楊拽拽，杜秀娟

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西太原 030012）

0 引言

顫證屬“風(fēng)病”范疇，以頭部或肢體搖動、顫抖，不能自制為特征性表現(xiàn)，輕者僅有頭搖動或手足微顫，重者表現(xiàn)為頭部振搖，肢體顫動不止，更甚者出現(xiàn)四肢強(qiáng)急，影響工作及日常生活[1]。西醫(yī)學(xué)中所診斷的特發(fā)性震顫、帕金森病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病所表現(xiàn)出來的不隨意運(yùn)動，與顫證的臨床表現(xiàn)相符合，所以這一類病癥可屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。顫證的發(fā)病人群多為中老年人，男性多于女性，起病隱匿，逐漸加重[2]，較難治愈。西醫(yī)治療可減輕患者癥狀，但長久用藥常暴露出一些問題，如療效減退、出現(xiàn)一些不良反應(yīng)等[3]，包括惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、機(jī)體白細(xì)胞及血小板減少、溶血性貧血以及焦慮、抑郁、植物神經(jīng)功能紊亂等[4]，中醫(yī)藥治療本病有明顯優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在效果穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等方面[5]。

杜秀娟教授系山西省名醫(yī)，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，多年來投身于臨床實踐中，善于將理論與實際相結(jié)合，潛心研究中醫(yī)腦病方向相關(guān)疾病，有著豐富臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨杜師進(jìn)行學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從肝腎論治顫證經(jīng)驗介紹如下。

1 歷史源流

顫證亦稱“顫振”“震顫”“振掉”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已描述了本病，如《素問·至真要大論》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《素問·脈要精微論》曰“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”《素問·五常政大論》中有“其病搖動”“掉眩巔疾”“掉振鼓栗”等，指出其與肝、腎兩臟有關(guān)，主要表現(xiàn)為肢體搖動。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》中提出風(fēng)與熱邪、寒邪、痰濕之邪相合皆可引發(fā)顫證。顫證病名首見于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》[6]，其中敘述了本病的發(fā)病特點(diǎn)、治療及預(yù)后，并指出其發(fā)病人群多為中老年。明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》中有“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上補(bǔ)下。”之論。清代張璐《張氏醫(yī)通·顫振》中較詳細(xì)地分析了顫證，提出本病多與風(fēng)、火、痰、瘀、虛相關(guān)，逐漸完善了對顫證的認(rèn)識。

2 與肝腎緊密相關(guān)

顫證屬風(fēng)象，風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，風(fēng)動是顫證的內(nèi)在因素和外在表現(xiàn)[7]。正因為風(fēng)邪有動搖不定的致病特點(diǎn)，所以可出現(xiàn)肢體拘急抽搐、顫動等癥狀。肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)氣通于肝，又肝為剛臟，主升主動，易于亢逆化風(fēng)[8]，為內(nèi)風(fēng)致顫的關(guān)鍵[9]，因此顫證與肝有關(guān)。肝主升發(fā)、疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝藏血，主筋，筋脈有賴于肝血的濡養(yǎng)，筋的弛張收縮活動與肝有關(guān)[10]。情志失調(diào)，憂思郁怒傷肝，則肝氣郁結(jié)，肝氣失于條達(dá)，氣滯不能推動血行而致血瘀，或肝陰血不足，肝陽偏盛，而致筋脈失養(yǎng)，或肝郁化火生風(fēng)，擾動筋脈，以致頭部或肢體拘急顫動，而發(fā)為顫證。腎為先天之本，主藏精生髓。中老年以后，腎陰精虧虛，腦髓失養(yǎng)，不能主持于下而致顫證[11]。且本病一般病程較長，“久病及腎”。

大量文獻(xiàn)表明，顫證中醫(yī)證候以肝腎虧虛相關(guān)證候為主，在此基礎(chǔ)上兼夾瘀血、風(fēng)痰等病理產(chǎn)物[5]。馬云枝教授[12]認(rèn)為肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動是本病病機(jī)關(guān)鍵。何建成教授[13]基于肝腎同源理論，提出肝腎不足為其基本病機(jī)。

杜教授在繼承古今名醫(yī)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為顫證病位在筋脈，與肝腎兩臟緊密相關(guān)。肝腎同源，肝腎陰虛，陰不制陽，不能滋水涵木，以致肝陽偏亢，引動內(nèi)風(fēng)，擾動筋脈，或肝腎精血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，以致顫證。顫證的發(fā)生多與年邁體虛、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失宜等有關(guān)，諸多因素引起氣血陰精虧虛，或臟腑功能失調(diào)，或肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，或熱極生風(fēng)，擾動筋脈，從而導(dǎo)致頭部或肢體顫動。杜教授認(rèn)為在臨床實踐中，此病多見本虛標(biāo)實，肝腎陰虛，精血不足為病之本，風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)，而肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動，筋脈失養(yǎng)常是顫證發(fā)病的重要病機(jī)。治療上也應(yīng)當(dāng)注重從肝腎兩臟論治，以治其本。

3 治法方藥

3.1 主要治法

杜教授從肝腎兩臟辨治顫證，其認(rèn)為在臨床工作中，肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動，筋脈失養(yǎng)常是本病發(fā)病的重要病機(jī)，因此針對此類陰虛陽亢型顫證，首先確立了平肝息風(fēng)，滋陰潛陽之基本治法。肝氣郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)，氣滯而血瘀，或年邁體虛，腎臟精血虧虛，血澀致瘀，或飲食不節(jié)，脾胃健運(yùn)功能失常，聚濕成痰，日久為瘀[14]，以致脈絡(luò)瘀阻，筋脈失養(yǎng)，且久病多瘀，此外，瘀血也可引動內(nèi)風(fēng)[15]，則瘀血是本病過程中普遍存在的病理因素，屬標(biāo)實，治療予以活血祛瘀通絡(luò)，使得血脈通暢，筋脈得以濡養(yǎng)，從而體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。

綜上，杜教授治療陰虛陽亢型顫證的治法以平肝息風(fēng)，滋陰潛陽，活血祛瘀通絡(luò)為主。

3.2 治療用藥

臨床常用天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、白蒺藜、全蝎、蜈蚣等藥物以息風(fēng)止顫，尤其蟲類藥性善攻逐走竄，可引風(fēng)藥直達(dá)病所[16]，能夠在臨床治療中取得較好療效。瘀血是本病重要病理因素，可在辨清疾病病因病機(jī)，明確具體證型的前提下，加用三七、紅花、桃仁、赤芍、丹參等具有活血祛瘀功用的中藥[17]。杜教授治療顫證強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧。肝腎不足為病之本，以杜仲、桑寄生、牛膝等藥物補(bǔ)益肝腎。肝陽上亢者，還可加龜板、鱉甲等血肉有情之品以滋陰潛陽。若肝火上炎，可加夏枯草、決明子、菊花、龍膽草等以清瀉肝火。若瘀阻脈絡(luò)，水濕停滯，而生痰濁，可加半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮等祛痰除濕。若失眠心煩，可加炒酸棗仁、夜交藤、茯神、柏子仁、梔子等清心安神。若肢體麻木、拘攣，可加僵蠶、地龍、木瓜、白芍等以舒筋活絡(luò)。脈絡(luò)不通，可搭配葛根、乳香、沒藥等通經(jīng)絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，還可配伍炒麥芽、炒谷芽、焦神曲、炒萊菔子等健脾消食，使得脾胃能夠化生充足的氣血津液，以濡養(yǎng)筋脈。

在臨床實際工作中常標(biāo)本虛實夾雜，證候復(fù)雜，病因病機(jī)難以明確，辨證論治不夠準(zhǔn)確，使得疾病難以把握。因此在實際診治患者的過程中要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行望、聞、問、切，結(jié)合舌象、脈象等，勤加思考，發(fā)散中醫(yī)臨床思維，辨證論治，在此基礎(chǔ)上兼顧患者體質(zhì)、癥狀輕重、兼夾病癥，從而以中醫(yī)整體觀念治療疾病[18]，提高臨床療效。

杜教授論治顫證有著豐富臨床經(jīng)驗，其總體診療特點(diǎn)為：（1）詳辨標(biāo)本虛實：病久則標(biāo)本虛實夾雜，需結(jié)合病史、脈象、舌象等仔細(xì)辨別疾病標(biāo)本虛實，靈活變通；（2）應(yīng)用整體觀念：從臟腑、氣血、陰陽等方面協(xié)調(diào)整體，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，同時注意情緒、社會自然環(huán)境等對于人體的影響；（3）巧用通法：通過活血祛瘀、調(diào)暢氣機(jī)、清熱化痰等通經(jīng)活絡(luò)，使得氣血調(diào)暢，陰陽協(xié)調(diào)，血脈通利。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

杜教授認(rèn)為情志因素在本病發(fā)病過程中占據(jù)重要地位，臨床中很多患者情緒過激時或之后出現(xiàn)頭部或肢體顫動，又常在情緒不平穩(wěn)時加重。正常的情志活動一般不會引起疾病，若七情過激，影響相應(yīng)臟腑功能，則可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。情志過激，可直接損傷內(nèi)臟，引起臟腑氣機(jī)失調(diào)，影響病情發(fā)展變化，且容易發(fā)為情志病[19]，損害人體身心健康。同時顫證日久，患者易出現(xiàn)情緒障礙，如焦慮、抑郁等[20]，使得其生活質(zhì)量受到影響。因此杜教授常在臨床實際工作中，重視患者情緒變化，積極與患者進(jìn)行溝通，耐心開導(dǎo)患者，使之保持平穩(wěn)的心態(tài)，以積極、樂觀的態(tài)度對待生活，從而便于疾病的診治，有利于患者的康復(fù)。

在日常生活中，應(yīng)注意調(diào)暢情志，保持心情愉悅，防止情志內(nèi)傷；保持生活規(guī)律，節(jié)制房事，飲食清淡，戒煙戒酒；注重鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；同時避免易引發(fā)顫證的一些危險因素，如中毒、中風(fēng)、顱腦損傷等。另外，顫證患者可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善肢體肌肉力量、身體機(jī)能等，提高生活質(zhì)量，延緩病程進(jìn)展以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

5 驗案舉隅

張某，女，48歲。2022年3月3日初診。主訴：間斷頭部顫抖1年余，加重半年。患者1年余前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭部顫抖，不能自己察覺，情緒波動時頭部顫抖明顯，近半年上述癥狀加重，未進(jìn)行診治，今為求中醫(yī)治療前來就診?；颊攥F(xiàn)無其余明顯不適，納眠可，大便1日一行，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。既往史：高血壓病史20年。體格檢查：血壓：144/100mmHg。中醫(yī)診斷：顫證，證型：陰虛陽亢，治法：平肝息風(fēng)，滋陰潛陽，活血祛瘀通絡(luò)，方藥：天麻15g、決明子30g、桑寄生15g、杜仲15g、生山楂15g、桃仁10g、鉤藤15g、川牛膝15g、半夏10g、陳皮15g、赤芍15g、益母草30g、白芍15g。7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次服用。

二診：2022年3月9日，患者服藥后頭部顫抖癥狀好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。體格檢查：血壓：150/100mmHg。方藥：3月3日方加炒麥芽30g、炒谷芽30g、龜板15g。繼服7劑。

三診：2022年3月20日，患者服藥后頭部顫抖癥狀好轉(zhuǎn)，僅低頭時頭部顫抖明顯，其余時候未見頭部顫抖，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。體格檢查：血壓：152/100mmHg。方藥：3月9日方加三棱15g、莪術(shù)15g。繼服7劑，鞏固療效。

四診：2022年3月31日，患者服藥后頭部顫抖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶有低頭時頭部顫抖，發(fā)作頻率較前降低，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。體格檢查：血壓：150/104mmHg。方藥：3月20日方加鱉甲15g。繼服7劑，鞏固療效，調(diào)理善后。

按語：此案患者癥狀表現(xiàn)為頭部顫抖，不能自制，屬中醫(yī)“顫證”范疇?；颊邽楦昶谂?，肝腎虧損，腎陰久耗，腎陰虛不能滋水涵木，致陽亢風(fēng)動，又情緒不佳，肝氣郁結(jié)，氣滯不能推動血行而致血瘀，筋脈失養(yǎng)，肝郁化火生風(fēng)，擾動筋脈，而致頭部顫動。病機(jī)上以肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動，所致筋脈失養(yǎng)為主，治法以平肝息風(fēng)，滋陰潛陽，活血祛瘀通絡(luò)為主。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。決明子以清肝、平肝。桃仁、赤芍、生山楂、益母草活血化瘀，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。川牛膝補(bǔ)肝腎，活血祛瘀。半夏、陳皮燥濕化痰。白芍養(yǎng)陰柔肝，平抑肝陽，偏益肝之陰血，據(jù)現(xiàn)代藥理作用研究，白芍具有較好的解痙作用。二診時癥狀好轉(zhuǎn)，加炒麥芽、炒谷芽健脾消食，護(hù)脾胃之正氣，防藥物礙胃，龜板可滋補(bǔ)肝腎之陰，潛降肝陽而息內(nèi)風(fēng)。三診時癥狀僅表現(xiàn)為低頭時頭部顫抖，加用三棱、莪術(shù)破血行氣，散瘀消癥。四診時癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率較前降低，加鱉甲，與龜板同用，增強(qiáng)滋陰潛陽之功效。另外，依據(jù)現(xiàn)代藥理作用研究，鉤藤、桑寄生、天麻、益母草等藥物均有降壓作用，可改善患者“高血壓”癥狀。諸藥合用，使內(nèi)風(fēng)得以平息，瘀血得以祛除，經(jīng)絡(luò)得以疏通。方藥切合病機(jī)，故取得良好臨床療效。

6 小結(jié)

顫證為臨床難治病證，應(yīng)盡早明確疾病診斷，進(jìn)行早期干預(yù)，從而提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間[22]。在實際診治時需詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史、既往史，四診合參，全面認(rèn)識疾病，達(dá)到更好治療效果。杜教授在臨床中辨證施治，注重辨治肝腎兩臟，以中醫(yī)整體觀念看待疾病全程，注重辨別虛實，標(biāo)本兼顧，遣方用藥獨(dú)具特色，治療效果顯著。很多研究證明，中醫(yī)藥治療顫證確有療效，對該病的多種發(fā)病機(jī)制有干預(yù)作用，在防治方面有獨(dú)特優(yōu)勢[23-24]。同時中西醫(yī)結(jié)合治療顫證療效明顯，可減少西藥不良反應(yīng)，改善疾病預(yù)后[25]。但仍需進(jìn)行更深入的臨床研究，進(jìn)一步探討顫證的發(fā)病及治療預(yù)后等，在實踐中不斷積累經(jīng)驗，為顫證的診治提供更優(yōu)方案。