孫峰俐 金衛(wèi)東，2#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

雙相障礙是躁狂和抑郁交替發(fā)作的一種心境障礙，具有高致殘率、高自殺率及高復(fù)發(fā)率，是常見臨床精神疾病之一，其躁狂以情緒高漲、思維奔逸及言語、動作增多為典型癥狀［1］。中西醫(yī)結(jié)合治療有一定優(yōu)勢，不僅可以強化治療效果，而且可以替代某些西藥，因此該方法得到廣泛的臨床應(yīng)用，增效解毒效應(yīng)得以體現(xiàn)。在雙相障礙躁狂癥中醫(yī)證型的研究中，常采用有文獻復(fù)習、臨床調(diào)查以及專家咨詢，再進行綜合評估而得出趨于臨床的中醫(yī)證型及其相關(guān)癥候。文獻復(fù)習發(fā)現(xiàn)痰火擾心型、痰熱郁結(jié)型、肝膽郁熱型較為常見[2]。為此，我們將繼續(xù)進行專家咨詢調(diào)查研究，以期探討雙相障礙躁狂癥作為中醫(yī)“狂病”的中醫(yī)證型及相關(guān)癥候。

1 方法

1.1 調(diào)查表的制作：包括：①人文資料；②常見證型；③常見證型的癥候。基于后兩者，我們復(fù)習了相關(guān)文獻，收集了躁狂癥中醫(yī)狂病可能出現(xiàn)的10種證型并列出相應(yīng)癥候：包括痰火上擾型、痰熱郁結(jié)型、陰虛火旺型、氣滯血瘀型、陽明熱結(jié)型、肝膽火盛型、痰熱血瘀型、火盛傷陰型、氣陰兩虛型、心腎失調(diào)型。

1.2 調(diào)查方法及路徑：將調(diào)查表做成二維碼發(fā)至微信專業(yè)群（精神衛(wèi)生和中醫(yī)專業(yè)）里進行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查。每位參與調(diào)查者通過掃碼填表按照可能性大小由高往低選擇證型，再進行證型相應(yīng)癥候的選擇，調(diào)查時間為1個月。

1.3 統(tǒng)計方法：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析每一種證型出現(xiàn)的可能性并按順序進行排序，分析每一證型的常見癥候出現(xiàn)的可能性。

2 結(jié)果

2.1 一般人文資料：共有228名醫(yī)師參與調(diào)查，其中主任醫(yī)師72人（占31.58%），主任中醫(yī)師28人（占12.28%），副主任醫(yī)師74人（占32.46%），副主任中醫(yī)師54人（占23.68%）。從事過精神衛(wèi)生工作的93人（40.79%），未從事精神衛(wèi)生工作的135人（59.21%）。中醫(yī)師91人（39.91%），西醫(yī)師137人（60.09%），完成西學中的126人（55.26%）。

2.2 證型占比：調(diào)查結(jié)果顯示躁狂癥中最常見的5個證型分別是痰火上擾型（平均綜合得分5.45）、痰熱郁結(jié)型（平均綜合得分5.32）、陰虛火旺型（平均綜合得分5.06）、氣滯血瘀型（平均綜合得分4.96）、陽明熱結(jié)型（平均綜合得分4.27）。進行歸一化處理，痰火上擾型占比13.62%，痰熱郁結(jié)型為13.33%，陰虛火旺型為12.67%，氣滯血瘀型為12.44%，陽明熱結(jié)型為10.64%。見圖1。

圖1 證型占比圖

2.3 不同證型的癥候調(diào)查分析：對每一個證型對應(yīng)臨床癥候進行調(diào)查。在常見5種證型中，專家調(diào)查結(jié)果如下：在痰火上擾中，常見癥候狂躁不寧（71.05%）、動而多怒（66.23%）、喧擾打罵（53.07%）、兩目怒視（44.30%）、面紅目赤（43.86%）、心煩失眠（32.46%）、登高棄衣（32.02%）、不寐或噩夢紛紜（27.19%）、妄見妄聞（24.12%）、渴喜冷飲（24.12%）；在痰熱郁結(jié)中，常見癥候狂躁不寧（46.49%）、動而多怒（39.40%）、面紅目赤（35.53%）、登高棄衣（34.65%）、兩目怒視（34.21%）、喧擾打罵（33.77%）、渴喜冷飲（22.81%）、心煩失眠（20.18%）、自夸（19.30%）、妄見妄聞（18.42%）；在陰虛火旺中，常見癥候狂躁不寧（41.23%）、面紅目赤（36.40%）、喧擾打罵（33.77%）、登高棄衣（32.89%）、渴喜冷飲（30.70%）、兩目怒視（29.39%）、動而多怒（25.44%）、心煩失眠（21.49%）、自夸（19.30%）、妄見妄聞（17.11%）；在氣滯血瘀中，常見癥候面紅目赤（37.72%）、狂躁不寧（35.96%）、喧擾打罵（31.58%）、兩目怒視（31.58%）、登高棄衣（31.14%）、動而多怒（24.56%）、渴喜冷飲（23.68%）、自夸（20.18%）、不寐或噩夢紛紜（16.67%）、心煩失眠（16.23%）；在陽明熱結(jié)中，常見癥候狂躁不寧（35.96%）、兩目怒視（34.65%）、登高棄衣（33.33%）、喧擾打罵（32.02%）、面紅目赤（30.70%）、渴喜冷飲（29.39%）、自夸（24.12%）、動而多怒（22.37%）、心煩失眠（21.05%）、妄見妄聞（18.42%）。

2.4 不同證型的舌象調(diào)查結(jié)果：對每一個證型舌象進行調(diào)查。在常見5種證型中，專家調(diào)查結(jié)果如下：在痰火上擾中，常見舌象為舌質(zhì)紅（46.05%）、苔黃膩（21.49%）；在痰熱郁結(jié)中，常見舌象為舌體胖大（36.40%）、舌質(zhì)紅絳（28.07%）、苔黃膩（19.74%）；在陰虛火旺中，常見舌象為裂紋舌（32.89%）、苔黃燥（21.93%）；在氣滯血瘀中，常見舌象為舌下靜脈曲張（33.33%）、舌絳苔剝（23.68%）；在陽明熱結(jié)中，常見舌象為裂紋舌（31.58%）、苔黃燥（18.86%）。

2.5 不同證型的脈象調(diào)查分析：對每一個證型脈象進行調(diào)查。在常見5種證型中，專家調(diào)查結(jié)果如下：在痰火上擾中，常見脈象脈沉實有力（45.61%）、次之脈數(shù)有力（40.35%）；在痰熱郁結(jié)中，常見脈象脈沉實有力（41.67%）、次之脈細弦數(shù)（40.35%）；在陰虛火旺中，常見脈象脈數(shù)有力（41.23%）、次之沉實有力（38.60%）；在氣滯血瘀中，常見脈象脈沉實有力（43.86%）、次之脈虛弱無力（41.67%）；在陽明熱結(jié)中，常見脈象脈數(shù)有力（44.30%）、次之脈細弦數(shù)（36.84%）。

3 討論

3.1 雙相障礙躁狂癥的中醫(yī)病機：雙相障礙躁狂癥屬于中醫(yī)學“狂病”范疇，《素問·至真要大論》曰“諸躁狂越，皆屬于火”，說明心火上擾是引發(fā)狂證的一大因素?！兜は姆āぐd狂》篇說“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”，提出狂證與“痰”有密切關(guān)系的理論，治療用吐法?！蹲C治要訣·癲狂》認為情志抑郁亦是引發(fā)狂證原因?？梢娍癫〉闹饕∫虿C為氣郁痰火，陰陽失調(diào)。病理基礎(chǔ)為“痰”“火”，病程日久遷延，可兼有“瘀”“虛”，其病變在肝膽心脾。狂病與癲病并列，而狂病屬陽，癲病屬陰。

3.2 各種常見證型的形成之中醫(yī)觀點[3,4]：痰火上擾型起病急驟，先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅耳赤，突然狂亂，逾垣上屋，罵詈叫號，毀物傷人，氣力愈常，不食不眠，舌紅絳，苔多黃膩，脈象弦大滑數(shù)。其病機為肝火暴漲，鼓動陽明痰熱，上擾神明。痰熱郁結(jié)為平日情緒急躁，心煩失眠，咯痰不爽，口苦而干，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。其病機為肝火偏旺，火動生風，煎熬津液，結(jié)而為痰，風動痰升，痰迷心竅。陰虛火旺則因陰精虧損，虛火亢旺，以情緒焦慮、緊張，時而躁狂，煩躁不眠，精神疲憊，形瘦面紅，心悸健忘，五心煩熱，舌紅，少苔或無苔，脈細數(shù)等為常見癥候。其病機為陰虛導(dǎo)致陽氣偏亢而出現(xiàn)虛熱證?？窬貌灰眩臍鈧?。氣滯血瘀型則少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，容色晦黯，舌質(zhì)青紫或有瘀斑、瘀點，苔薄，脈細澀。其病機為志郁不伸或憂奎惱怒，肝氣郁悖，氣失暢達，血行瘀滯，留瘀為患。陽明熱結(jié)型表現(xiàn)精神亢奮，顏面紅赤，胡言亂語，言之離奇，煩躁不安，坐立不寧，甚則六親不認、打人罵人，摔毀物件，多伴有大便秘結(jié)，腹部脹滿，苔多厚膩或黃燥，脈多滑數(shù)有力。本型與火的關(guān)系十分密切。

專家咨詢調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，躁狂癥常見的前五型依次是痰火上擾型、痰熱郁結(jié)型、陰虛火旺型、氣滯血瘀型、陽明熱結(jié)型。這5型的臨床主癥是狂躁不寧、動而多怒、喧擾打罵、兩目怒視、面紅目赤、心煩失眠、登高棄衣、妄見妄聞、自夸等，差異在于每個證型表現(xiàn)的主癥次癥不同，舌苔不同，脈象基本相似，這也是區(qū)別每個不同證型的辨證依據(jù)。