王麗敏 都淑萍 王志娟

1威海市立醫(yī)院感染性疾病科，威海 264200；2威海市立醫(yī)院麻醉科，威海 264200；3南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》編輯部，廣州 510282

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。近些年，MDRO已成為院內(nèi)感染的主要病原菌，每年歐美國家約5萬人死于MDRO，世界范圍達(dá)到70萬人［1］。國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告顯示，近幾年MDRO感染的發(fā)生頻率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢［2］。重癥醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院危重癥患者集中的科室，多數(shù)患者病情危重，病情復(fù)雜且免疫力低下，加之治療過程中高級廣譜抗生素的使用和有創(chuàng)操作較多，致使ICU尤易發(fā)生MDRO的感染。有研究證實(shí)MDRO感染與ICU患者病死率關(guān)系密切，通常來說患者致死比例為5.48%，但耐藥菌染病者致死率則高達(dá)11.76%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年由MDRO引起的相關(guān)疾病導(dǎo)致死亡人數(shù)高達(dá)3.6萬。MDRO會加劇病情惡化，更會顯著提升治療難度，增加治療時(shí)間，占用更多的醫(yī)療資源，甚至提高致死率等，嚴(yán)重威脅醫(yī)患安全。因此，加強(qiáng)MDRO感染的防控勢在必行，與此同時(shí)，有效控制MDRO感染還可以極大程度上避免交叉感染、保障醫(yī)患安全。本文將從MDRO感染現(xiàn)狀、常見菌種及危險(xiǎn)因素、易感部位及疾病、護(hù)理防控措施等方面進(jìn)行綜述，為MDRO感染的臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

MDRO感染現(xiàn)狀

在MDRO感染的重點(diǎn)科室ICU的臨床工作中，存在抗菌藥物使用不合理，以及細(xì)菌變異互相作用和臨床有創(chuàng)操作的應(yīng)用，這使得MDRO耐藥和感染情況愈發(fā)嚴(yán)峻。研究表明，國內(nèi)醫(yī)院2013年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為45.2%［3］，MDRO感染性肺炎在院內(nèi)感染中占比較高，在醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰標(biāo)本中檢出MDRO者占41.6%［4］。重癥醫(yī)學(xué)科較為常見的MDRO感染多為一些超級細(xì)菌，像MRSA，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE），耐萬古霉素腸球菌（VRE），多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPsA）等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥醫(yī)學(xué)科分離的非重復(fù)MDRO前5位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌［5］。近年來，醫(yī)院內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率上升，耐藥率也隨之上升。這些MDRO感染增加了院內(nèi)感染傳播和爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了臨床治療難度，提高了患者病死率，極大程度上威脅了公眾健康和醫(yī)療安全［6］。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注MDRO感染，加強(qiáng)有關(guān)MDRO感染的防控措施。

ICU常見MDRO致病菌種類及危險(xiǎn)因素

研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院五大類MDRO居前3位分別是耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、CRE、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRAB）［7］。在ICU的病原性細(xì)菌中占據(jù)首位的當(dāng)屬革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌及真菌。在革蘭陰性桿菌中非發(fā)酵菌占比最高，其次為腸桿菌科細(xì)菌，另外銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌也是陰性桿菌中常見的菌種。非發(fā)酵菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌為主要代表，鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體多個(gè)部位存在，且屬于條件致病菌之一，因此該菌種可長期存在于ICU中。腸桿菌科細(xì)菌則以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主要代表。在革蘭陽性球菌屬中，最為常見的菌種則為葡萄球菌，而這其中，占比最高的當(dāng)屬金黃色葡萄球菌。真菌則以白假絲酵母菌為主。李靜和丁彩霞［8］從ICU檢出的70株多重耐藥致病菌中發(fā)現(xiàn)占比最高的依然是鮑曼不動(dòng)桿菌。徐權(quán)［9］從ICU收治的2 547例患者中提取出MDRO達(dá)329株，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌占76.29%。姚長英等［10］從ICU 427例患者送檢標(biāo)本中檢出致病菌主要以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌占前3位。陳利紅［11］收集并分析ICU 288例患者的不同標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌占據(jù)首位，肺炎克雷伯菌次之。由此可見，在重癥醫(yī)學(xué)科MDRO感染中以鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為代表菌株，其中又以鮑曼不動(dòng)桿菌占比最高。

引起MDRO感染的因素多元，主要有：（1）年老；（2）自身免疫力較低，如長期使用免疫抑制劑或進(jìn)行放化療的腫瘤患者以及糖尿病患者；（3）有創(chuàng)性操作，如機(jī)械輔助通氣、留置導(dǎo)尿、中心靜脈置管等；（4）抗菌藥物使用種類多、時(shí)間長；（5）住院時(shí)間長；（6）既往有MDRO感染或定植史［12］。最新研究通過多因素logistic回歸分析證實(shí)，氣管插管、3個(gè)月住院史、導(dǎo)尿、深靜脈置管及3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物已成為導(dǎo)致院內(nèi)感染MDRO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。

MDRO易感部位及疾病

MDRO醫(yī)院感染常見部位以下呼吸道為主，其中又以肺炎和呼吸機(jī)肺炎較高［14］，其次是血液、泌尿道、手術(shù)部位、胃腸道等［15］。李曉宇和侯燕［16］對ICU中MDRO感染患者的致病菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)感染部位多集中在呼吸道。甘園［17］研究提出MDRO感染的主要部位集中在呼吸道和泌尿道。分析MDRO的呼吸道高發(fā)性，原因可能與ICU患者氣管切開等有創(chuàng)操作造成的呼吸道黏膜受損或大量痰液聚集于肺部不能排出有關(guān)，進(jìn)而為致病菌定植提供有利環(huán)境。也有研究得出，在常見標(biāo)本如尿液、糞便、血液及痰液中，尿液中MDRO檢出率最高（48.73%），痰液為22.22%［18］。而血液系統(tǒng)MDRO感染顯著少于泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，如田華［19］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，MDRO從血液樣本分離數(shù)只占分離總數(shù)的4.91%。另外，MDRO感染常與其他部位感染并存，如患有醫(yī)院獲得性肺炎、血液感染、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。

MDRO感染護(hù)理防控措施

全球各醫(yī)學(xué)團(tuán)體多次發(fā)布了MDRO相關(guān)的防控指南，其主要內(nèi)容可歸納為感染預(yù)防控制與抗菌藥物管理。有研究顯示，集束化護(hù)理對于治療MDRO感染效果理想［20］，這是因?yàn)樽o(hù)理人員作為ICU患者的每日最多接觸者，更加需要不斷強(qiáng)化MDRO感染的防控意識，提高控制MDRO感染這項(xiàng)工作的重視度，具體措施見如下。

1、手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是最簡單、最有效的醫(yī)院感染控制措施。醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染，很多院內(nèi)感染的發(fā)生是通過與患者密切接觸的醫(yī)務(wù)人員雙手傳播的［21］，而有效洗手可顯著降低醫(yī)院感染率，這與目前大量文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，總之，有效保障手衛(wèi)生是減少M(fèi)DRO感染的第一步［22］。

2、環(huán)境防護(hù)

首先，徹底執(zhí)行ICU病房內(nèi)空氣消毒，保證空氣質(zhì)量，定時(shí)通風(fēng)換氣，且室內(nèi)需要每天空氣消毒1～2次，每次30～40 min。與此同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)病房室溫，通?？刂圃?0～22℃，由于微生物受溫度影響很大，在某溫度區(qū)間，細(xì)菌會有很高活性，并快速繁殖［23］。護(hù)理人員對病房人員進(jìn)出需進(jìn)行嚴(yán)格控制，家屬探視期間必須穿隔離服、戴口罩。另外，在ICU病房內(nèi)使用的物品需定期消殺，比如，床上用品、置于患者床邊的廢物桶，必須依據(jù)醫(yī)療廢物的處理規(guī)則及時(shí)處置，以防止細(xì)菌感染；每天需對MDRO感染患者接觸的物體表面進(jìn)行消毒［24］；對常見醫(yī)用器材，如體溫計(jì)和聽診器等，則要做到專人專用和定時(shí)消殺，確保再次使用時(shí)符合無菌原則［25］；條件允許下可實(shí)施ICU分區(qū)管理制度，可有效降低MDRO感染率，縮短住院時(shí)間［26］。

3、有效監(jiān)測

以ICU實(shí)際狀況為出發(fā)點(diǎn)，優(yōu)化改善監(jiān)測及管理體系，如針對MDRO感染，各科室的聯(lián)合會診和查房章程、對抗生素的使用情況給予合理監(jiān)控、及時(shí)反饋科室感染情況，便于更好地防控MDRO感染。盡可能地掌握MDRO耐藥性的變遷規(guī)律，從而為針對性的防控辦法提供參考標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格管控與導(dǎo)管有關(guān)的血流感染以及與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎，做到及早發(fā)現(xiàn)、及早隔離，避免發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件［27-28］。另外，對已確診MDRO感染患者的病歷夾、床頭卡及腕帶等標(biāo)記為藍(lán)色隔離標(biāo)識，用以提醒全體醫(yī)護(hù)人員，防止交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

4、主動(dòng)篩查

針對患者的采集標(biāo)本，如中段尿、痰液等，一旦檢測到存在MDRO感染情況，必須及時(shí)處理，謹(jǐn)防院內(nèi)感染。此外，還應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員采樣精準(zhǔn)率及送檢的規(guī)范化，不合格標(biāo)本必須重新采集并送檢，從而提升藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理選用藥物的準(zhǔn)確性［29］。對于MDRO感染的患者應(yīng)根據(jù)感染的部位增加相應(yīng)標(biāo)本的送檢次數(shù)。在此基礎(chǔ)上，建立MDRO危急值報(bào)告制度，一旦檢測出MDRO，計(jì)算機(jī)主動(dòng)提示預(yù)防。部分醫(yī)院針對MDRO的患者，相關(guān)醫(yī)護(hù)在開具和執(zhí)行醫(yī)囑過程中，電腦會自動(dòng)提示應(yīng)進(jìn)行隔離。

5、消毒隔離措施

避免醫(yī)源性感染的首要方法就是提高護(hù)理人員的消毒隔離意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如研究表明，規(guī)范使用氯已定消毒液可顯著降低感染的發(fā)生率。另外，護(hù)理人員需要在科室例行消毒并對隔離制度進(jìn)行監(jiān)察，從而確保醫(yī)院該項(xiàng)工作的順利實(shí)施。針對高度疑似或確診MDRO感染病例，護(hù)理工作者應(yīng)立即啟動(dòng)接觸隔離方案，條件允許下單間隔離最佳，其次可將相同MDRO的病患安置在1個(gè)病房，但同樣要進(jìn)行床邊隔離，切忌和氣管插管、深靜脈置管、傷口開放或免疫力低下的患者置于同一病房。若需解除接觸隔離，必須保證連續(xù)3次病原學(xué)培養(yǎng)均為陰性?；颊叱鲈汉?，應(yīng)對其個(gè)人使用的床單、被褥、儀器設(shè)備及其他物品進(jìn)行終末消毒。

6、侵入性設(shè)備使用

由于在ICU病房，侵入性操作不可避免，如部分患者須進(jìn)行氣管或中心靜脈插管等，此種情形下，相關(guān)人員需做好器材消毒，并進(jìn)行無菌操作，穿刺處如果有滲血或滲液等情況，則需及時(shí)更換敷料且進(jìn)行加壓包扎處理［30］，以此降低感染概率。醫(yī)護(hù)應(yīng)嚴(yán)格管控侵入性操作和抗菌藥物的使用指征，不斷前移醫(yī)院感染防控的關(guān)口［31］。

7、強(qiáng)化培訓(xùn)

培訓(xùn)對象主要包括護(hù)理人員、患者、患者家屬及保潔人員。開展針對ICU護(hù)士的MDRO專業(yè)技能訓(xùn)練，使能熟練掌握運(yùn)用MDRO感染相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)特點(diǎn)、不良后果等一系列知識技能，強(qiáng)化護(hù)理一線工作者對MDRO感染的預(yù)防控制意識。同時(shí)，落實(shí)病患的宣傳教育，比如，規(guī)避互竄病房、嚴(yán)禁隨地吐痰、咳嗽或噴嚏時(shí)務(wù)必使用紙巾等遮掩口鼻。針對患者家屬的培訓(xùn)主要是強(qiáng)化洗手意識，如進(jìn)入病室前、離開病室后或者接觸病患前后都需要洗手。如以下情形下，則必須進(jìn)行操作前后的手部消毒工作：接觸病患的血液、體液或者破損的皮膚黏膜等。培訓(xùn)保潔人員可以通過現(xiàn)場指導(dǎo)與演示手衛(wèi)生、定期學(xué)習(xí)消毒隔離知識等方式。

8、抗菌藥物管理

由于重癥醫(yī)學(xué)科耐藥菌感染概率高于一般患者，這使得臨床工作中，對于抗菌藥物的選擇，超廣譜類型抗菌藥的應(yīng)用更為普遍，此類藥物的使用會導(dǎo)致自身菌群失調(diào)，MDRO隨之而來，所以抗菌藥物使用的規(guī)范性應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。對抗生素加強(qiáng)分級、分線及審批環(huán)節(jié)的管理，針對病原菌特點(diǎn)及藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，定期觀察抗菌藥物的使用情況，規(guī)范藥物的使用時(shí)間、劑量及藥物間的配伍禁忌。

綜上，MDRO是重癥醫(yī)學(xué)科常見的感染致病菌，因此，醫(yī)護(hù)人員對MDRO的預(yù)防和控制越來越重視。有關(guān)MDRO的防護(hù)工作需醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同處理，對重癥病室采用MDRO的集束化管理，堅(jiān)持以患者為中心，實(shí)施精準(zhǔn)治療的多學(xué)科診療方案，制定出最佳的治療方案，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，最大程度上保障醫(yī)患安全。

作者貢獻(xiàn)聲明王麗敏：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析／解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；都淑萍：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；王志娟：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)