關(guān)歡，方景云，周宇明，廖祥明

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

感染性休克病情危重、變化快速，發(fā)病后會(huì)引起心臟抑制，血容量降低，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，治療的關(guān)鍵在于盡早予以液體復(fù)蘇，為患者提供循環(huán)支持[2]。為保證復(fù)蘇效果，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，目前臨床常用PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，可準(zhǔn)確反映心臟功能狀態(tài)與心臟前負(fù)荷情況。但PiCCO為有創(chuàng)操作，成本高，所需時(shí)間長(zhǎng)，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響治療及預(yù)后[3]。超聲心動(dòng)圖是一種新的評(píng)估技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性，能夠準(zhǔn)確反映血容量，降低不良事件發(fā)生率，可用于液體復(fù)蘇的評(píng)估[4]。本文對(duì)比超聲心動(dòng)圖與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)在感染性休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月本院收治的感染性休克患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各40例。觀(guān)察組男21例，女19例；年齡45～82歲，平均(63.97±3.86)歲；體重42～85kg，平均(68.21±5.76)kg；感染部位：6例泌尿道感染，22例肺部感染，7例腹腔感染，5例膽道感染。對(duì)照組男22例，女18例；年齡46～83歲，平均(64.52±4.15)歲；體重43～86kg，平均(68.46±5.89)kg；感染部位：5例泌尿道感染，21例肺部感染，6例腹腔感染，8例膽道感染。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯的感染癥狀；(2)既往無(wú)感染性休克治療史；(3)入選者均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；(4)患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法進(jìn)行液體復(fù)蘇治療；(2)重要臟器功能?chē)?yán)重衰竭，危及患者生命；(3)存在視聽(tīng)障礙或精神疾??；(4)合并嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、腹腔高壓者。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。

對(duì)照組使用PiCCO監(jiān)測(cè)。經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)置入深靜脈導(dǎo)管，自股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管，連接導(dǎo)管電極，密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)、胸腔血容量指數(shù)(ITB-VI)等指標(biāo)，當(dāng)CI增加超過(guò)15%即為有容量反應(yīng)性。液體復(fù)蘇期間可根據(jù)心臟功能變化酌情使用多巴酚丁胺以增強(qiáng)心功能。

觀(guān)察組使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估。使用SonositeM-Turbo型超聲檢查儀，選擇微凸陣探頭，設(shè)置探頭頻率3.5MHz，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查，依次掃描胸骨旁長(zhǎng)短軸切面、心尖四腔切面、劍下四腔切面等，進(jìn)行定性評(píng)估，測(cè)量左室舒張末期、收縮末期內(nèi)徑。M模式下設(shè)定取樣標(biāo)線(xiàn)于下腔靜脈(IVC)右房2cm處，測(cè)量呼氣、吸氣下腔靜脈內(nèi)徑，計(jì)算呼吸變異率。根據(jù)IVC內(nèi)徑變化、變異率等完成液體復(fù)蘇目標(biāo)，當(dāng)IVC呼吸擴(kuò)張率>18%或吸氣塌陷率>50%即為有容量反應(yīng)性。兩組均持續(xù)治療3d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)比較兩組臨床指標(biāo)，包括乳酸清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、復(fù)蘇液體量、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間。(2)分別于治療前、治療3d后，比較兩組氧合指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，血流動(dòng)力學(xué)包括心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CVP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀(guān)察組乳酸清除率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、復(fù)蘇液體量、入住ICU時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 氧合指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組治療前氧合指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及治療后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后氧合指數(shù)、MAP、CVP高于治療前，心率低于治療前，且觀(guān)察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氧合指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

感染性休克高發(fā)于中老年群體，主要是有效血容量不足導(dǎo)致的組織低灌注，病情復(fù)雜多變，臨床治療難度較大。治療的關(guān)鍵在于有效的液體復(fù)蘇，可改善體內(nèi)循環(huán)流量，調(diào)節(jié)腎灌注與血氧飽和度，糾正機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)[5]。液體復(fù)蘇治療時(shí)需要可監(jiān)測(cè)、可評(píng)估的指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)，臨床多通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP、CI等指標(biāo)變化反映心臟前負(fù)荷，但僅可分析容量狀態(tài)，結(jié)果易受血管、胸腔壓力等影響，準(zhǔn)確度較低[6]。液體過(guò)量或液體不足的復(fù)蘇治療效果均較差，臨床需尋找能夠準(zhǔn)確判斷容量反應(yīng)性的指標(biāo)，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)復(fù)蘇效果、調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

PiCCO是一項(xiàng)新興技術(shù)，通過(guò)脈搏輪廓分析法與經(jīng)肺熱稀釋法完成監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，實(shí)時(shí)反映血流動(dòng)力學(xué)變化，準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)反映體液變化，指導(dǎo)液體復(fù)蘇[7]。感染性休克液體復(fù)蘇期間使用PiCCO監(jiān)測(cè)能夠提供較為全面、科學(xué)的用藥管理與理論依據(jù)，避免盲目輸入液體造成的并發(fā)癥，應(yīng)用效果確切。但PiCCO為有創(chuàng)操作，置管時(shí)間長(zhǎng)、操作繁瑣，易引發(fā)并發(fā)癥，影響治療效果[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，診治技術(shù)趨于無(wú)創(chuàng)性，感染性休克液體復(fù)蘇中逐漸使用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)估，該方法操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性，能夠快速獲得檢查結(jié)果，可重復(fù)性強(qiáng)，能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確反映液體復(fù)蘇情況，指導(dǎo)臨床治療，調(diào)節(jié)治療方案[9-10]。本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組乳酸清除率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、復(fù)蘇液體量、入住ICU時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組治療后氧合指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)水平均得到改善，且觀(guān)察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，表明在感染性休克液體復(fù)蘇中使用超聲心動(dòng)圖或PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，均能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但超聲心動(dòng)圖評(píng)估更利于提高乳酸清除率與氧合指數(shù)，減少?gòu)?fù)蘇液體量，縮短患者治療時(shí)間。超聲心動(dòng)圖被臨床稱(chēng)為可視化聽(tīng)診器，隨著臨床廣泛應(yīng)用，逐漸突顯出評(píng)價(jià)心功能、液體反應(yīng)性等優(yōu)勢(shì)，在指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。超聲心動(dòng)圖檢查可重點(diǎn)觀(guān)察區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)異常變化能夠做出迅速反應(yīng)，檢查時(shí)間短、成本低，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生輻射，能夠?qū)⒃\斷與治療緊密聯(lián)合，避免圖像脫離臨床實(shí)際[12]。在評(píng)估容量狀態(tài)、引導(dǎo)血管穿刺、判斷休克類(lèi)型、指導(dǎo)液體復(fù)蘇中使用超聲心動(dòng)圖均有較高的應(yīng)用價(jià)值，更利于患者恢復(fù)，減少?gòu)?fù)蘇液體量，縮短ICU治療時(shí)間[13]。

綜上所述，與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)相比，在感染性休克液體復(fù)蘇中使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估效果更佳，利于改善血流動(dòng)力學(xué)，提升氧合指數(shù)及乳酸清除率，加快患者康復(fù)，縮短ICU治療時(shí)間，值得臨床廣泛應(yīng)用。