覃艷寧，黎淑芳

（右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

0 引言

牙髓炎是一種牙髓組織的炎性病變，是臨床上最常見的一種口腔疾病之一。細(xì)菌感染、物理和化學(xué)刺激因素等都有可能導(dǎo)致牙髓疾病的發(fā)生。由于牙髓組織特殊的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，牙髓炎一旦發(fā)作患牙會出現(xiàn)劇烈疼痛并給患者的生活帶來極大不便。牙髓炎臨床診斷不難，但誤診仍然發(fā)生，一旦誤診，將給患者帶來長期的痛苦，因此必須對牙髓炎進(jìn)行正確的臨床診斷，進(jìn)而提供有效的治療措施，提高臨床治療效果。牙髓炎的臨床診斷需要依靠病史和輔助檢查而得出。近年來隨著各種新技術(shù)的產(chǎn)生，牙髓炎的臨床輔助檢查技術(shù)也在不斷提高。本文重點(diǎn)介紹牙髓炎臨床診斷輔助檢查方法研究進(jìn)展，為口腔臨床醫(yī)生在牙髓炎的診斷與治療方面提供參考。

1 牙髓炎的分類和治療

根據(jù)美國牙體牙髓病學(xué)協(xié)會(American Association of Endodontists，AAE)診斷牙髓炎的標(biāo)準(zhǔn)，牙髓炎臨床診斷包括可復(fù)性牙髓炎(ReversiblePulpitis，RP)和有癥狀不可復(fù)性牙髓炎(Symptomatic Ireversible Pulpitis，SIR P)兩種。RP在去除刺激因素后進(jìn)行及時(shí)有效且具有針對性的治療，患牙的牙髓狀態(tài)極有可能在短時(shí)間內(nèi)得到回復(fù)。若刺激因素持續(xù)存在，則牙髓的炎癥會繼續(xù)惡化發(fā)展，最終發(fā)展為不可復(fù)性牙髓炎。不同的牙髓炎治療方式有所差別，RP的治療以活髓保存術(shù)為主[1]，SIRP的治療以根管治療術(shù)為主[2][3]。有相關(guān)報(bào)道指出，RP患者行活髓保存治療后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)治療結(jié)果失敗，其原因極大有可能是與術(shù)前將該患牙的正確診斷SIRP誤診為RP有關(guān)[4]?？梢?，如何提高牙髓炎的臨床診斷準(zhǔn)確率仍然是口腔醫(yī)學(xué)工作者們的重要任務(wù)之一。

2 牙髓診斷試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)

牙髓通過細(xì)小的根尖孔與周圍組織直接相連，人們無法通過肉眼直接觀察得到，因此目前臨床上沒有方法可以直接從視覺上判斷牙髓具體狀態(tài)。牙髓感覺功能的基礎(chǔ)為牙髓中存在著廣泛的神經(jīng)分布。由于牙髓神經(jīng)系統(tǒng)中只有一種痛覺感受器，當(dāng)各種外界刺激傳遞到中樞時(shí)，就會產(chǎn)生痛覺反應(yīng)。牙髓中的感覺神經(jīng)纖維主要分為Aδ纖維和C纖維：Aδ纖維通常在較小刺激時(shí)就會引起明顯刺痛；C纖維刺激閾值高，當(dāng)受到外界刺激時(shí)患牙表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛[5]。另外，C纖維對壞死有較強(qiáng)的承受能力，在其周圍組織壞死后一段時(shí)間內(nèi)仍可對外界刺激產(chǎn)生假陽性反應(yīng)[6]。

3 牙髓溫度測試

牙髓溫度測試包括牙髓熱測試(HeatPulp Test，HPT)和牙髓冷測試(ColdPulpTest，CPT）[7]。

3.1 牙髓熱測試

HPT是將加熱的水或加熱軟化的牙膠棒涂在牙齒上，通過將熱量傳遞到牙髓來刺激C纖維，并產(chǎn)生疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長，通常會延遲2到4秒。臨床上HPT最常使用的是熱牙膠棒。進(jìn)行牙髓熱測試時(shí)先用棉卷隔濕牙齒，將凡士林涂在被測牙面上，以防止熱牙膠粘固在牙面上，然后用酒精燈加熱牙膠棒，觀察熱牙膠棒開始軟化但還沒有冒煙時(shí)，將軟化的熱牙膠棒放置于被測牙頰(唇）面的中1/3處。放置的時(shí)間不宜過長，一般不能超過5秒，以避免損害到健康的牙髓組織[8]。Mainkar的一項(xiàng)關(guān)于牙髓活力的meta分析指出，HPT在牙髓活力檢測方法中準(zhǔn)確性比較低，因而不建議HPT作為牙髓活力的檢測方法[9]。但是臨床上當(dāng)患者的主訴癥狀為熱刺激痛時(shí)，HPT可以幫助更快明確患牙。

3.2 牙髓冷測試

CPT的測試原理是通過冷刺激引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體體積急劇收縮而迅速激動神經(jīng)末梢，以此來觀察患者的反應(yīng)進(jìn)而判斷牙髓狀態(tài)。CPT的冷刺激源有自制小冰棒(0℃)，干冰棒(-78℃)、氯乙烷(-5℃)、二氯二氟甲烷([DDM]-50℃)等。有研究數(shù)據(jù)表明，當(dāng)冷刺激的溫度持續(xù)低于-9℃時(shí)，牙髓組織會逐漸發(fā)生不可逆性的損害[10]；也有試驗(yàn)報(bào)告證實(shí)，持續(xù)使用干冰超過5min并不會使牙髓及牙釉質(zhì)表面受到損害[11]。臨床中最常使用的冷刺激源是自制小冰棒，需要注意的是當(dāng)測試牙為同一象限時(shí)要從后往前開始測試，避免冰棒融化向后流影響測試結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，相對HPT和牙髓電活力測試，CPT的可靠性較高[12]，但是若使用小冰棒進(jìn)行測試，冰棒融化時(shí)冰水流動至牙齦易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。

4 牙髓電活力測試

牙髓電活力測試(Electric Pulp Test，EPT)被廣泛用于鑒別牙髓起源的病變和那些在X線片上沒有看到的病變。EPT測試儀通過傳遞電流來刺激最近的有髓鞘A纖維;該設(shè)備通常不會刺激無髓鞘的C纖維，因?yàn)樗拈撝递^高。EPT在正確應(yīng)用以及適當(dāng)?shù)拇碳l件下才相對可靠[13]。EPT可顯示神經(jīng)傳輸和重要神經(jīng)纖維的存在，但不能測量牙髓的健康或完整性。有研究表明近期受過外傷的牙齒可能會暫時(shí)失去感覺功能，即使它們的血管完好無損，也不會對該設(shè)備做出反應(yīng)，而部分壞死的牙齒即使已經(jīng)缺乏血液供應(yīng)，對EPT仍可能會有反[14]。因此，EPT檢測存在諸多的局限性，當(dāng)EPT測試對象為外傷牙、牙髓部分壞死的多根牙、根管鈣化牙等時(shí)，EPT的測試結(jié)果不一定可靠。

5 牙髓血流測試

5.1 血氧飽和度測定

血氧飽和度測定（PulseOximeter，PO）在各種醫(yī)療領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。PO廣泛應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐中測量靜脈麻醉期間的氧飽和度，尤其在急診室和患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)常使用[15]。在使用時(shí)，血氧測定儀發(fā)射光束并垂直投射到血管系統(tǒng)中，牙髓血紅蛋白吸收這些比例不同的光束，然后測定其垂直穿透牙髓組織的光束量來精準(zhǔn)判定牙髓平均血氧飽和度[16]。有研究表明，PO陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值與牙髓溫度測試和電活力測試比較，PO測試值均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于另外兩種測試方法[17]。此外，Roeykens等通過在外傷牙上使用PO與電測試、牙髓冷測試發(fā)現(xiàn)，PO敏感度明顯優(yōu)于另外兩種方法[18]。PO是非侵入性和無創(chuàng)傷性的，這些特點(diǎn)使其對口腔疾病很有價(jià)值。但是，PO需要基于人體正常的微動脈血流才能有效使用，炎癥狀態(tài)、外周血管收窄異常等情況均會改變其測試結(jié)果[19]。因此，PO在口腔臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有一定的限制因素未在該領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。

5.2 超聲多普勒血流測定

超聲多普勒血流儀（Ultrasound Doppler Flo wmetry,UDF）測試牙髓血流信息是通過其高頻超聲波探頭所發(fā)射的超聲波信息傳送到牙髓基質(zhì)層的紅細(xì)胞，然后這些紅細(xì)胞會同時(shí)反射高頻超聲波，并由高頻超聲探頭接收反射的超聲波信號，最后依據(jù)多普勒效應(yīng)公式計(jì)算出患牙牙髓中血液的流速值和流量[20]。有臨床研究表明，與EPT相比，UDF評估外傷患牙牙髓的真實(shí)狀態(tài)的靈敏度較高。[21]但是超聲多普勒血流信號較容易受到周圍軟組織的影響，尤其是在創(chuàng)傷患者中，因?yàn)樘弁赐y以有效的控制，導(dǎo)致其周圍組織信號的泄漏，極大有可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果[22]。此外由于牙體解剖形態(tài)特征的明顯差異，UDF往往很難將探頭放在的準(zhǔn)確的位置，其精準(zhǔn)度很容易受到影響[23]，因而未被口腔醫(yī)學(xué)工作者廣泛使用。

5.3 雙波長分光光度法

雙波長分光光度法(DualWavelength Spectrophotometry，DWS)是一種獨(dú)立于脈沖循環(huán)的方法，可用于檢測髓內(nèi)血流。早于1951年Chance[24]就利用被測物在透照光波峰與波谷處的吸光率之差可準(zhǔn)確反應(yīng)其真實(shí)吸光度的原理設(shè)計(jì)了第一臺雙波長分光光度計(jì)。隨后Schnettler[25]等提出DWS可用于判斷牙髓壞死和牙髓炎癥狀態(tài)。

Nissan[24]等人進(jìn)行了一項(xiàng)體外研究，以確定使用DWS來識別髓腔的可行性，這些髓腔要么是空的，要么充滿了固定的牙髓組織，要么充滿了含氧血液。結(jié)果表明，DWS測試牙髓血流是具有可行性的。

5.4 激光多普勒血流測定

激光多普勒血流儀（laser Dopplerflowmetry，LDF）[26-27]測定是一種運(yùn)用激光對牙髓血流進(jìn)行無創(chuàng)測試的測量技術(shù)，1986年，LDF被第一次應(yīng)用于牙髓血流的直接測定[28]。此后學(xué)者們逐漸接受，他們[29]認(rèn)為通過LDF檢測來判斷牙髓狀態(tài)的可靠性高于傳統(tǒng)的牙髓測試方法。LDF通過二極管投射紅外光束透過髓腔來評估微血管系統(tǒng)的血流。LDF可應(yīng)用于測試各種外科手術(shù)后患牙牙髓、外傷牙以及牙齒矯治[30]”全冠修復(fù)備牙[31]、牙齒漂白術(shù)[32]等治療中觀察牙髓血流量的變化。有研究指出，與CPT、HPT、EPT相比，LDF和PO的臨床診斷準(zhǔn)確性更高[33]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，LDF作為兒童牙髓疾病臨床診斷的一種治療新技術(shù)，提高了兒童牙髓疾病臨床診斷的準(zhǔn)確性[17]。LDF檢測被認(rèn)為是除了對牙髓組織進(jìn)行病理切片檢查外最準(zhǔn)確的判斷牙髓狀態(tài)的檢測方法[34]。由此也說明了相比于其它檢測技術(shù)，LDF檢測牙髓狀態(tài)的可靠性較高。

6 生物標(biāo)志物測試

疾病早期診斷和有效治療的關(guān)鍵之一是能否找到指示疾病發(fā)生和發(fā)展的標(biāo)志物，如何尋找和發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的生物標(biāo)志物是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑。牙髓細(xì)胞的變化在其炎癥分子水平的改變之后，因此在免疫細(xì)胞被召集和激活前，可以通過檢測牙髓內(nèi)血液或牙本質(zhì)液觀察到某些細(xì)胞因子濃度和免疫信號分子含量的變化。有研究發(fā)現(xiàn)，不可復(fù)性牙髓炎的牙髓組織中IL-8、TNF-a、MMP-9以及RAGE的表達(dá)相對正常牙髓組織明顯升高[35]。此外，李夢婕[36]等通過對大鼠進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)牙髓組織中的TIMP-1可能作為牙髓炎的潛在診斷標(biāo)記物。生物標(biāo)志物檢測是一種無創(chuàng)性測試，因此，理論上可以通過該方法來對牙髓狀態(tài)進(jìn)行分析。但目前對于該方法相關(guān)分子檢測結(jié)果的判斷沒有一個(gè)明確的金標(biāo)準(zhǔn)，此外該方法收集樣本相對困難，因此該方法目前還處于探索的初級階段。

目前臨床上進(jìn)行牙髓炎診斷時(shí)最常使用的輔助方法是EPT、CPT和HPT。綜上所述，通過EPT、HPT、CPT檢測來觀察患者疼痛反應(yīng)只能表明患牙具有牙髓活力，但EPT、HPT、CPT檢測并不能具體表明患牙處于哪種狀態(tài)，雖然這些測試的敏感性很高，但當(dāng)出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果時(shí)，它們可能會影響牙齒的治療。一顆被EPT檢測錯(cuò)誤診斷為沒有活力的牙齒可能會接受不必要的根管治療，而被錯(cuò)誤診斷為具有牙髓活力的牙齒可能會被置之不理，導(dǎo)致壞死組織一直存在并破壞周圍的健康組織。由于牙髓炎的病理變化對患牙的臨床表現(xiàn)并無確定的關(guān)聯(lián)，因此如何提高牙髓炎的診斷準(zhǔn)確率也一直是臨床中關(guān)注的焦點(diǎn)。通過生物標(biāo)志物檢測方法進(jìn)行牙髓炎臨床診斷目前尚處于探索階段，且限制條件較大。PO、UDF以及DWS檢測技術(shù)敏感性較高，易受到牙體周圍狀況的影響，且檢測成本高，檢測設(shè)備應(yīng)用復(fù)雜。

血管供應(yīng)比感覺供應(yīng)對判斷牙髓的健康狀況更為重要。牙髓死亡是由于血流量停止而引起的，只有血液循環(huán)健康，牙髓才能愈合。LDF檢測是一種精確、無創(chuàng)、可重復(fù)性、可靠的檢測方法，該方法能夠客觀檢測牙髓血流變化，可以安全有效的避免因神經(jīng)缺血導(dǎo)致休克等引起的神經(jīng)假性反應(yīng)，檢測結(jié)果不受檢測者的身體狀況和被檢測者的主觀意志差異而影響。目前LDF檢測已經(jīng)逐漸應(yīng)用于牙齒矯治、兒童口腔治療、牙體牙髓治療等口腔醫(yī)學(xué)方面，相信在不久的將來，LDF檢測技術(shù)會越來越成熟并給口腔醫(yī)學(xué)工作者帶來極大的便利。