馬江云，孫敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)，云南昆明 650000）

0 引言

隨著科技和微創(chuàng)精準(zhǔn)外科理念的迅速發(fā)展，外科手術(shù)由傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐步發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)再到如今的機(jī)器人手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人作為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)中代表之一，具有成像立體高清、操作精準(zhǔn)靈活、等比例除顫等傳統(tǒng)腹腔鏡所不具有的優(yōu)勢(shì)。胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中需要精細(xì)且長(zhǎng)時(shí)間的操作，手術(shù)難度大，因此通常使用開放術(shù)式。

隨著微創(chuàng)胰腺外科的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胰十二指腸切除術(shù)已成為外科醫(yī)生的選擇之一。近年來(lái)，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（RPD）病例報(bào)道數(shù)越來(lái)越多，RPD的安全性與可行性也得到了國(guó)內(nèi)外的驗(yàn)證[2-10]。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及RPD發(fā)展歷史

1.1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（D aV i n c i surgical system，DVSS）由美國(guó)Intuitive Surgical公司開發(fā)研制，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的手術(shù)機(jī)器人[11]。DVSS主要包含3個(gè)子系統(tǒng)：醫(yī)生控制系統(tǒng)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、三維立體成像系統(tǒng)。術(shù)前安裝調(diào)試完DVSS，術(shù)中體腔內(nèi)手術(shù)視野通過(guò)攝像臂實(shí)時(shí)傳輸?shù)娇刂婆_(tái)，外科醫(yī)生則通過(guò)控制臺(tái)觀察控制手術(shù)視野和控制機(jī)械臂來(lái)進(jìn)行對(duì)患者的手術(shù)操作。DVSS輔助手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）自由度，仿真器械有7個(gè)自由度，在術(shù)中相比人手更加精準(zhǔn)靈活。（2）穩(wěn)定性及精準(zhǔn)性，震顫濾過(guò)系統(tǒng)及動(dòng)作縮減系統(tǒng)可濾過(guò)術(shù)者手部自然顫動(dòng)和成比例縮減術(shù)者動(dòng)作幅度，從而提高術(shù)中操作的穩(wěn)定性及精準(zhǔn)性。（3）高清立體成像，術(shù)中視由術(shù)者自主操控，3D高清成像有利于術(shù)者提高空間層次感，在辨別復(fù)雜結(jié)構(gòu)及精細(xì)解剖時(shí)，術(shù)中視野可光學(xué)放大10-15倍，提高術(shù)中操作精準(zhǔn)性[12]。所有的這些特性都使得其在大血管周圍精細(xì)解剖及高難度體內(nèi)縫扎受益良多[13]，而PD難點(diǎn)中正好也包括這兩點(diǎn)，且術(shù)中無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間站立，采用符合人體工學(xué)的坐位姿勢(shì)完成手術(shù)，減輕術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間站立手術(shù)的疲勞感。眾多優(yōu)勢(shì)及科技帶來(lái)的新鮮感使得嘗試RPD的術(shù)者越來(lái)越多。

1.2 RPD發(fā)展歷史

1994年，Gagner等人[14]報(bào)道了全球首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（Lap aroscop ic pancreaticoduodenectomy，LPD），隨后越來(lái)越多的胰腺外科醫(yī)生嘗試微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)，到2003年，盧榜裕等人[15]完成了國(guó)內(nèi)首例LPD，開創(chuàng)了國(guó)內(nèi)首例微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)。隨著科技發(fā)展和醫(yī)療器械更新迭代，安全可靠的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人逐步成為外科醫(yī)生的選擇。2002年，Melvin和Needleman等人[16]報(bào)道了首例使用達(dá)芬奇機(jī)器人行胰腺遠(yuǎn)端切除伴脾切除術(shù)，開創(chuàng)了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在胰腺手術(shù)上應(yīng)用的先河。于次年，Giulianotti等人[1]報(bào)道了8例機(jī)器人胰腺手術(shù)。其中5例Whipple和3例PPPD0，其中兩例完全由機(jī)器人完成。隨著全球達(dá)芬奇機(jī)器人裝機(jī)量的增加，國(guó)內(nèi)外一些大的醫(yī)療中心逐步開展機(jī)器人胰腺外科手術(shù)，RPD已成為他們的常規(guī)外科手術(shù)，其中RPD的手術(shù)例數(shù)在中國(guó)名列前茅[17]。國(guó)內(nèi)劉榮、李吉喆報(bào)道自2012年至2019年，其所在中心共完成RPD超800例，為國(guó)際最大宗病例數(shù)據(jù)[18]，RPD正以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)療中心以不同程度開展。

2 RPD的手術(shù)適應(yīng)證

P D是治療壺腹周圍惡性腫瘤、癌前病變和部分良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。理論上來(lái)說(shuō)，開放胰十二指腸切除術(shù)(O p e n p ancreatid uod enect-omy，OPD)適應(yīng)證與LPD基本相同[19]。但因LPD難度比OPD大，LPD手術(shù)適應(yīng)證要根據(jù)術(shù)者OPD經(jīng)驗(yàn)及患者基礎(chǔ)條件嚴(yán)格把控。隨著RPD日益增加的病例數(shù)以及相關(guān)問(wèn)題的出現(xiàn)，于2019年，國(guó)際眾多機(jī)器人胰腺專家發(fā)表共識(shí)：RPD最常見的適應(yīng)證包括良性、交界性和惡性的遠(yuǎn)端胰腺腫瘤，腫瘤大小小于10cm，且不累計(jì)大血管或鄰近器官。對(duì)于需要切除臨近器官或重建腸系膜上靜脈（Superior Mesente-ric vein，SMV）/門靜脈（Portal vein，PV）以實(shí)現(xiàn)R0切除的病例，只有少數(shù)研究支持RPD的可行性。但隨著機(jī)器人胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和手術(shù)技巧的改進(jìn)，RPD的適應(yīng)證正迅速擴(kuò)大[20]。而RPD的禁忌證與LPD相似[21]，在針對(duì)RPD的一些研究中，通常將患者的一些基礎(chǔ)條件納入研究者的考慮中，比如肥胖、年齡、既往腹部手術(shù)史等因素。那么諸如此類的因素是否為RPD的禁忌證？結(jié)果表明并不是這些因素只會(huì)影響手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)難度，并不是RPD的禁忌證，相對(duì)禁忌證來(lái)源于術(shù)者所在醫(yī)療中心的手術(shù)積累量、術(shù)中體驗(yàn)感及術(shù)中發(fā)現(xiàn)[22]。

3 RPD的臨床應(yīng)用

3.1 RPD的安全性與可行性

關(guān)于RPD的安全性與可行性，自DVSS用于胰腺手術(shù)后就是一個(gè)大家關(guān)注爭(zhēng)議的話題。當(dāng)一項(xiàng)新手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，只有其安全性與可行性得到保障，才有可能在臨床中開展。

胰十二指腸術(shù)后患者通常因出血、感染、胰瘺等主要相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。有研究表明[5]，由經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行RPD并不會(huì)導(dǎo)致高死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示[23]，RPD、LPD和OPD三者總體并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與OPD相比，RPD、LPD的胃延遲排空（DGE）發(fā)生率降低，這與一些文獻(xiàn)研究結(jié)果都是吻合的。在總死亡率、30天病死率、90天病死率上，OPD與微創(chuàng)PD（包含RPD和LPD）均無(wú)明顯不同[24-31]。其次，二次手術(shù)率也是反映手術(shù)安全性的一個(gè)指標(biāo)，在胡劍翀等人[7]的研究中，RPD組與OPD組二次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從以上臨床指標(biāo)上來(lái)看，RPD在并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后死亡率以及再次手術(shù)方面都可與OPD相比，RPD安全可靠。

Zureikat等人[32]通過(guò)500例RPD病例進(jìn)行研究。500例RPD臨床資料統(tǒng)計(jì)中：手術(shù)時(shí)間（415±107）min；中轉(zhuǎn)率5.2%；術(shù)中估計(jì)出血量（150-400）mL；術(shù)中清掃淋巴結(jié)率為20%-37%；總住院天數(shù)6-11天。該項(xiàng)研究表明，RPD雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中表現(xiàn)不凡，更有甚者在最后100例RPD臨床相關(guān)胰瘺（CR-POPF）發(fā)生率低于Kantor等人[33]的研究結(jié)果。對(duì)于腫瘤手術(shù)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃、手術(shù)切緣與腫瘤長(zhǎng)期預(yù)后有著密切關(guān)系，術(shù)中估計(jì)出血量＞500ml以及輸血這兩大因素也已被證明會(huì)影響胰腺腫瘤患者的生存率[34-36]。在2021年的最新一項(xiàng)研究中表明，RPD比OPD有著更少的術(shù)中估計(jì)出血量[37]；在Zhou[38]的兩組對(duì)比研究中（RPD組vsOPD組），兩組R0切除率（87.5%vs 100%，P=0.05）差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Zhao等人[10]的分析中表明在淋巴結(jié)清掃總量上，RPD與OPD兩類方法并無(wú)顯著差異。這些研究表明腫瘤患者通過(guò)RPD可實(shí)現(xiàn)同OPD一樣的根治效果。RPD無(wú)論是術(shù)中表現(xiàn)還是腫瘤根治方面都是可行的。

國(guó)內(nèi)外的絕大部分研究表明[3,4,7,9,10,38,39]，RPD與OPD或LPD在安全性與可行性方面具有可比性，在一些方面甚至RPD更占優(yōu)勢(shì)，例如住院時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量等。值得注意的是，RPD患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間早，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，減少DGE等相關(guān)并發(fā)癥，也變相地增加了RPD的優(yōu)勢(shì)?？偟膩?lái)說(shuō)，在高容量醫(yī)療中心RPD是安全可行的[3]。

3.2 RPD與OPD/LPD臨床療效對(duì)比研究

3.2.1 RPD與OPD臨床療效對(duì)比

Zhao等人[10]通過(guò)將近2000例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出RPD比OPD的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，這與大部分研究結(jié)果類似，有異議的結(jié)果可能與各中心計(jì)算手術(shù)時(shí)長(zhǎng)無(wú)一統(tǒng)一規(guī)范有關(guān)。術(shù)中出血量RPD比OPD少。在清掃淋巴結(jié)總量上兩類方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Torphy等人[31]的研究表明RPD與OPD兩組手術(shù)切緣陽(yáng)性率相似。兩者在術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后死亡率以及術(shù)后常見的胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，令人詫異的是住院時(shí)間也無(wú)顯著差異[10]。而在早期下床活動(dòng)時(shí)間、DGE時(shí)間方面，機(jī)器人組更占優(yōu)勢(shì)。

3.2.2 RPD與LPD臨床療效對(duì)比

2022年發(fā)表的一篇Meta分析結(jié)果表明[40]，RPD與LPD手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異，但其中轉(zhuǎn)開腹率低于LPD，術(shù)中估計(jì)出血量也少LPD。RPD在術(shù)后總體主要并發(fā)癥，胰瘺發(fā)生率、DGE發(fā)生率無(wú)明顯差異，RPD在住院時(shí)間、再次手術(shù)率至少與LPD相當(dāng)。

雖然在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)方面的研究很多，但大部分都局限在LPD或OPD與RPD之間的對(duì)比研究，在RPD與LPD之間的對(duì)比研究仍比較少，在2020年的邁阿密循證指南中也只是將RPD與LPD歸于微創(chuàng)PD與開放手術(shù)進(jìn)行問(wèn)題探討[22]。以上結(jié)果還需要更多的高循證級(jí)別證據(jù)來(lái)支撐。

3.3 RPD小結(jié)

RPD由于DVSS的優(yōu)勢(shì)加持，在一些高容量醫(yī)療中心已成為常規(guī)手術(shù)，其安全可行。RPD與OPD相比，其微創(chuàng)效果明顯，EBL、早期下床活動(dòng)時(shí)間，DGE時(shí)間等都是RPD的優(yōu)勢(shì)，腫瘤根治方面也與OPD媲美；RPD與LPD相比，由于DVSS的輔助，術(shù)中估計(jì)出血量少、中轉(zhuǎn)開腹率低。其并發(fā)癥、再次手術(shù)、住院時(shí)間等方面并無(wú)顯著差異。RPD的學(xué)習(xí)曲線陡峭，與任何一個(gè)新手術(shù)方法一樣，RPD也存在初始訓(xùn)練期。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)結(jié)果表現(xiàn)也會(huì)越來(lái)越佳[8]。有研究表明[41]，到達(dá)中位學(xué)習(xí)曲線需行36.5例RPD。Schmidt、Harris等人[42]的研究表明通過(guò)正式規(guī)范的機(jī)器人培訓(xùn)有利于縮短或消除學(xué)習(xí)曲線。或許在高容量醫(yī)療中心，我們通過(guò)制定規(guī)范化RPD培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)機(jī)器人仿真模擬、機(jī)器人在生物組織上進(jìn)行仿真縫合吻合訓(xùn)練、視頻學(xué)習(xí)等步驟上進(jìn)行RPD相關(guān)訓(xùn)練培訓(xùn)[43]，可以提高RPD手術(shù)效率及患者收益。

4 RPD的思考與展望

RPD在西方歐美發(fā)達(dá)國(guó)家開展較多，目前國(guó)內(nèi)RPD正處于起步發(fā)展期，大多數(shù)報(bào)道多圍繞圍術(shù)期指標(biāo)及近期療效，關(guān)于腫瘤患者行RPD遠(yuǎn)期療效報(bào)道較少，未來(lái)需大樣本、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步論證。在國(guó)外有報(bào)道通過(guò)完成結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)計(jì)劃和學(xué)習(xí)相關(guān)手術(shù)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)RPD安全實(shí)施及開展[44]，我國(guó)也可以制定屬于國(guó)人的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，加速RPD學(xué)習(xí)曲線的完成，高質(zhì)量安全規(guī)范地開展RPD。RPD作為承載于DVSS的一項(xiàng)新手術(shù)選擇方式，雖展現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)，但不可避免地遺留一些問(wèn)題。手術(shù)流程中需要花費(fèi)大量時(shí)間安裝器械及設(shè)備對(duì)接還需組建熟練專業(yè)的手術(shù)室團(tuán)隊(duì)；術(shù)中術(shù)者手部無(wú)觸覺(jué)反饋還需設(shè)備技術(shù)的改進(jìn)；手術(shù)費(fèi)用昂貴還需要國(guó)家醫(yī)保政策的支持以及國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人的替代……相信在這個(gè)微創(chuàng)精準(zhǔn)外科時(shí)代，達(dá)芬奇機(jī)器人一定會(huì)在胰十二指腸術(shù)式中一展拳腳。