高菊，范英姿，歐小琳

1盤錦遼油寶石花醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 盤錦 124010；2遼寧省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；3盤錦遼油寶石花醫(yī)院內(nèi)科

維持性血液透析（MHD）是終末期腎?。‥SRD）患者重要的腎臟代替治療方法。盡管近年來隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，MHD患者生存期明顯延長，但急性和遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍居高不下［1］。研究表明，約50%的透析ESRD患者死于心血管事件［2］。炎癥、血管內(nèi)皮損傷等導(dǎo)致的動脈粥樣硬化（AS）是MHD患者心血管事件發(fā)生的主要原因［3］。含1型血小板結(jié)合蛋白基序的去整合素金屬蛋白酶13（ADAMTS13）是一種金屬蛋白酶，能通過裂解活躍的超大血管性血友病因子（vWF）下調(diào)炎癥和抑制AS［4］。研究報道，血清ADAMTS13水平降低與心肌梗死介入術(shù)后心血管事件發(fā)生有關(guān)［5］。信號素3A（Sema3A）是一種軸突導(dǎo)向分子，能通過影響血管內(nèi)皮功能和炎癥參與AS進(jìn)展［6］。研究報道，血清Sema3A水平降低與高血壓患者頸動脈粥樣硬化和增厚有關(guān)［7］。目前，血清ADAMTS13、Sema3A水平與MHD患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生的關(guān)系尚不清楚。我們通過檢測MHD患者血清ADAMTS13、Sema3A水平，分析二者與MACE發(fā)生的關(guān)系，以期為早期防治MACE提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月—2021年2月盤錦遼油寶石花醫(yī)院腎內(nèi)科收治的157例接受MHD患者，其中男87例、女70例，年齡37～87（60.31±8.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.1～28.3（23.58±2.49）kg/m2；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病69例、糖尿病腎病48例、腎小球腎炎32例、其他18例；血管通路類型：動靜脈內(nèi)瘺110例、中心靜脈置管37例、其他10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》［8］ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備血液透析指征；③自體血管動靜脈內(nèi)痿；④規(guī)律透析時間≥3個月；⑤患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中心靜脈臨時置管、人工血管動靜脈內(nèi)瘺等其他血管通路；②透析心血管疾??；③近期手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或使用激素、免疫抑制劑；④惡性腫瘤；⑤合并結(jié)核、惡性腫瘤等消耗性疾病或甲亢、腎上腺疾病等代謝性疾??；⑥年齡＜18歲；⑦造血、免疫和神經(jīng)系統(tǒng)損害；⑧臨床資料不全；⑨不能接受隨訪。本研究經(jīng)盤錦遼油寶石花醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KYL2021040）。

1.2 資料收集收集患者入組時資料，包括性別、年齡、BMI、原發(fā)疾病以及血液生化指標(biāo)：血脂四項(xiàng)［總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］、血鈣、血磷、甲狀旁腺素（PTH）、血肌酐、血尿素氮。

1.3 血清ADAMTS13、Sema3A檢測收集患者入院后次日清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），分離血清，保存于-80℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，編號：E-EL-H0263c、E-ELH1274c）檢測血清ADAMTS13、Sema3A。

1.4 隨訪所有患者通過電話或門診隨訪1年，記錄心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等MACE發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組和無MACE組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS28.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布以M（P25，P75）表示，比較采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析影響MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清ADAMTS13、Sema3A水平對MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）比較采用Hanley&Mc-Neil檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE組與無MACE組基礎(chǔ)資料比較隨訪1年，157例MHD患者共出現(xiàn)MACE 55例。MACE組年齡大于無MACE組，BMI低于無MACE組，三酰甘油、LDL-C、PTH水平高于無MACE組（P均＜0.05），兩組性別、原發(fā)疾病、總膽固醇、HDL-C、血鈣、血磷、血肌酐、血尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 MACE組與無MACE組基礎(chǔ)資料比較

2.2 MACE組與非MACE組血清ADAMTS13、Sema3A水平比較MACE組與非MACE組血清ADAMTS13水平分別為（1 011.57±109.99）、（1 133.72±120.47）ng/mL，血清Sema3A水平分別為（112.27±41.41）、（157.48±34.88）ng/mL，MACE組血清ADAMTS13、Sema3A水 平 低 于 非MACE組（P均＜0.05）。

2.3 MHD患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析以年齡、BMI、三酰甘油、LDL-C、PTH、ADAMTS13、Sema3A為自變量，是否發(fā)生MACE（賦值：是為“1”，否為“0”）為因變量，建立多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，BMI、ADAMTS13、Sema3A為MHD患者發(fā)生MACE的獨(dú)立保護(hù)因素（P均＜0.05），LDL-C、PTH為其獨(dú)立危險因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清ADAMTS13、Sema3A水平對MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值ROC曲線分析顯示，血清ADAMTS13、Sema3A水平聯(lián)合預(yù)測MHD患者發(fā)生MACE的AUC大于二者單獨(dú)預(yù)測（Z分別為2.298、2.582，P均＜0.05）。見表3。

表3 血清ADAMTS13、Sema3A水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的價值

3 討論

慢性腎臟病是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，近年來，隨著人民生活水平的提高，高血壓和糖尿病、高血脂等代謝性疾病越來越普遍，由此導(dǎo)致的慢性腎臟病越來越多。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，2017年慢性腎臟病導(dǎo)致全球120萬人死亡，預(yù)計(jì)到2040年 將 增 至220萬 人［9］。慢 性 腎 臟 病 進(jìn) 展 為ESRD僅能依賴昂貴的腎移植或透析維系生命。MHD是指通過血液或腹膜透析延長ESRD患者生命的過渡方法，但相比正常人群，MHD患者M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險卻顯著增加，嚴(yán)重影響MHD患者生存質(zhì)量和生存率［10］。

AS是MACE的主要原因，血管內(nèi)皮功能障礙是AS的始動環(huán)節(jié)，炎癥反應(yīng)貫穿AS始終。研究表明，MHD患者在早期即存在微炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能障礙，隨著MHD時間延長，AS導(dǎo)致的MACE風(fēng)險增加［3，11］。vWF是一種主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多聚體糖蛋白，儲存在內(nèi)皮細(xì)胞特有的分泌囊泡中，在內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷或刺激下大量分泌，其介導(dǎo)的血小板初始黏附是炎癥反應(yīng)發(fā)生的初始階段［12］。研究表明，多聚體vWF介導(dǎo)的白細(xì)胞黏附參與AS過程中的炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙［4］。ADAMTS13是一種主要由肝星狀細(xì)胞分泌的蛋白酶，其主要功能是結(jié)合血漿中多聚體vWF的cub結(jié)構(gòu)域，將多聚體vWF裂解為小分子肽段，抑制或減少vWF的作用功能，因此，ADAMTS13又被稱為vWF裂解蛋白酶［12］。研究表明，ADAMTS13能通過裂解vWF抑制炎癥反應(yīng)，減少血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而抑制AS發(fā)生、發(fā)展，而敲除ADAMTS13基因會增強(qiáng)vWF介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙［13］。本研究結(jié)果顯示，血清ADAMTS13水平是MHD患者M(jìn)ACE的獨(dú)立保護(hù)因素，說明ADAMTS13水平參與MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生。分析原因是發(fā)生MACE的患者炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量分泌vWF，導(dǎo)致ADAMTS13被大量消耗，同時炎癥亦能影響肝臟微循環(huán)，降低肝臟中ADAMTS13合成。而隨著ADAMTS13減少，裂解血漿中多聚體vWF減少，會增強(qiáng)vWF介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)AS發(fā)生、發(fā)展，增加MACE風(fēng)險［14］。近期一項(xiàng)臨床研究顯示，透析患者ADAMTS13活性明顯降低，且ADAMTS13活性的最低四分位數(shù)透析患者死亡風(fēng)險增加1.3倍［15］。

信號素是一類由磷脂酰肌醇錨定的信號素組成的家族，Sema3A主要由上皮細(xì)胞分泌，其胞外的Sema結(jié)構(gòu)域能結(jié)合叢蛋白的胞外Sema區(qū)，促進(jìn)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)［6］。實(shí)驗(yàn)表明，足細(xì)胞分泌的Sema3A能通過與叢蛋白相互作用，導(dǎo)致足細(xì)胞足突發(fā)育延遲、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，是糖尿病腎病、高血壓腎病、急性腎損傷的重要原因，抑制Sema3A表達(dá)能改善腎損害［16］，但關(guān)于Sema3A與MHD患者M(jìn)ACE的關(guān)系尚無研究報道。本研究結(jié)果顯示，MACE組血清Sema3A水平明顯降低，是MHD患者發(fā)生MACE的影響因素，說明Sema3A水平降低參與MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生，這與既往研究報道的Sema3A參與腎臟損害結(jié)果不一致［16］。研究表明，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的Sema3A在受到血液震蕩流剪切力影響后下調(diào)，可導(dǎo)致白細(xì)胞向受損血管內(nèi)皮下黏附和遷移，參與AS進(jìn)展，提示Sema3A降低可導(dǎo)致炎癥和內(nèi)皮損害［17］。

血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）表型轉(zhuǎn)換、增殖、遷移是AS的一個重要病理過程，慢性腎臟病高鈣、高磷、炎癥緩解下能導(dǎo)致VSMC由收縮表型轉(zhuǎn)化為合成表型，促進(jìn)AS發(fā)生［18-19］。實(shí)驗(yàn)研究顯示，Sema3A在小鼠和人類動脈粥樣硬化斑中的VSMC中表達(dá)下調(diào)，上調(diào)Sema3A表達(dá)能抑制VSMC增殖和遷移，進(jìn)而抑制AS進(jìn)展［20］。因此筆者推測，可能與不同細(xì)胞分泌Sema3A和Sema3A在不同水平發(fā)揮不同作用有關(guān)。在慢性腎臟病初期，足細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚完整，其大量分泌的Sema3A提高了體內(nèi)Sema3A總濃度，參與腎臟損害；但進(jìn)展至ESRD后足細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害或丟失，不能分泌Sema3A或分泌減少，Sema3A又發(fā)揮抑制AS作用。研究表明，Sema3A在免疫反應(yīng)階段均是一種有效的免疫調(diào)節(jié)劑，正常狀態(tài)下Sema3A能通過抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞抑制自身免疫性疾病發(fā)生，但在其過度表達(dá)時又能促進(jìn)自身免疫疾病發(fā)生［21］。上述研究均提示，Sema3A可能在不同水平下發(fā)揮不同作用，但需進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，BMI、LDL-C、PTH是MHD患者發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素，BMI降低反映MHD患者營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良能通過微炎癥參與AS進(jìn)展［11］。LDL-C在內(nèi)皮下聚集是構(gòu)成的AS的必要條件，PTH能通過引起心肌鈣化和硬化營養(yǎng)不良參與心血管疾病發(fā)生。本研究ROC曲線分析顯示，血清ADAMTS13、Sema3A水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測MHD患者發(fā)生MACE的AUC分別為0.789、0.795、0.863，二者聯(lián)合預(yù)測的AUC增加，說明血清ADAMTS13、Sema3A水平均可作為MHD患者發(fā)生MACE的輔助預(yù)測指標(biāo)，且聯(lián)合檢測能提高輔助預(yù)測的價值。

綜上所述，MHD患者血清ADAMTS13、Sema3A水平降低與MACE發(fā)生密切相關(guān)，可作為MHD患者發(fā)生MACE的輔助預(yù)測指標(biāo)。但本研究結(jié)果尚需多中心大樣本研究證實(shí)，并需進(jìn)一步分析ADAMTS13、Sema3A參與MHD患者M(jìn)ACE的機(jī)制。