王凱 程憲永 劉海燕 賈興芳 李錕 陳艷 劉成霞
濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,濱州 256600
奧格爾維綜合征(Ogilvie’s syndrome,簡(jiǎn)稱(chēng)Ogilvie綜合征)又稱(chēng)假性腸梗阻,指患者存在腸梗阻的癥狀和體征,但沒(méi)有相關(guān)器質(zhì)性病變,屬于動(dòng)力性腸梗阻的一種,其誘發(fā)因素有很多,但由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征鮮有報(bào)道。國(guó)外報(bào)道的相關(guān)病例也往往聚焦于老年患者,這可能是由于其受限于學(xué)識(shí)及表達(dá)能力有限,不能準(zhǔn)確描述其具體癥狀,這就對(duì)臨床醫(yī)師的問(wèn)診及體格檢查有較高的要求。筆者就濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征臨床診治過(guò)程報(bào)道如下,并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的歸納總結(jié),探討其發(fā)病機(jī)制,增加臨床醫(yī)師對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)和了解,為其診治提供參考。
患者邵某某,男,72歲,農(nóng)民,因“肛門(mén)停止排便7 d,加重伴腹痛3 d”于2020年12月24日入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?;颊呷朐呵? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)停止排便,仍有少量排氣,無(wú)明顯腹痛、腹脹,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)反酸、燒心,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),未診治。入院前3 d出現(xiàn)腹痛,位于臍周,為陣發(fā)性脹痛,持續(xù)幾分鐘可稍緩解,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,余癥狀同前,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予以“慶大霉素、健胃消食片、順氣丸”口服治療,癥狀緩解不明顯,后予以肥皂水灌腸,可排出少量稀便,但仍有腹痛、腹脹,伴噯氣、惡心,為進(jìn)一步治療,來(lái)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診,完善全腹CT:考慮符合腸梗阻表現(xiàn);小腸內(nèi)積液并氣液平;右半結(jié)腸內(nèi)容物較多,余段結(jié)腸積氣、擴(kuò)張,急診以“腸梗阻”收入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。既往有高血壓病史7年,收縮壓最高達(dá)160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平日口服依那普利治療,已停藥1年,有糖尿病史8年,空腹血糖10 mmol/L,口服藥物治療(具體不詳),未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖,自述平素排便正常。過(guò)敏史(-)。入院后查體:體溫36.4℃,心率69次/min,呼吸頻率17次/min,血壓170/94 mmHg,神志清,精神可,心肺查體未見(jiàn)明顯異常。左上腹部可見(jiàn)多發(fā)粟粒大小皮疹,局部伴有水泡,未及中線,腹平坦,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)腹壁靜脈曲張,腹軟,劍突下及臍周有壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征陰性,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音2次/min,雙下肢無(wú)水腫。結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查,初步診斷:腸梗阻、帶狀皰疹,予以禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液、肥皂水灌腸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素等治療,效果欠佳。聯(lián)系皮膚科會(huì)診,考慮患者為帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征,給予泛昔洛韋分散片250 mg tid抗病毒、普瑞巴林75 mg bid止痛、夫西地酸及苯扎氯銨外敷等治療,患者腹脹明顯緩解,并排出大量糞便,入院3 d后(2020年12月27日)復(fù)查腹部CT:回盲部、升結(jié)腸遠(yuǎn)段腸管擴(kuò)張減輕,內(nèi)容物減少,部分小腸擴(kuò)張及積液較前減輕。給予口服瀉藥治療,并逐漸加大劑量,于2020年12月31日完善腸鏡檢查,可見(jiàn)腸腔黏膜光滑,皺襞清晰,蠕動(dòng)規(guī)律,降結(jié)腸可見(jiàn)數(shù)枚息肉,予以?xún)?nèi)鏡下治療,患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn),有自主排氣、排便,皰疹逐漸結(jié)痂,仍有輕度腹痛,可耐受,于2021年1月4日辦理出院。院外繼續(xù)服用抗病毒藥物7 d,電話隨訪,患者皰疹基本消退,腹痛明顯緩解,排氣排便恢復(fù)正常。
腸梗阻是內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥,也是老年人的常見(jiàn)疾病,根據(jù)梗阻發(fā)生的原因和性質(zhì)可以分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻[1]。其中機(jī)械性腸梗阻最為常見(jiàn),其次為動(dòng)力性腸梗阻。動(dòng)力性腸梗阻多是由于病毒或細(xì)菌直接或間接引起腸壁肌肉功能紊亂,使腸蠕動(dòng)功能喪失或腸管持續(xù)痙攣,導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能通過(guò),進(jìn)而引起癥狀[2]。無(wú)論哪種類(lèi)型的腸梗阻,其治療策略基本一致,主要是禁飲食、胃腸減壓、灌腸、營(yíng)養(yǎng)支持以及必要時(shí)的手術(shù)治療,但對(duì)于動(dòng)力性腸梗阻的患者來(lái)說(shuō),尋找其致病因素,并迅速干預(yù)是至關(guān)重要的。本例患者為帶狀皰疹合并腸梗阻,其前期的治療忽視了帶狀皰疹的診治,僅給予腸梗阻的對(duì)癥治療,患者緩解不明顯,入院后僅抗病毒治療2 d,就取得了非常良好的效果。帶狀皰疹與腸梗阻看似不相關(guān)的兩個(gè)疾病其實(shí)存在密切的關(guān)系。
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的,以沿周?chē)窠?jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的一類(lèi)皮膚疾病。由于病毒具有親神經(jīng)性,其可以損傷脊髓后根神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維,幾乎12%的帶狀皰疹病例會(huì)出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變,其最常見(jiàn)的臨床特征是筋膜或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹[3]。周?chē)窠?jīng)病變還可表現(xiàn)在上肢和下肢肌肉、軀干、膀胱、腸或括約肌的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)麻痹,這與病毒侵及的位置有關(guān)。尤其是脊髓2、3、4骶段(S2~4)的副交感神經(jīng)被阻斷,使結(jié)腸弛緩無(wú)張力,引起腸道蠕動(dòng)減弱,最終形成腸梗阻,此種情況被稱(chēng)為Ogilvie綜合征,部分患者甚至?xí)喜⒛蜾罅簦?]。
Ogilvie綜合征在1948年由Ogilvie首先描述,所以被稱(chēng)為Ogilvie綜合征。Ogilvie綜合征有很高的結(jié)腸穿孔率和病死率,擴(kuò)張最大的部位在盲腸,主要特征是盲腸、右半結(jié)腸和橫結(jié)腸的明顯擴(kuò)張,而遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體存在[5]。Ogilvie綜合征常見(jiàn)于脊柱及腹盆腔術(shù)后、頸椎及腦血管意外、產(chǎn)后、膿毒癥、電解質(zhì)與代謝紊亂、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)炎癥創(chuàng)傷、臟器功能衰竭、免疫性疾?。ㄔl(fā)性和獲得性)、藥物(如化療藥物或神經(jīng)毒性類(lèi)藥物)、重金屬中毒等,甚至某些新型冠狀病毒感染的危重患者也會(huì)出現(xiàn)Ogilvie綜合征,其最終發(fā)病機(jī)制可能與腸道肌肉運(yùn)動(dòng)功能喪失有關(guān)[6-18]。目前Ogilvie綜合征的治療主要包括兩個(gè)方面:⑴藥物治療。部分研究顯示,納洛酮、新斯的明、紅霉素或西沙必利等藥物對(duì)Ogilvie綜合征有一定效果。⑵手術(shù)治療。手術(shù)治療通常是盲腸擴(kuò)張直徑大于9 cm或存在穿孔或缺血,作為其最后的選擇手段,病死率較高[19]。
通過(guò)查閱文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn),由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征報(bào)道很少,臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,經(jīng)常存在誤診、漏診的情況。帶狀皰疹感染后腸道運(yùn)動(dòng)損傷的可能原因是病毒在腸神經(jīng)節(jié)中或通過(guò)其表皮突起感染的背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元發(fā)生逆行軸突運(yùn)輸,進(jìn)而由一系列不同的作用引起腸麻痹,包括:⑴壁腹膜和內(nèi)臟腹膜的炎癥;⑵外生自主神經(jīng)系統(tǒng)病毒受累;⑶腸黏膜下層和肌層神經(jīng)叢以及固有肌層的直接病毒損傷;⑷腹部交感神經(jīng)節(jié)可能有出血性梗塞;⑸病毒傳入神經(jīng)纖維的中斷,引起腸動(dòng)力不足和隨后的假性阻塞;⑹胸腰段脊柱的病毒性損傷,導(dǎo)致副交感神經(jīng)的破壞和隨后的腸動(dòng)力減退[20-23]。
我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì),老年人腸梗阻發(fā)病率在不斷提高,老年患者往往不能提供有效的臨床信息,因此及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者的診斷及病因是非常重要的。通過(guò)臨床細(xì)致的查體,最終找到了患者出現(xiàn)腸梗阻的元兇。帶狀皰疹引起的腸梗阻在治療上與一般腸梗阻相似,主要通過(guò)禁飲食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、灌腸等治療,但盡早加用抗病毒藥物對(duì)于癥狀的緩解非常重要。本例患者在外院采用一般腸梗阻的治療方法治療后癥狀緩解不明顯。直至轉(zhuǎn)入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院后,認(rèn)識(shí)到患者可能患有Ogilvie綜合征,并及時(shí)加用了抗病毒藥物,用藥僅2 d后患者腹脹癥狀明顯緩解,復(fù)查CT可見(jiàn)腸管擴(kuò)張明顯好轉(zhuǎn)。通過(guò)此例病例,我們認(rèn)識(shí)到帶狀皰疹也是腸梗阻的重要病因,及時(shí)有效的抗病毒治療至關(guān)重要。對(duì)于抗病毒的時(shí)間,我們認(rèn)為越早越好,這可能加快腸道恢復(fù)的時(shí)間,具體仍需大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí),這個(gè)病例也提示我們盡管CT、MR等設(shè)備不斷更新,但腹部查體對(duì)于疾病的診斷及治療仍是非常重要的,這一點(diǎn)尤其要引起臨床醫(yī)師的重視,否則極易出現(xiàn)誤診漏診的情況。
國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)2022年23期