閆雪蓮，梅丹，張波，甄健存，閆盈盈，戴婷婷，王春暉，王曉星，張文婷，尹桃，呂遷洲，李朋梅，杜光

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730；2.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會，北京 100035；3.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035；4.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；5.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部，長沙 410008；6.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032；7.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；8.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

中國醫(yī)院協(xié)會于2021年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》等9項團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，立足于規(guī)范藥學(xué)服務(wù)行為，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[1]。該標(biāo)準(zhǔn)中藥物重整(medication reconciliation，Med Rec)是指藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查看相關(guān)資料方式，了解患者用藥情況，比較患者當(dāng)時正在使的所有藥物與醫(yī)囑是否合理一致，提出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團(tuán)隊共同對不適宜用藥進(jìn)行調(diào)整的過程。藥物重整標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會牽頭編制。鑒于老年人群具有多病共存的特點，常接受多?？浦委?，多重用藥現(xiàn)象普遍[2-3]，具有迫切藥物重整需求，是藥物重整的重點服務(wù)對象。筆者在本文以老年人藥物重整為例，對藥物重整服務(wù)過程及注意事項進(jìn)行解析，以期為藥師開展藥物重整工作提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)制訂過程

1.1編制概要

1.1.1編制團(tuán)隊 該標(biāo)準(zhǔn)編制團(tuán)隊由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，其他4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院及中日友好醫(yī)院。

1.1.2編制方法 該標(biāo)準(zhǔn)的編制流程分別為問題梳理、框架建立、初稿撰寫、意見征集和標(biāo)準(zhǔn)形成。通過查閱文獻(xiàn)、相關(guān)國內(nèi)外網(wǎng)站等，梳理國內(nèi)外藥物重整相關(guān)問題，總結(jié)重點、關(guān)鍵問題，制定初稿；再通過多輪專家意見征集，形成標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布稿。

1.2問題梳理 檢索文獻(xiàn)，方法包括：①以“藥物重整”或“medication reconciliation”為關(guān)鍵詞，在全國標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺等檢索網(wǎng)站檢索國內(nèi)外已發(fā)布的相關(guān)文件；②以“藥物重整”或“medication reconciliation”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫檢索已發(fā)布的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為自建庫之日起至2018年12月。

衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)[4]對藥物重整的定義及操作流程進(jìn)行了規(guī)定。國內(nèi)尚缺乏相關(guān)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。

1.3意見征集 編制組以文獻(xiàn)檢索結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐工作，細(xì)化了藥物重整的定義，規(guī)范了藥物重整的適用范圍、服務(wù)對象、服務(wù)過程、質(zhì)量管理與評價改進(jìn)等內(nèi)容，也提出了藥物重整的核心技術(shù)內(nèi)容。藥物重整分冊標(biāo)準(zhǔn)在形成初稿后，通過內(nèi)部意見和外部意見的二輪意見征求過程，涉及38家單位，反饋意見124條，采納103條，采納率83.1%。在此基礎(chǔ)上形成協(xié)商一致的終稿，通過中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會組織的專家論證和審議后發(fā)布。

2 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解析

藥物重整標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師開展藥物重整工作的基本要求、服務(wù)過程和質(zhì)量管理與評價改進(jìn)三個環(huán)節(jié)中的11項要素。本文以老年人群為例，對藥物重整基本要求及服務(wù)過程進(jìn)行解析。

2.1基本要求 老年人群用藥重整的目的是避免藥物治療偏差，如漏服藥物、重復(fù)用藥、劑量錯誤和藥物相互作用，以預(yù)防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全。老年患者用藥復(fù)雜，建議用藥重整工作由有經(jīng)驗的藥師完成，應(yīng)滿足以下條件之一：具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書并從事臨床藥學(xué)工作≥3年，和(或)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作≥2年。

在軟硬件設(shè)備方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的工作場所供藥師進(jìn)行藥物重整工作，配備適宜的辦公用品，宜配備相關(guān)醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫供藥師查閱資料。應(yīng)授予從事藥物重整工作的藥師查閱患者用藥相關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)限。

2.2服務(wù)過程

2.2.1用藥相關(guān)信息收集 老年人多重用藥、多?？凭驮\、獨居、認(rèn)知功能下降等多方面因素使完整收集準(zhǔn)確用藥清單的難度增加。藥師可通過面談、電話詢問、查閱既往病歷及處方信息等多方面途徑獲取用藥信息。老年患者敘述用藥情況時容易遺漏，藥師可根據(jù)患者主訴情況結(jié)合常見老年綜合征引導(dǎo)性提問，這樣可以盡量避免遺漏用藥。還可結(jié)合常見慢病治療指南，核查是否存在治療不足的情況。建議患者每次就診時攜帶目前正在服用的所有藥物或藥物清單。除了詢問目前正在使用的藥物(包括處方藥、非處方藥、營養(yǎng)補充劑、保健品等)，還應(yīng)關(guān)注近期停用的與疾病密切相關(guān)的藥物，建立藥物重整記錄表。

2.2.2用藥評估 根據(jù)病情診斷及采集的用藥信息，對比患者正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑的差異，若正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑不一致或存在不適宜用藥，需與醫(yī)師溝通分析原因，進(jìn)行藥物調(diào)整需得到責(zé)任醫(yī)師認(rèn)可，并由藥師填寫藥物重整記錄表。在用藥評估中，針對老年人群，應(yīng)著重關(guān)注以下要點：

①查用藥適應(yīng)證及禁忌證。應(yīng)詳細(xì)核查患者當(dāng)前疾病與用藥之間的關(guān)系，關(guān)注患者用藥的適應(yīng)證和禁忌證問題，減少不必要和不適當(dāng)?shù)乃幬铩Ｄ壳霸u估老年人潛在不適當(dāng)用藥可參考一些工具，臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)有美國的Beers標(biāo)準(zhǔn)[5]、歐洲的STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[6]、中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄[7]等?？紤]到各標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性和差異，多方參考可以達(dá)到合理處方的目標(biāo)。臨床實際工作中，一定要結(jié)合國內(nèi)情況，需考慮藥物可獲得性、患者意愿等多方面因素，在參考處方標(biāo)準(zhǔn)的同時加入對患者個體化分析。

②核查是否存在重復(fù)用藥問題。老年人多?？凭驮\，可能被處方同類藥品，甚至相同通用名不同商品名的藥品，藥師在核查用藥時應(yīng)注意藥品通用名，減少重復(fù)用藥。

③核查用法用量及特殊劑型/裝置是否正確。核查用法用量包括給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、給藥方式等。除此之外，還應(yīng)關(guān)注特殊劑型/裝置藥物。仔細(xì)核對一品多規(guī)藥品的給藥劑量是否正確，否則容易由于劑量變化較大導(dǎo)致不良事件發(fā)生。小劑量及管飼給藥在老年人群中普遍存在，一些特殊劑型藥物(如緩/控釋制劑、腸溶制劑等)需評估掰開或管飼給藥可能性，否則可能導(dǎo)致藥效降低或發(fā)生不良反應(yīng)。

④關(guān)注需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物。老年人肝腎功能不同程度下降，使用藥物時需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量。評價腎功能時一定要計算肌酐清除率，很多血肌酐正常的高齡、低體質(zhì)量老年人肌酐清除率已經(jīng)明顯下降。藥師需掌握常見藥物根據(jù)腎功能調(diào)整劑量的方案。急性病程中肝腎功能可能發(fā)生急劇變化，需監(jiān)測肝腎功能，及時調(diào)整藥物劑量。

⑤關(guān)注有臨床意義的相互作用。老年人用藥種類多，易發(fā)生藥物間相互作用。發(fā)現(xiàn)用藥清單中有肝藥酶抑制劑(如氟康唑、胺碘酮等)或誘導(dǎo)劑(如利福平、卡馬西平等)時，應(yīng)警惕由于相互作用導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件。藥師應(yīng)熟悉常見的易發(fā)生不良相互作用的藥物組合，如他汀類藥物與克拉霉素等。此外，還應(yīng)關(guān)注藥物與食物間的相互作用，如左旋多巴復(fù)方制劑與高蛋白飲食、華法林與富含維生素K的食物。

⑥關(guān)注對癥治療藥物。為老年患者處方對癥治療藥物后，應(yīng)定期觀察效果及是否發(fā)生不良反應(yīng)。對癥效果不佳時應(yīng)及時調(diào)整治療方案，避免對癥治療藥物長期使用，否則可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險。如長期使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPIs)增加艱難梭狀桿菌感染、骨量減少及骨折風(fēng)險[8]。盡量避免使用一種藥物治療另一種藥物所致不良反應(yīng)，從而出現(xiàn)處方瀑布[9]。老年人很多癥狀不典型，一種癥狀可能由多種原因引起，呈現(xiàn)多元性，重要的是如何糾正可逆因素。藥物是所有因素中最容易干預(yù)的，調(diào)整治療方案后能夠一定程度上改善患者癥狀。出現(xiàn)新的癥狀后，首先考慮的應(yīng)是核查近期新加用的藥物，而不是藥越加越多，形成處方瀑布。

⑦警惕藥物對檢查的影響。核查擬行特殊檢查或醫(yī)療操作前，是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評估是否加回藥物。例如，腎功能受損的老年人在進(jìn)行增強CT前需暫停二甲雙胍，檢查后在復(fù)查腎功能無惡化的情況下，再加回藥物。老年人需要轉(zhuǎn)科手術(shù)治療或其他有創(chuàng)操作前，需暫?？顾ㄋ幬颷10]，操作結(jié)束后需告知患者何時加回，即使短期內(nèi)不宜加回，也應(yīng)告知患者定期隨訪評估心腦血管疾病情況。

⑧終末期患者用藥管理。針對預(yù)期生存期有限的患者，如何進(jìn)行藥物重整確實具有巨大挑戰(zhàn)，藥物治療需綜合考慮多方面因素，包括：患者預(yù)期生存時間、達(dá)到藥物獲益所需的時間、患者及家屬的治療目標(biāo)和藥物可達(dá)到的治療目標(biāo)。一方面應(yīng)謹(jǐn)慎加用藥物，另一方面應(yīng)考慮重整慢病治療藥物，適時精簡處方。目前可參考STOPPFrail標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方精簡[11]。加用藥物主要針對影響生命質(zhì)量的不適癥狀，治療目標(biāo)為改善癥狀，需同時考慮藥物的療效、起效時間、不良反應(yīng)、相互作用等多方面的因素。末期患者大多存在衰弱、內(nèi)環(huán)境紊亂等多種問題，加用藥物的不良反應(yīng)可能表現(xiàn)的非常不典型，容易成為導(dǎo)致病情惡化的因素。重整慢病用藥更困難，患者是否從治療中獲益，都有待進(jìn)一步研究。

2.2.3重整記錄分享 老年人出院回家或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，需再次核對目前用藥，為確保用藥的準(zhǔn)確性及連續(xù)性，需從患者教育及醫(yī)務(wù)人員密切銜接兩方面著手。應(yīng)注意：①告知患者哪些慢病管控用藥需要長期使用，哪些對癥治療藥物短期使用。本次治療過程中藥物的調(diào)整需記錄在藥物重整表中，明確調(diào)整的原因。②若患者需要繼續(xù)使用注射藥物或其他有明確療程的藥物，一定告知患者用藥療程，并記錄在藥物重整表中，確保轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及時調(diào)整治療方案。③根據(jù)患者目前病情，不能服用的藥物，需在藥物重整表中記錄，避免短期內(nèi)再次處方。④告知患者及醫(yī)務(wù)人員定期檢查的項目和隨診時間，確保能夠及時評估用藥安全性及有效性。

對于慢病控制穩(wěn)定的老年人，建議半年或1年進(jìn)行一次藥物重整。老年患者因病情變化門診就診或入院檢查也是進(jìn)行藥物重整的重要時機(jī)。針對終末期患者，藥物重整間隔時間應(yīng)縮短至每個月或每周，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，評估藥物療效，適時減藥。

2.2.4文書管理 所有藥物重整的結(jié)果(繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復(fù)用藥、換藥)均應(yīng)記錄，并注明時間及原因。應(yīng)加強對藥物重整檔案信息的保密工作，重視對患者隱私權(quán)的保護(hù)。促進(jìn)藥物重整工作流程及相關(guān)文檔管理信息化。

3 結(jié)論

藥物重整服務(wù)應(yīng)貫穿老年人慢病管控整個過程，尤其是在醫(yī)療團(tuán)隊發(fā)生改變時(入院、轉(zhuǎn)科或出院)尤為重要。通過實踐藥物重整服務(wù)，避免不適當(dāng)用藥，優(yōu)化老年人藥物治療。