張雪娟，趙琨

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301800

急性缺血性腦卒中（AIS）為卒中最常見類型，我國(guó)AIS發(fā)病后1年病死率和致死/致殘率分別為14.4%～15.45%、33.4%～33.8%，已成為導(dǎo)致我國(guó)居民致殘、致死的首要疾?。?-2］。靜脈溶栓是AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)首選血管內(nèi)治療方式，能及時(shí)挽救缺血半暗帶，改善預(yù)后，但對(duì)于急性大血管閉塞所致AIS，靜脈溶栓的血管再通率欠佳，其中急性大腦中動(dòng)脈（AMCA）M1段閉塞的血管再通率不足30%［3-4］。及時(shí)篩查血管再通影響因素對(duì)制定個(gè)體化方案有重要意義。側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一種新途徑，多項(xiàng)研究證實(shí)，具備側(cè)支循環(huán)的急性大血管閉塞AIS靜脈溶栓即刻血管再通率優(yōu)于無(wú)側(cè)支循環(huán)患者［5-7］。但關(guān)于側(cè)支循環(huán)是否能預(yù)測(cè)AMCA M1段閉塞患者溶栓效果尚不明確。大腦中動(dòng)脈區(qū)域側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)Tan評(píng)分是臨床常用血管內(nèi)治療的AIS患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評(píng)估方法［8］。本研究我們分析Tan評(píng)分與AMCA M1段閉塞患者溶栓效果的關(guān)系，以期為臨床評(píng)估AMCA M1段閉塞溶栓再通結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院2019年1月—2021年10月收治的156例AMCA M1患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②頭顱CT血管造影證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；③TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中；④首次發(fā)病，發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間≤4.5 h；⑤國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［9］4～25分；年齡≥18歲；⑥具備靜脈溶栓適應(yīng)證者［3］；⑦病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血者或既往顱內(nèi)出血史者；②心、肝、腎等重要臟器功能損害者；③近2周內(nèi)大外科手術(shù)史者；④近3個(gè)月腦外傷、硬膜下出血、腦轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腦腫瘤等非腦血管病事件者；⑤血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；⑥腦卒中病史或其他類型腦卒中；⑦惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019倫字0102），患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 基礎(chǔ)資料收集收集患者基礎(chǔ)資料，包括性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、病史（高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥）、梗死部位、發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、既往用藥史（抗凝藥物、他汀類藥物、抗血小板藥物），貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)入院時(shí)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（lLDL-C）、尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP），貝克曼庫(kù)爾特LH750全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)（PLT），羅氏優(yōu)越型血糖儀測(cè)定次日空腹血糖（FPG）。

1.3 靜脈溶栓患者均接受阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰制藥公司；生產(chǎn)批號(hào)：2018052；規(guī)格：50 mg/支）靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，最大90 mg，先于1 min內(nèi)靜脈推注10%，再于60 min內(nèi)連續(xù)靜滴剩余90%，24 h后復(fù)查頭顱CT，排除腦出血后口服阿司匹林（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20181006；規(guī)格：50 mg/片），2片/次，1次/天［3］。

1.4 側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)患者靜脈溶栓24 h排除腦出血后，采用飛利浦Brilliance多層螺旋CT進(jìn)行頭頸部CT血管造影，掃描電壓：10 kV；掃描電流：150～300 mA；掃描層厚：0.9 mm；層間距：0.45 mm。由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)CT血管造影圖像，對(duì)側(cè)支血管填充大腦中動(dòng)脈梗死區(qū)進(jìn)行Tan評(píng)分［8］，分值0～3分，0分表示大腦中動(dòng)脈區(qū)域完全沒有軟腦膜側(cè)支血管供血；1分、2分、3分分別為0～50%、50～＜100%、100%的軟腦膜側(cè)支血管充盈供應(yīng)大腦中動(dòng)脈閉塞區(qū)域；0和1分表示側(cè)支循環(huán)不良、2和3分表示側(cè)支循環(huán)良好。

1.5 血管再通評(píng)估患者入院24 h后進(jìn)行頭顱CT血管造影，根據(jù)腦梗死溶栓（TICI）［10］評(píng)價(jià)溶栓情況，分為0～Ⅲ級(jí)，0～Ⅰ級(jí)表示未通，Ⅱ～Ⅲ級(jí)表示再通，根據(jù)TICI血管灌注分級(jí)將患者分為未通組94例和再通組62例。

1.6 預(yù)后評(píng)估治療3個(gè)月后采用改良Rankin量表（mRS）［11］評(píng)估預(yù)后情況，0級(jí)：完全無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯功能障礙，可完成日常工作和生活；Ⅱ級(jí)：輕度殘疾，病情所有活動(dòng)不能完成，但無(wú)需幫助也可自行生活；Ⅲ級(jí)：中度殘疾，能獨(dú)立行走，但部分生活需要幫助；Ⅳ級(jí)：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，生活需要幫助；Ⅴ級(jí)：重度殘疾，臥床，生活完全依賴他人；Ⅵ級(jí)：死亡。mRS評(píng)分≥Ⅲ級(jí)表示預(yù)后不良。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Z檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析AMCA M1段閉塞患者溶栓未通影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析Tan評(píng)分預(yù)測(cè)AMCA M1段閉塞患者溶栓未通價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Tan評(píng)分比較未通組Tan評(píng)分0分29例、1分37例、2分16例、3分12例，再通組0分4例、1分14例、2分21例、3分23例，未通組Tan評(píng)分＜2分比例70.21%（66/94）高于再通組29.03%（18/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.493，P＜0.001）。

2.2 兩組基線資料比較未通組入院時(shí)NIHSS評(píng)分、FPG、LDL-C、UA、CRP水平高于再通組，發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng)于再通組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 AMCA M1段閉塞患者溶栓未通影響因素的多因素Logistic回歸分析以發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、FPG、LDL-C、UA、CRP、Tan評(píng)分（≥2分=1，＜2分=0），多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓史、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分為AMCA M1段閉塞患者溶栓未通獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Tan評(píng)分≥2分為保護(hù)因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 AMCA M1段閉塞患者溶栓未通影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 Tan評(píng)分預(yù)測(cè)AMCA M1段閉塞患者溶栓未通價(jià)值以Tan評(píng)分為自變量，血管再通（未通=1，再通=0）為因變量，ROC曲線顯示，Tan評(píng)分預(yù)測(cè)AMCA M1段閉塞患者預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）、約登指數(shù)、最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度分別為0.849（95%CI：0.783～0.901）、0.631、＜2分、77.17%、85.94%。

2.5 不同Tan評(píng)分患者mRS分級(jí)比較84例Tan評(píng)分＜2分者中0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)27例，Ⅴ級(jí)10例；72例Tan評(píng)分≥2分者中0級(jí)15例，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)2例；Tan評(píng)分＜2分患者mRS分級(jí)≥3級(jí)比例80.95%（68/84）高于Tan評(píng)分≥2分患者33.33%（24/72），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.335，P＜0.001）。

3 討論

AMCA M1段閉塞是AIS常見原因，該部位閉塞會(huì)影響患者感覺和運(yùn)動(dòng)，致殘、致死率高，靜脈溶栓雖然是治療AIS時(shí)間窗內(nèi)的首選治療方法，但對(duì)于AMCA M1段閉塞的血管再通率仍較低［4］。AIS由腦血供突然中斷引起的腦組織壞死所致。側(cè)支循環(huán)是指顱內(nèi)某供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可通過側(cè)支或新生成的吻合血管到達(dá)缺血區(qū)域，使缺血組織得以灌注代償［12］。2015年后多項(xiàng)急性大血管閉塞AIS的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，具備前側(cè)支循環(huán)的急性大血管閉塞AIS患者靜脈溶栓+機(jī)械取栓即刻血管再通率和3個(gè)月后預(yù)后明顯更優(yōu)［13-15］。因此，通過側(cè)支循環(huán)狀況預(yù)測(cè)AMCA M1段閉塞患者溶栓效果可行。

數(shù)字減影血管造影是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，能直觀顯示血管狹窄程度，觀察側(cè)支循環(huán)狀況，但價(jià)格昂貴且有創(chuàng)，同時(shí)注射對(duì)比劑的劑量和壓力差異亦可能影響遠(yuǎn)端血管顯示［12］。CT血管造影因具有較高時(shí)間、空間分辨率和無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)成為臨床常用側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法。有研究指出，相比數(shù)字減影血管造影，評(píng)估側(cè)支循環(huán)能更好地預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后［16］。Tan評(píng)分是通過CT血管造影評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的方法，由TAN等［8］根據(jù)閉塞血管供血區(qū)側(cè)支血流充盈范圍制定。本研究結(jié)果顯示，未通組Tan評(píng)分＜2分比例高于再通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)狀況與AMCA M1段閉塞患者溶栓再通有關(guān)，符合既往研究報(bào)道［5-7］。進(jìn)一步分析顯示，Tan評(píng)分≥2分為AMCA M1段閉塞患者溶栓未通保護(hù)因素，Tan評(píng)分越高表示側(cè)支充盈越好，因此血管再通率越高。本研究結(jié)果還顯示，Tan評(píng)分＜2分患者mRS分級(jí)≥3級(jí)比例高于Tan評(píng)分≥2分患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)狀況還與AMCA M1段閉塞患者溶栓后預(yù)后相關(guān)。AMCA M1段閉塞患者側(cè)支代償主要為二級(jí)和三級(jí)側(cè)支代償，能為AMCA M1段缺血腦組織代償供血，神經(jīng)細(xì)胞在缺血5～6 min后即可出現(xiàn)不可逆損傷，超過該時(shí)間段即使恢復(fù)血流也不能修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，即“無(wú)效再通”。因此，臨床中要求盡可能在神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷前恢復(fù)血流供應(yīng)，以改善患者預(yù)后。Tan評(píng)分＜2分患者側(cè)支循環(huán)明顯不良，不能及時(shí)挽救缺血半暗帶，神經(jīng)細(xì)胞在長(zhǎng)時(shí)間缺血后無(wú)法得到有效代償供血而壞死，因此預(yù)后更差。另有研究指出，具備側(cè)支循環(huán)患者能逆向?qū)⑷芩ㄋ庍\(yùn)載到梗死灶，發(fā)揮更好地溶栓效果。同時(shí)，基線側(cè)支循環(huán)越好血管再通后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越低，因此預(yù)后更好［17-18］。本研究結(jié)果還顯示，發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分為AMCA M1段閉塞患者溶栓未通獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析是發(fā)病至入院時(shí)間越長(zhǎng)，缺血組織損傷程度越嚴(yán)重，雖然靜脈溶栓時(shí)間窗為＜4.5 h，但亦有研究指出，患者發(fā)病到救治的時(shí)間越短，獲得良好預(yù)后的機(jī)會(huì)越大［19］。NIHSS評(píng)分是臨床常用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估方法，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分越高表示神經(jīng)損傷嚴(yán)重，影響血管再通。ROC曲線結(jié)果顯示，Tan評(píng)分預(yù)測(cè)AMCA M1段閉塞患者預(yù)后不良的AUC、靈敏度、特異度分別為0.849、77.17%、85.94%，說(shuō)明Tan評(píng)分可作為患者溶栓未通的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，Tan評(píng)分與AMCA M1段閉塞患者溶栓效果正向相關(guān)，可作為溶栓未通評(píng)估指標(biāo)。目前，臨床中有較多給予CT血管造影的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法，如Alberta早期CT評(píng)分、軟腦膜側(cè)支評(píng)估、美國(guó)介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支評(píng)分、Miteff側(cè)支評(píng)分等，本研究因病例為AMCA M1段閉塞選擇了大腦中動(dòng)脈區(qū)域側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)Tan評(píng)分，未與其他評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)一步研究。