陳 彬

（重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402460）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種導(dǎo)致呼吸衰竭的綜合征[1-2]。作為臨床較為常見(jiàn)的重癥之一，ARDS 具有原發(fā)病多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且致病環(huán)節(jié)多的特點(diǎn)，患者死亡率達(dá)到40% ～50%[3]。機(jī)械通氣是治療ARDS 的關(guān)鍵醫(yī)療措施，如何促進(jìn)機(jī)械通氣策略的實(shí)施是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)隨著臨床對(duì)疾病病理生理認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，機(jī)械通氣已成為治療ARDS 的主要手段之一。PPV 治療作為機(jī)械通氣治療的重要環(huán)節(jié)日益受到臨床的關(guān)注與重視[4]。進(jìn)行PPV治療有助于促進(jìn)氧合及高碳酸血癥的改善，并可提高患者的生存率[5]。2019 年法國(guó)的《急性呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦對(duì)于符合適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用PPV[6]。了解PPV 治療ARDS 的病理生理機(jī)制、并發(fā)癥情況及臨床應(yīng)用進(jìn)展有助于醫(yī)生更好地開(kāi)展臨床救治工作。本文現(xiàn)就ARDS 應(yīng)用PPV 進(jìn)行治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 PPV 治療ARDS 的病理生理機(jī)制

1.1 胸膜腔壓力梯度分布變化

正常人取仰臥位時(shí)，腹側(cè)肺組織、心臟及腹臟器官的重量將導(dǎo)致背側(cè)胸腔壓力的增加，從而使背側(cè)肺組織跨肺壓降低[7-8]。研究認(rèn)為，患者處于俯臥位及仰臥位通氣時(shí)，部分肺組織受到心臟重量的擠壓程度可能存在區(qū)別，將患者調(diào)整為俯臥位時(shí)可消除心臟對(duì)背側(cè)肺組織的壓縮力并重新定向于腹側(cè)肺組織的一小部分[9-10]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)伴有充血性心力衰竭、心臟肥大的ARDS 患者調(diào)整為俯臥位通氣后可見(jiàn)其氧合明顯、快速、持續(xù)的改善，分析原因可能與心臟的增大對(duì)左下肺葉產(chǎn)生減壓效應(yīng)有關(guān)[11-12]?？梢?jiàn)，當(dāng)ARDS 患者保持俯臥位進(jìn)行通氣時(shí)，其肺重力梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，心臟及腹部?jī)?nèi)容物對(duì)背側(cè)肺組織的擠壓減小，增加了患者背側(cè)肺組織局部通氣，更減少了腹側(cè)肺組織的通氣，同時(shí)還可進(jìn)一步使胸膜腔壓力、跨肺壓力及局部通氣壓力更加均勻地分布于全肺[13]。心臟與腹部器官對(duì)肺組織的擠壓減少不僅可使胸膜腔壓力梯度重新分布，更可使全肺血液灌流更加均勻[14-16]。

1.2 血流動(dòng)力學(xué)改善

患者接受PPV 治療時(shí)背側(cè)肺組織血液灌流占據(jù)優(yōu)勢(shì)[17]。相關(guān)研究指出，ARDS 患者進(jìn)行PPV 治療時(shí)肺內(nèi)分流可顯著減少，從而使氧合增加[18-19]，分析原因主要是由于PPV 盡管未使通氣顯著增加，但跨肺壓力梯度明顯降低，肺- 胸廓形狀更加匹配且肺泡通氣更加均勻，不管是正常肺組織或受損肺組織，仰臥位或俯臥位時(shí)，背側(cè)肺血流灌注均占優(yōu)勢(shì)，而ARDS 患者處于俯臥位時(shí)，其胸側(cè)肺組織血流灌注情況不占優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于ARDS 患者來(lái)說(shuō)，PPV 治療時(shí)可使全肺血液灌流更加均勻，通氣及血流情況顯著改善，故其氧合也獲得升高[20]。

1.3 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

PPV 治療可顯著改善ARDS 患者的呼吸力學(xué)，使肺組織應(yīng)力- 應(yīng)變分布差異更加均勻并使胸膜壓力梯度更加均勻化，從而有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[21-23]。對(duì)重癥ARDS 患者進(jìn)行CT 掃描后發(fā)現(xiàn)，PPV 治療可顯著改善肺過(guò)度膨脹情況。國(guó)外研究人員[24]通過(guò)研究也再次證實(shí)，PPV 治療可在改善患者氧合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善呼吸力學(xué)并減少促炎性因子的釋放，從而可降低治療過(guò)程中誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的概率。

2 PPV 并發(fā)癥情況概述

2.1 面部水腫

PPV 治療過(guò)程中由于患者長(zhǎng)時(shí)間保持面部低垂，因此較易發(fā)生水腫。輕度水腫患者多在恢復(fù)仰臥位數(shù)天后即可恢復(fù)。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間接受PPV 治療的患者可適當(dāng)使用保護(hù)敷料或墊高頭枕15 ～30°，以減輕水腫；對(duì)于顏面部腫脹嚴(yán)重的患者應(yīng)根據(jù)皮膚情況確定去除保護(hù)敷料的時(shí)間，避免造成水腫皮膚發(fā)生撕裂損傷。另外，在PPV 治療的同時(shí)若使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼瞼松弛、眼球突出并進(jìn)一步導(dǎo)致眼瞼及球結(jié)膜水腫等并發(fā)癥。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)注意于治療前做好眼部保護(hù)，可在眼部粘貼保護(hù)貼并涂眼藥膏等，以達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2.2 壓力性損傷

作為PPV 治療的主要并發(fā)癥之一，壓力性損傷的發(fā)生率約在26% 左右，尤其是在營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)時(shí)間接受治療患者中的發(fā)生率更高。相關(guān)研究指出，接受PPV 治療的患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較未經(jīng)PPV治療患者高出1.2 倍[25]。國(guó)外研究人員指出，壓力性損傷患者約有29% 左右發(fā)生于面部，18% 發(fā)生于前胸，20% 于骶骨，12% 于腳跟，若患者合并慢性病及低蛋白血癥等將會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步升高。相關(guān)指南認(rèn)為，對(duì)于PPV 患者應(yīng)至少每2 小時(shí)進(jìn)行翻身一次，翻身時(shí)注意對(duì)患者胸部、膝關(guān)節(jié)等高風(fēng)險(xiǎn)位置進(jìn)行觀察與評(píng)估，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)使用泡沫輔料進(jìn)行貼敷。

2.3 氣道相關(guān)并發(fā)癥

一項(xiàng)納入十余篇隨機(jī)對(duì)照研究meta 分析的結(jié)果顯示，PPV 治療后氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為20%左右，包括非計(jì)劃性拔管和（或）再插管及氣管導(dǎo)管阻塞。PPV 治療后氣道堵塞風(fēng)險(xiǎn)較未進(jìn)行治療的患者高出約1.8 倍[26]。也有研究人員認(rèn)為，PPV 治療并不會(huì)增加患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但由于該治療方式需多人協(xié)作配合完成，因此可能在過(guò)程中導(dǎo)致患者的導(dǎo)管移位。后續(xù)研究報(bào)道指出，對(duì)于治療過(guò)程中氣管導(dǎo)管脫出的情況，若僅脫出幾厘米可迅速重新插入，若完全脫出可能誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)立即將患者由俯臥位調(diào)整為仰臥位，并于仰臥位時(shí)重新對(duì)氣管管道進(jìn)行固定。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)紊亂

患者保持俯臥位時(shí)可能導(dǎo)致軀體間接或直接受壓，并造成腔靜脈、神經(jīng)、器官栓塞及局部軟組織損傷，從而進(jìn)一步誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。國(guó)內(nèi)外研究人員均通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，相較于仰臥位接受治療的患者來(lái)說(shuō)，俯臥位更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。因此在治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)情況、血氧飽和度指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸參數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與記錄，觀察PPV 治療時(shí)患者的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂等異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理并對(duì)治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保患者最大程度獲益。

3 PPV 的臨床應(yīng)用

自最早1976 年國(guó)外研究人員首次報(bào)道了PPV 應(yīng)用于呼吸衰竭患者治療中的療效后，臨床應(yīng)用該方式治療ARDS 的案例逐年增加。研究人員指出，早期PPV 可縮短ARDS 患者呼吸機(jī)治療時(shí)間、帶管時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間，改善患者的氧合情況。2013 年研究人員首次通過(guò)研究證實(shí)，對(duì)于重度ARDS 患者早期應(yīng)用PPV 治療且每次俯臥位時(shí)間連續(xù)至少16h 可顯著降低患者的28d 及90d 病死率。后續(xù)的ARDS 指南C 級(jí)推薦意見(jiàn)認(rèn)為，PPV 治療時(shí)間超過(guò)18h 可有效改善患者的氣體交換情況。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于PPV 的治療連續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，但普遍認(rèn)為PPV 治療2h 即可改善患者的氧合情況，俯臥通氣時(shí)間越長(zhǎng)則氧合改善程度越好，患者的生存率將越高。后續(xù)研究人員通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用16h/d 持續(xù)4d、18h/d 持續(xù)8d 的PPV 治療方案可獲得較好的治療效果。對(duì)于重癥ARDS 患者來(lái)說(shuō)，俯臥通氣2 ～4h 后其肺部通氣功能可獲得顯著改善，但超過(guò)4h 后肺通氣或氧合指數(shù)改善則不明顯。至于何時(shí)恢復(fù)仰臥位通氣，相關(guān)研究認(rèn)為，重度ARDS 患者應(yīng)接受持續(xù)16h/d 的PPV治療直至氧合情況持續(xù)改善。但就目前情況來(lái)看，大部分醫(yī)生并不將PPV 治療納入常規(guī)臨床治療當(dāng)中，有研究人員對(duì)6723 名ARDS 患者進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用過(guò)至少一次PPV 治療的比例僅為13.7%。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也均為單個(gè)機(jī)構(gòu)的小樣本研究，缺乏多中心及大樣本、前瞻性試驗(yàn)，因此對(duì)于PPV 應(yīng)用于國(guó)內(nèi)的情況也仍無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)研究人員開(kāi)展關(guān)于實(shí)行PPV 治療的認(rèn)知質(zhì)性研究結(jié)果指出，對(duì)PPV 重要性認(rèn)知不足、人員配備不完善及缺乏完善科學(xué)的指導(dǎo)流程與方案是阻礙國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用PPV 的主要因素。

4 小結(jié)與展望

基于ARDS 的病理生理機(jī)制，PPV 治療多適應(yīng)于早期中- 重度ARDS 患者，其可通過(guò)促進(jìn)通氣均一化并改變胸腔壓力梯度、改善通氣/ 血流并增加肺泡復(fù)張、減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張等達(dá)到改善機(jī)體氧合及減少呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，改善血流動(dòng)力學(xué)的治療作用。盡管現(xiàn)階段關(guān)于PPV 治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但已有大量研究證實(shí)，過(guò)早結(jié)束PPV 可導(dǎo)致肺泡去復(fù)張并誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，對(duì)于重度ARDS 患者多建議持續(xù)治療16h/d 直至氧合持續(xù)改善，以促進(jìn)患者預(yù)后的改善。綜合以上，我們認(rèn)為對(duì)重度ARDS 患者應(yīng)用PPV 治療可獲得較明顯的改善效果且實(shí)施成本較低，在提高患者生存率、改善預(yù)后并降低治療費(fèi)用方面均發(fā)揮著積極作用，可作為臨床治療重度ARDS 的有效措施之一。但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用PPV 治療ARDS 的研究較少，缺乏關(guān)于PPV 治療的權(quán)威性指南，臨床工作者對(duì)于操作的復(fù)雜性及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知相對(duì)缺乏，因此應(yīng)用普及程度較低。期待未來(lái)隨著應(yīng)用及普及率的提高，有更多前瞻性、大樣本的研究為證實(shí)PPV 治療的優(yōu)越性及安全性提供參考依據(jù)。