王凱 程憲永 劉海燕 賈興芳 李錕 陳艷 劉成霞

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，濱州 256600

奧格爾維綜合征（Ogilvie’s syndrome，簡(jiǎn)稱Ogilvie綜合征）又稱假性腸梗阻，指患者存在腸梗阻的癥狀和體征，但沒有相關(guān)器質(zhì)性病變，屬于動(dòng)力性腸梗阻的一種，其誘發(fā)因素有很多，但由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征鮮有報(bào)道。國(guó)外報(bào)道的相關(guān)病例也往往聚焦于老年患者，這可能是由于其受限于學(xué)識(shí)及表達(dá)能力有限，不能準(zhǔn)確描述其具體癥狀，這就對(duì)臨床醫(yī)師的問診及體格檢查有較高的要求。筆者就濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征臨床診治過程報(bào)道如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的歸納總結(jié)，探討其發(fā)病機(jī)制，增加臨床醫(yī)師對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)和了解，為其診治提供參考。

病例資料

患者邵某某，男，72歲，農(nóng)民，因“肛門停止排便7 d，加重伴腹痛3 d”于2020年12月24日入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)停止排便，仍有少量排氣，無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無畏寒、寒戰(zhàn)，未診治。入院前3 d出現(xiàn)腹痛，位于臍周，為陣發(fā)性脹痛，持續(xù)幾分鐘可稍緩解，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，余癥狀同前，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以“慶大霉素、健胃消食片、順氣丸”口服治療，癥狀緩解不明顯，后予以肥皂水灌腸，可排出少量稀便，但仍有腹痛、腹脹，伴噯氣、惡心，為進(jìn)一步治療，來濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，完善全腹CT：考慮符合腸梗阻表現(xiàn)；小腸內(nèi)積液并氣液平；右半結(jié)腸內(nèi)容物較多，余段結(jié)腸積氣、擴(kuò)張，急診以“腸梗阻”收入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。既往有高血壓病史7年，收縮壓最高達(dá)160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平日口服依那普利治療，已停藥1年，有糖尿病史8年，空腹血糖10 mmol/L，口服藥物治療（具體不詳），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自述平素排便正常。過敏史（-）。入院后查體：體溫36.4℃，心率69次/min，呼吸頻率17次/min，血壓170/94 mmHg，神志清，精神可，心肺查體未見明顯異常。左上腹部可見多發(fā)粟粒大小皮疹，局部伴有水泡，未及中線，腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，劍突下及臍周有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2次/min，雙下肢無水腫。結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查，初步診斷：腸梗阻、帶狀皰疹，予以禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液、肥皂水灌腸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素等治療，效果欠佳。聯(lián)系皮膚科會(huì)診，考慮患者為帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征，給予泛昔洛韋分散片250 mg tid抗病毒、普瑞巴林75 mg bid止痛、夫西地酸及苯扎氯銨外敷等治療，患者腹脹明顯緩解，并排出大量糞便，入院3 d后（2020年12月27日）復(fù)查腹部CT：回盲部、升結(jié)腸遠(yuǎn)段腸管擴(kuò)張減輕，內(nèi)容物減少，部分小腸擴(kuò)張及積液較前減輕。給予口服瀉藥治療，并逐漸加大劑量，于2020年12月31日完善腸鏡檢查，可見腸腔黏膜光滑，皺襞清晰，蠕動(dòng)規(guī)律，降結(jié)腸可見數(shù)枚息肉，予以內(nèi)鏡下治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，有自主排氣、排便，皰疹逐漸結(jié)痂，仍有輕度腹痛，可耐受，于2021年1月4日辦理出院。院外繼續(xù)服用抗病毒藥物7 d，電話隨訪，患者皰疹基本消退，腹痛明顯緩解，排氣排便恢復(fù)正常。

討 論

腸梗阻是內(nèi)科常見的急危重癥，也是老年人的常見疾病，根據(jù)梗阻發(fā)生的原因和性質(zhì)可以分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻［1］。其中機(jī)械性腸梗阻最為常見，其次為動(dòng)力性腸梗阻。動(dòng)力性腸梗阻多是由于病毒或細(xì)菌直接或間接引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動(dòng)功能喪失或腸管持續(xù)痙攣，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能通過，進(jìn)而引起癥狀［2］。無論哪種類型的腸梗阻，其治療策略基本一致，主要是禁飲食、胃腸減壓、灌腸、營(yíng)養(yǎng)支持以及必要時(shí)的手術(shù)治療，但對(duì)于動(dòng)力性腸梗阻的患者來說，尋找其致病因素，并迅速干預(yù)是至關(guān)重要的。本例患者為帶狀皰疹合并腸梗阻，其前期的治療忽視了帶狀皰疹的診治，僅給予腸梗阻的對(duì)癥治療，患者緩解不明顯，入院后僅抗病毒治療2 d，就取得了非常良好的效果。帶狀皰疹與腸梗阻看似不相關(guān)的兩個(gè)疾病其實(shí)存在密切的關(guān)系。

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的，以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的一類皮膚疾病。由于病毒具有親神經(jīng)性，其可以損傷脊髓后根神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，幾乎12%的帶狀皰疹病例會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，其最常見的臨床特征是筋膜或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹［3］。周圍神經(jīng)病變還可表現(xiàn)在上肢和下肢肌肉、軀干、膀胱、腸或括約肌的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)麻痹，這與病毒侵及的位置有關(guān)。尤其是脊髓2、3、4骶段（S2～4）的副交感神經(jīng)被阻斷，使結(jié)腸弛緩無張力，引起腸道蠕動(dòng)減弱，最終形成腸梗阻，此種情況被稱為Ogilvie綜合征，部分患者甚至?xí)喜⒛蜾罅簦?］。

Ogilvie綜合征在1948年由Ogilvie首先描述，所以被稱為Ogilvie綜合征。Ogilvie綜合征有很高的結(jié)腸穿孔率和病死率，擴(kuò)張最大的部位在盲腸，主要特征是盲腸、右半結(jié)腸和橫結(jié)腸的明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)無氣體存在［5］。Ogilvie綜合征常見于脊柱及腹盆腔術(shù)后、頸椎及腦血管意外、產(chǎn)后、膿毒癥、電解質(zhì)與代謝紊亂、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)炎癥創(chuàng)傷、臟器功能衰竭、免疫性疾病（原發(fā)性和獲得性）、藥物（如化療藥物或神經(jīng)毒性類藥物）、重金屬中毒等，甚至某些新型冠狀病毒感染的危重患者也會(huì)出現(xiàn)Ogilvie綜合征，其最終發(fā)病機(jī)制可能與腸道肌肉運(yùn)動(dòng)功能喪失有關(guān)［6-18］。目前Ogilvie綜合征的治療主要包括兩個(gè)方面：⑴藥物治療。部分研究顯示，納洛酮、新斯的明、紅霉素或西沙必利等藥物對(duì)Ogilvie綜合征有一定效果。⑵手術(shù)治療。手術(shù)治療通常是盲腸擴(kuò)張直徑大于9 cm或存在穿孔或缺血，作為其最后的選擇手段，病死率較高［19］。

通過查閱文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn)，由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征報(bào)道很少，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)常存在誤診、漏診的情況。帶狀皰疹感染后腸道運(yùn)動(dòng)損傷的可能原因是病毒在腸神經(jīng)節(jié)中或通過其表皮突起感染的背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元發(fā)生逆行軸突運(yùn)輸，進(jìn)而由一系列不同的作用引起腸麻痹，包括：⑴壁腹膜和內(nèi)臟腹膜的炎癥；⑵外生自主神經(jīng)系統(tǒng)病毒受累；⑶腸黏膜下層和肌層神經(jīng)叢以及固有肌層的直接病毒損傷；⑷腹部交感神經(jīng)節(jié)可能有出血性梗塞；⑸病毒傳入神經(jīng)纖維的中斷，引起腸動(dòng)力不足和隨后的假性阻塞；⑹胸腰段脊柱的病毒性損傷，導(dǎo)致副交感神經(jīng)的破壞和隨后的腸動(dòng)力減退［20-23］。

我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人腸梗阻發(fā)病率在不斷提高，老年患者往往不能提供有效的臨床信息，因此及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者的診斷及病因是非常重要的。通過臨床細(xì)致的查體，最終找到了患者出現(xiàn)腸梗阻的元兇。帶狀皰疹引起的腸梗阻在治療上與一般腸梗阻相似，主要通過禁飲食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、灌腸等治療，但盡早加用抗病毒藥物對(duì)于癥狀的緩解非常重要。本例患者在外院采用一般腸梗阻的治療方法治療后癥狀緩解不明顯。直至轉(zhuǎn)入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院后，認(rèn)識(shí)到患者可能患有Ogilvie綜合征，并及時(shí)加用了抗病毒藥物，用藥僅2 d后患者腹脹癥狀明顯緩解，復(fù)查CT可見腸管擴(kuò)張明顯好轉(zhuǎn)。通過此例病例，我們認(rèn)識(shí)到帶狀皰疹也是腸梗阻的重要病因，及時(shí)有效的抗病毒治療至關(guān)重要。對(duì)于抗病毒的時(shí)間，我們認(rèn)為越早越好，這可能加快腸道恢復(fù)的時(shí)間，具體仍需大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，這個(gè)病例也提示我們盡管CT、MR等設(shè)備不斷更新，但腹部查體對(duì)于疾病的診斷及治療仍是非常重要的，這一點(diǎn)尤其要引起臨床醫(yī)師的重視，否則極易出現(xiàn)誤診漏診的情況。