萬(wàn)鄭緒，胡海青，朱文婷，于澤

(鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

股骨頸骨折多發(fā)于老年人群，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，發(fā)病率逐年上升。90%以上的股骨頸骨折是在站立或行走時(shí)跌倒，側(cè)身或大腿外側(cè)遭受直接或間接暴力導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為下肢外展、縮短、外旋畸形，髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限[1-3]。身體一般狀況較好的老年人，多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可恢復(fù)肢體的正常功能[4]。老年患者身體機(jī)能退化，多合并慢性疾病，心肺功能較差，對(duì)麻醉的耐受度低，因此選擇麻醉方式極為重要，不僅要達(dá)到阻滯效果，還要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，保證麻醉操作的安全性[5]。本文觀察了全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月至2021年12月收治的老年股骨頸骨折患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡63～85歲，平均(73.7±6.4)歲；ASA分級(jí)I級(jí)22例，II級(jí)21例；觀察組男24例，女19例；年齡64～87歲，平均(76.3±7.4)歲；ASA分級(jí)I級(jí)20例，II級(jí)23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明確外傷史，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；(2)年齡≥60歲；(3)ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；(4)對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)，病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)的禁忌證；(2)心肝腎功能嚴(yán)重障礙不能耐受手術(shù)者；(3)合并其他部位的多發(fā)性骨折；(4)凝血功能障礙者；(5)腰椎嚴(yán)重病變、畸形或感染者；(6)術(shù)前6個(gè)月有外科手術(shù)及麻醉史。

1.3 麻醉方式

1.3.1 對(duì)照組

采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)階段采用靜脈注射丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)2202193，規(guī)格20mL∶0.2g)劑量2mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)MD211203，規(guī)格1mL∶5mg)劑量2mg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)11A10251，規(guī)格1mL∶50μg)劑量0.3μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)211205BL，規(guī)格5mL∶10mg)劑量2mg/kg，肌松后行機(jī)械通氣。麻醉維持階段采用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)21102131，規(guī)格120mL)，并間斷靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)10A12271，規(guī)格1mg)，以維持麻醉效果。手術(shù)結(jié)束后，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，將100μg舒芬太尼與100mL生理鹽水混合，劑量為2mL/h，負(fù)荷量為5mL，自控量為2mL/次，鎖定15min。

1.3.2 觀察組

采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用25G筆針式腰穿針，選擇L3-4間隙處進(jìn)針，針刺由硬膜外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后注入0.5%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)2111T01，規(guī)格5mL∶37.5mg)2mL，退出腰麻針，向硬膜外頭端置入硬膜外導(dǎo)管，長(zhǎng)度3cm左右，患者取平臥位后調(diào)整平面至T10以下，根據(jù)手術(shù)時(shí)間經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)1B211225105，規(guī)格5mL∶0.1g)。術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，將0.5%布比卡因30mL、100μg舒芬太尼加生理鹽水至100mL，劑量為2mL/h，負(fù)荷量為5mL，自控量為2mL/次，鎖定15min。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)過(guò)程中的肌松效果[6]。①術(shù)野滿意暴露，肌松效果較好為滿意；②術(shù)野暴露良好，肌肉基本松弛為基本滿意；③術(shù)野暴露不良，肌肉松弛較差為不滿意。滿意率=(滿意+良好)/總例數(shù)×100%。

(2)根據(jù)疼痛視覺(jué)評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)比較術(shù)后6h兩組疼痛程度，分值0～10分，得分越高，疼痛程度越重。

(3)比較兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間，最大感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，最大感覺(jué)阻滯平面。

(4)比較兩組麻醉前(T1)、麻醉5min(T2)、內(nèi)固定時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)心率(HR)及血壓(MBP)水平。

(5)比較兩組手術(shù)時(shí)間。

(6)采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination, MMSE)比較術(shù)前、術(shù)后1h、6h、12h兩組認(rèn)知功能，總分30分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。

(7)比較兩組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肌松效果

兩組肌松效果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肌松效果比較[n(%)]

2.3 麻醉指標(biāo)

觀察組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間以及最大感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，最大感覺(jué)阻滯低面大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分

術(shù)后6h對(duì)照組VAS評(píng)分為(6.95±1.46)分，觀察組為(4.33±1.09)分，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(t=3.154，P<0.05)。

2.4 HR及MAP水平

對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T1時(shí)HR、MAP與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組HR水平比較次/分)

表4 兩組MAP水平比較

2.5 手術(shù)時(shí)間

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(101.21±12.00)min，觀察組手術(shù)時(shí)間為(88.60±10.00)min，觀察組短于對(duì)照組(t=3.246，P<0.05)。

2.6 MMSE評(píng)分

術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1h、6h及12h觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組MMSE評(píng)分比較分)

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6、表7。

表6 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

表7 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)于老年人，老年人鈣元素等骨質(zhì)元素持續(xù)流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，股骨頸上區(qū)布滿滋養(yǎng)血管孔，這兩方面原因?qū)е吕夏耆说墓晒穷i生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，脆性增高，穩(wěn)定性下降[7]。另外，老年人的髖周肌群發(fā)生退行性變，反應(yīng)性減弱導(dǎo)致髖部無(wú)法及時(shí)抵抗外來(lái)有害應(yīng)力[8]。長(zhǎng)期臥床的非手術(shù)治療極易引發(fā)呼吸和泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死以及骨折不愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全，因此在老年患者身體條件允許的情況下，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。在選擇麻醉方式時(shí)，不僅要在較短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較強(qiáng)的阻滯效果，還應(yīng)保證患者的血流動(dòng)力學(xué)維持在穩(wěn)定的水平，不能產(chǎn)生較大幅度的波動(dòng)，且要避免麻醉藥物的不良反應(yīng)，保證麻醉的有效性和安全性。

本文通過(guò)比較全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉方式的肌松效果均較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩種麻醉方式均為有效的麻醉方式，均具有阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)[9]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，相較于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯起效時(shí)間更短，阻滯維持時(shí)間及最大阻滯時(shí)間均較長(zhǎng)，觀察組的麻醉平面較對(duì)照組低，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉可更快地達(dá)到麻醉深度，有效維持麻醉效果。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉兩種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)，將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)阻滯脊神經(jīng)根快速、準(zhǔn)確地達(dá)到麻醉深度，當(dāng)未達(dá)到理想的麻醉平面時(shí)可通過(guò)硬膜外麻醉調(diào)整麻醉平面，避免出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高的情況，同時(shí)可根據(jù)手術(shù)情況經(jīng)硬膜外追加麻醉藥物，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間[10]。術(shù)后患者可采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，達(dá)到更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]。觀察組術(shù)后6h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，麻醉起效時(shí)間縮短，維持時(shí)間延長(zhǎng)，能夠快速達(dá)到理想的麻醉效果及麻醉平面，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

本文通過(guò)比較兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果說(shuō)明，對(duì)照組在術(shù)中心率和血壓波動(dòng)幅度較大，而觀察組波動(dòng)幅度較小，腰硬聯(lián)合麻醉在麻醉過(guò)程中保證了患者的自主呼吸，便于進(jìn)行通氣與供氧管理，保證有效供氧與通氣，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制作用小，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。全身麻醉在進(jìn)行插管和拔管的操作時(shí)，可能引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生波動(dòng)，尤其對(duì)于合并有心腦血管基礎(chǔ)疾病的老年患者，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年人麻醉后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后MMSE評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉不會(huì)對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生較大的影響，腰硬聯(lián)合麻醉所用藥物劑量較全身麻醉小，能夠最大限度地降低麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，另外患者在手術(shù)過(guò)程中能夠保持清醒意識(shí)，有利于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

觀察組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，原因可能是:(1)腰硬聯(lián)合麻醉減少了麻醉藥物使用的劑量，降低了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用；(2)腰麻和硬膜外麻醉聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，不僅麻醉效果理想，同時(shí)還能明顯減少單純使用一種麻醉方式所產(chǎn)生的不良反應(yīng)；(3)全身麻醉需要進(jìn)行氣管插管操作，具有侵入性，操作過(guò)程中會(huì)破壞患者的口咽部及氣管入口黏膜，使口咽部的細(xì)菌進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染等不良反應(yīng)，腰硬聯(lián)合麻醉可有效避免全身麻醉的不足，提高麻醉的安全性[12,14]。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中麻醉效果更好，起效快，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯完全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高，值得在臨床進(jìn)一步推廣。