鄭 宇， 陳 晉

（海安市人民醫(yī)院普外科，江蘇 海安 226600）

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。雖然大多數(shù)分化型甲狀腺癌[甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）和甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）]的預(yù)后良好，但仍有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移[2]。血清標(biāo)志物在分化型甲狀腺癌的診斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要的價(jià)值[3]。卵泡抑素（follistatin，F(xiàn)S），又稱激活素結(jié)合蛋白，屬于糖蛋白，富含半胱氨酸，能夠與激活素結(jié)合，并抑制其生物學(xué)功能[4-5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，多種類型的惡性腫瘤，如肺腺癌[6]、肝癌[7]、前列腺癌[8]、卵巢癌[9]患者均存在FS過(guò)表達(dá)，其水平升高常提示預(yù)后不良。但FS在甲狀腺癌中的作用尚不明確。因此，本研究擬探討分化型甲狀腺癌患者血清FS的變化及其在預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1—12月海安市人民醫(yī)院分化型甲狀腺癌患者78例（甲狀腺癌組，PTC 68例、FTC 10例），其中男41例、女37例，年齡21～60歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.08±3.76）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為分化型甲狀腺癌，年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重的肝、腎等重要器官功能不全；（3）非首次診斷為甲狀腺癌。選取同期海安市人民醫(yī)院術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者41例（良性結(jié)節(jié)組），其中男24例、女27例，年齡24～68歲，BMI為（22.68±4.29）kg/m2。另選取同期海安市人民醫(yī)院體檢健康者35名（正常對(duì)照組），其中男18名、女17名，年齡18～58歲，BMI為（37.85±13.67）kg/m2。3組之間年齡、性別和BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)海安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 手術(shù)方案及隨訪

對(duì)所有甲狀腺癌患者常規(guī)行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。如患者有明確的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，則加做頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)所有甲狀腺癌患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，每3個(gè)月1次，行影像學(xué)檢查（如頸部超聲）及生化項(xiàng)目（甲狀腺球蛋白）檢查，以監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)定義為手術(shù)后影像學(xué)檢查陰性，而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪后殘存甲狀腺再次出現(xiàn)病灶。若患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘存甲狀腺存在病灶或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則判定為持續(xù)性甲狀腺癌。隨訪時(shí)間為3年。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 收集所有對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、甲狀腺結(jié)節(jié)大?。ㄒ猿暅y(cè)量的結(jié)節(jié)最大直徑為準(zhǔn)）、包膜侵犯情況、結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)（單發(fā)、多發(fā)）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、有無(wú)脈管癌栓、甲狀腺外侵犯情況、有無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移、TNM分期、甲狀腺激素[促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otal triiodothyronine，TT3）、總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）]檢測(cè)結(jié)果。

1.3.2 血清FS水平測(cè)定 采集所有患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月首次隨訪時(shí)、健康體檢者體檢當(dāng)日的空腹靜脈血5 mL，4 ℃條件下3 000×g離心10 min，分離血清，-80 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清FS水平，試劑盒購(gòu)自江蘇碧云天公司（貨號(hào)PF322），檢測(cè)儀器為Multiskan FC酶標(biāo)儀（美國(guó)ThermoFisher Scientific公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey事后檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估FS鑒別診斷甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。采用Logistic回歸分析評(píng)估甲狀腺癌患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組甲狀腺激素水平比較及甲狀腺癌患者臨床病理特征分析

甲狀腺癌組、良性結(jié)節(jié)組和正常對(duì)照組TSH、TT3、TT4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)組甲狀腺激素水平比較

78例甲狀腺癌患者中，甲狀腺結(jié)節(jié)≤1 cm 55例、>1 cm 23例，有包膜侵犯9例，結(jié)節(jié)呈單發(fā)35例、多發(fā)43例，無(wú)甲狀腺外侵犯74例、有顯微鏡下甲狀腺外侵犯3例、有肉眼可見(jiàn)甲狀腺外侵犯1例，有脈管癌栓13例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)N0 35例、N1a 21例、N1b 22例，發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移3例，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期72例、Ⅲ～Ⅳ期6例。

2.2 各組血清FS水平比較

甲狀腺癌組術(shù)前血清FS水平顯著高于良性結(jié)節(jié)組和正常對(duì)照組（P<0.001），良性結(jié)節(jié)組與正常對(duì)照組之間血清FS水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；甲狀腺癌組術(shù)后3個(gè)月的血清FS水平顯著低于術(shù)前（P<0.01）；良性結(jié)節(jié)組術(shù)前、術(shù)后血清FS水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見(jiàn)表2。甲狀腺癌組中，PTC和FTC患者術(shù)前血清FS水平分別為（3.51±1.53）、（3.67±1.80）ng/mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 3個(gè)組血清FS水平比較

2.3 FS鑒別診斷甲狀腺癌的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)S鑒別診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.78，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.69～0.85，最佳臨界值為2.90 ng/mL，敏感性為70.5%，特異性為82.9%。見(jiàn)圖1。

圖1 FS鑒別診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的ROC曲線

2.4 FS判斷甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)S判斷甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.69，95%CI為0.58～0.79，最佳臨界值為3.71 ng/mL，敏感性為58.1%，特異性為77.1%。見(jiàn)圖2。

圖2 FS判斷甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.5 血清FS與甲狀腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系

根據(jù)FS鑒別診斷甲狀腺癌與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的最佳臨界值將甲狀腺癌患者分為高FS組（55例，F(xiàn)S≥2.90 ng/mL）和低FS組（23例，F(xiàn)S<2.90 ng/mL）。高FS組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的例數(shù)多于低FS組（P<0.05）。2個(gè)組之間年齡、性別、BMI、結(jié)節(jié)大小、包膜侵犯、結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、甲狀腺外侵犯、脈管癌栓、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移和TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 高FS組與低FS組臨床病理特征比較

2.6 甲狀腺癌患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素分析

隨訪結(jié)果顯示，78例甲狀腺癌患者中有19例患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌。ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)S判斷持續(xù)性甲狀腺癌的最佳臨界值為4.33 ng/mL。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥45歲、有包膜侵犯、有甲狀腺外侵犯、有脈管癌栓、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期及血清FS≥4.33 ng/mL是甲狀腺癌患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期和血清FS≥4.33 ng/mL是甲狀腺癌患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為8.97、7.77，95%CI分別為2.12～18.33、4.54～15.98]。見(jiàn)表4。

表4 各項(xiàng)指標(biāo)判斷甲狀腺癌患者有無(wú)持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

B超是目前最常用的鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但受操作者水平的限制較大。甲狀腺核素掃描亦是區(qū)分良、惡性結(jié)節(jié)的有效方法，但具有一定的輻射，無(wú)法反復(fù)多次進(jìn)行。目前可用于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別的血清學(xué)標(biāo)志物較少。PANAGIOTOU等[10]的研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者術(shù)后血清FS水平顯著高于健康對(duì)照者（P<0.05），且與腫瘤侵襲性和TNM分期相關(guān)。JANIK等[11]發(fā)現(xiàn)胸腺上皮腫瘤患者血清FS水平升高，腫瘤切除后FS水平明顯下降，且其水平與腫瘤分期及無(wú)復(fù)發(fā)預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者術(shù)后3個(gè)月的血清FS水平顯著低于術(shù)前（P<0.01），且血清FS水平較高的甲狀腺癌患者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。KRNETA等[12]發(fā)現(xiàn)過(guò)表達(dá)FS基因的裸鼠實(shí)體瘤內(nèi)血管網(wǎng)更加密集，這可能是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在機(jī)制。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果提示血清FS水平是甲狀腺癌患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。雖然大多數(shù)分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)納入7 048例甲狀腺癌患者的Meta分析結(jié)果顯示，男性、甲狀腺外浸潤(rùn)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑>2 cm、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13]，與本研究結(jié)果類似。LE BRAS等[14]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S能增強(qiáng)食管癌細(xì)胞的侵襲性，提示高FS水平可能會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，僅TNM分期及血清FS水平是甲狀腺癌發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ZHANG等[15]發(fā)現(xiàn)肺癌患者血清FS水平與TNM分期有關(guān)，F(xiàn)S水平較高者預(yù)后較差，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較少，未來(lái)需要前瞻性、多中心、大樣本研究對(duì)本研究結(jié)論加以驗(yàn)證。另外，本研究未分析FS與甲狀腺癌的因果關(guān)系，后續(xù)還會(huì)進(jìn)一步研究。

綜上所述，高水平FS是甲狀腺癌患者發(fā)生持續(xù)性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素，血清FS水平在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別及甲狀腺癌是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷中有一定的臨床價(jià)值。