，且DCB組LLL明顯小于DES組，提示DCB治療后可有晚期管腔正性重構(gòu)趨勢，且DCB組明顯優(yōu)于DES組。YU等［13］研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，無論大血管還是小血管，DCB治療術(shù)后隨訪均有血管正性重構(gòu)作用。既往研究表明，DCB治療，預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)C型以下夾層是一種有治療意義的夾層；與無夾層患者比較，C型以下夾層患者隨訪時(shí)有更大的管腔正性重構(gòu)，以上原因可能有助于血管正性重構(gòu)［14］。

CORBALLIS等［15］研究證實(shí)，DCB術(shù)后僅使用1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療；隨訪6個(gè)月，血栓栓塞事件的發(fā)生率極低。本研究DCB組術(shù)后予1個(gè)月DAPT抗血小板治療，DES組給予12個(gè)月DAPT抗血小板治療，術(shù)后隨訪兩組均無血栓栓塞及重度出血事件發(fā)生，輕度出血事件的發(fā)生率低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對于中高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者及近期需行外科手術(shù)患者來說，DCB治療是一種優(yōu)選的治療方式，不僅可增加患者口服藥物治療的依從性，同時(shí)還能減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，由于DCB治療無需高壓后擴(kuò)張，PCI治療手術(shù)平均時(shí)長、造影劑使用量、射線輻射量均小于DES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，縮短了手術(shù)暴露時(shí)間，減少了因射線輻射及造影劑給患者及術(shù)者帶來的傷害。

綜上所述，與DES相比，DCB治療冠脈前降支狹窄病變合并遠(yuǎn)端MB遠(yuǎn)期效果優(yōu)于DES，術(shù)后MACE事件及TLR明顯減少。但由于本研究樣本量較小，研究中未區(qū)分小血管及原位大血管，PCI介入治療過程中未使用輔助影像技術(shù)，仍需進(jìn)行大規(guī)模的多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。