王凱 程憲永 劉海燕 賈興芳 李錕 陳艷 劉成霞

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，濱州 256600

奧格爾維綜合征（Ogilvie’s syndrome，簡稱Ogilvie綜合征）又稱假性腸梗阻，指患者存在腸梗阻的癥狀和體征，但沒有相關(guān)器質(zhì)性病變，屬于動力性腸梗阻的一種，其誘發(fā)因素有很多，但由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征鮮有報道。國外報道的相關(guān)病例也往往聚焦于老年患者，這可能是由于其受限于學識及表達能力有限，不能準確描述其具體癥狀，這就對臨床醫(yī)師的問診及體格檢查有較高的要求。筆者就濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的1例由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征臨床診治過程報道如下，并進行相關(guān)文獻的歸納總結(jié)，探討其發(fā)病機制，增加臨床醫(yī)師對此類疾病的認識和了解，為其診治提供參考。

病例資料

患者邵某某，男，72歲，農(nóng)民，因“肛門停止排便7 d，加重伴腹痛3 d”于2020年12月24日入住濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院。患者入院前7 d無明顯誘因出現(xiàn)停止排便，仍有少量排氣，無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無畏寒、寒戰(zhàn)，未診治。入院前3 d出現(xiàn)腹痛，位于臍周，為陣發(fā)性脹痛，持續(xù)幾分鐘可稍緩解，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，余癥狀同前，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，予以“慶大霉素、健胃消食片、順氣丸”口服治療，癥狀緩解不明顯，后予以肥皂水灌腸，可排出少量稀便，但仍有腹痛、腹脹，伴噯氣、惡心，為進一步治療，來濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，完善全腹CT：考慮符合腸梗阻表現(xiàn)；小腸內(nèi)積液并氣液平；右半結(jié)腸內(nèi)容物較多，余段結(jié)腸積氣、擴張，急診以“腸梗阻”收入濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。既往有高血壓病史7年，收縮壓最高達160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平日口服依那普利治療，已停藥1年，有糖尿病史8年，空腹血糖10 mmol/L，口服藥物治療（具體不詳），未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述平素排便正常。過敏史（-）。入院后查體：體溫36.4℃，心率69次/min，呼吸頻率17次/min，血壓170/94 mmHg，神志清，精神可，心肺查體未見明顯異常。左上腹部可見多發(fā)粟粒大小皮疹，局部伴有水泡，未及中線，腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，劍突下及臍周有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音2次/min，雙下肢無水腫。結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)影像學檢查，初步診斷：腸梗阻、帶狀皰疹，予以禁飲食、胃腸減壓、補液、肥皂水灌腸、營養(yǎng)支持、抗生素等治療，效果欠佳。聯(lián)系皮膚科會診，考慮患者為帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征，給予泛昔洛韋分散片250 mg tid抗病毒、普瑞巴林75 mg bid止痛、夫西地酸及苯扎氯銨外敷等治療，患者腹脹明顯緩解，并排出大量糞便，入院3 d后（2020年12月27日）復(fù)查腹部CT：回盲部、升結(jié)腸遠段腸管擴張減輕，內(nèi)容物減少，部分小腸擴張及積液較前減輕。給予口服瀉藥治療，并逐漸加大劑量，于2020年12月31日完善腸鏡檢查，可見腸腔黏膜光滑，皺襞清晰，蠕動規(guī)律，降結(jié)腸可見數(shù)枚息肉，予以內(nèi)鏡下治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，有自主排氣、排便，皰疹逐漸結(jié)痂，仍有輕度腹痛，可耐受，于2021年1月4日辦理出院。院外繼續(xù)服用抗病毒藥物7 d，電話隨訪，患者皰疹基本消退，腹痛明顯緩解，排氣排便恢復(fù)正常。

討 論

腸梗阻是內(nèi)科常見的急危重癥，也是老年人的常見疾病，根據(jù)梗阻發(fā)生的原因和性質(zhì)可以分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻［1］。其中機械性腸梗阻最為常見，其次為動力性腸梗阻。動力性腸梗阻多是由于病毒或細菌直接或間接引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動功能喪失或腸管持續(xù)痙攣，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能通過，進而引起癥狀［2］。無論哪種類型的腸梗阻，其治療策略基本一致，主要是禁飲食、胃腸減壓、灌腸、營養(yǎng)支持以及必要時的手術(shù)治療，但對于動力性腸梗阻的患者來說，尋找其致病因素，并迅速干預(yù)是至關(guān)重要的。本例患者為帶狀皰疹合并腸梗阻，其前期的治療忽視了帶狀皰疹的診治，僅給予腸梗阻的對癥治療，患者緩解不明顯，入院后僅抗病毒治療2 d，就取得了非常良好的效果。帶狀皰疹與腸梗阻看似不相關(guān)的兩個疾病其實存在密切的關(guān)系。

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的，以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的一類皮膚疾病。由于病毒具有親神經(jīng)性，其可以損傷脊髓后根神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，幾乎12%的帶狀皰疹病例會出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，其最常見的臨床特征是筋膜或動眼神經(jīng)麻痹［3］。周圍神經(jīng)病變還可表現(xiàn)在上肢和下肢肌肉、軀干、膀胱、腸或括約肌的節(jié)段性運動麻痹，這與病毒侵及的位置有關(guān)。尤其是脊髓2、3、4骶段（S2～4）的副交感神經(jīng)被阻斷，使結(jié)腸弛緩無張力，引起腸道蠕動減弱，最終形成腸梗阻，此種情況被稱為Ogilvie綜合征，部分患者甚至會合并尿潴留［4］。

Ogilvie綜合征在1948年由Ogilvie首先描述，所以被稱為Ogilvie綜合征。Ogilvie綜合征有很高的結(jié)腸穿孔率和病死率，擴張最大的部位在盲腸，主要特征是盲腸、右半結(jié)腸和橫結(jié)腸的明顯擴張，而遠端結(jié)腸內(nèi)無氣體存在［5］。Ogilvie綜合征常見于脊柱及腹盆腔術(shù)后、頸椎及腦血管意外、產(chǎn)后、膿毒癥、電解質(zhì)與代謝紊亂、嚴重的腹腔內(nèi)炎癥創(chuàng)傷、臟器功能衰竭、免疫性疾?。ㄔl(fā)性和獲得性）、藥物（如化療藥物或神經(jīng)毒性類藥物）、重金屬中毒等，甚至某些新型冠狀病毒感染的危重患者也會出現(xiàn)Ogilvie綜合征，其最終發(fā)病機制可能與腸道肌肉運動功能喪失有關(guān)［6-18］。目前Ogilvie綜合征的治療主要包括兩個方面：⑴藥物治療。部分研究顯示，納洛酮、新斯的明、紅霉素或西沙必利等藥物對Ogilvie綜合征有一定效果。⑵手術(shù)治療。手術(shù)治療通常是盲腸擴張直徑大于9 cm或存在穿孔或缺血，作為其最后的選擇手段，病死率較高［19］。

通過查閱文獻筆者發(fā)現(xiàn)，由帶狀皰疹引起的Ogilvie綜合征報道很少，臨床醫(yī)師對其認識不足，經(jīng)常存在誤診、漏診的情況。帶狀皰疹感染后腸道運動損傷的可能原因是病毒在腸神經(jīng)節(jié)中或通過其表皮突起感染的背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元發(fā)生逆行軸突運輸，進而由一系列不同的作用引起腸麻痹，包括：⑴壁腹膜和內(nèi)臟腹膜的炎癥；⑵外生自主神經(jīng)系統(tǒng)病毒受累；⑶腸黏膜下層和肌層神經(jīng)叢以及固有肌層的直接病毒損傷；⑷腹部交感神經(jīng)節(jié)可能有出血性梗塞；⑸病毒傳入神經(jīng)纖維的中斷，引起腸動力不足和隨后的假性阻塞；⑹胸腰段脊柱的病毒性損傷，導(dǎo)致副交感神經(jīng)的破壞和隨后的腸動力減退［20-23］。

我國正逐步進入老齡化社會，老年人腸梗阻發(fā)病率在不斷提高，老年患者往往不能提供有效的臨床信息，因此及時準確地判斷患者的診斷及病因是非常重要的。通過臨床細致的查體，最終找到了患者出現(xiàn)腸梗阻的元兇。帶狀皰疹引起的腸梗阻在治療上與一般腸梗阻相似，主要通過禁飲食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、灌腸等治療，但盡早加用抗病毒藥物對于癥狀的緩解非常重要。本例患者在外院采用一般腸梗阻的治療方法治療后癥狀緩解不明顯。直至轉(zhuǎn)入濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院后，認識到患者可能患有Ogilvie綜合征，并及時加用了抗病毒藥物，用藥僅2 d后患者腹脹癥狀明顯緩解，復(fù)查CT可見腸管擴張明顯好轉(zhuǎn)。通過此例病例，我們認識到帶狀皰疹也是腸梗阻的重要病因，及時有效的抗病毒治療至關(guān)重要。對于抗病毒的時間，我們認為越早越好，這可能加快腸道恢復(fù)的時間，具體仍需大樣本的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來進一步證實。同時，這個病例也提示我們盡管CT、MR等設(shè)備不斷更新，但腹部查體對于疾病的診斷及治療仍是非常重要的，這一點尤其要引起臨床醫(yī)師的重視，否則極易出現(xiàn)誤診漏診的情況。