盧藝

（福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350001)

0 引言

腦卒中是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，致死、致殘、復(fù)發(fā)率居高不下，失眠是其常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅影響腦卒中康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量，并且有加重其軀體及心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。按《卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)》，卒中后失眠包括腦卒中后失眠及腦卒中伴隨失眠，是指在腦卒中后首次出現(xiàn)或腦卒中前已有的失眠在腦卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。卒中后失眠的癥狀以夜間超過(guò)30分鐘仍以入睡、總睡眠時(shí)間不足6.5小時(shí)、夜間覺(jué)醒超過(guò)2次、早醒及對(duì)睡眠感到不滿，同時(shí)影響日間活動(dòng)為主[4]，其發(fā)病率為57%[3]。卒中后失眠對(duì)卒中患者的康復(fù)及生活質(zhì)量造成不良影響，對(duì)該病盡早進(jìn)行防治對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。本文就卒中后失眠的中西醫(yī)病機(jī)進(jìn)行概述，以期為卒中后失眠的中西醫(yī)防治提供線索。

1 中醫(yī)病機(jī)

卒中后失眠是臨床常見(jiàn)癥狀，但二者是近些年才被聯(lián)系到一起的，中醫(yī)古籍中未有專門(mén)記載，就其臨床表現(xiàn)而言，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，但由于其發(fā)生于中風(fēng)后，而又有別于“不寐”的特點(diǎn)所在，應(yīng)歸屬于“不寐”之“因病(中風(fēng))致不寐”的范疇[5]。結(jié)合歷年來(lái)不少醫(yī)家所總結(jié)研究的不寐病機(jī)，與因?。ㄖ酗L(fēng)）致不寐自身的發(fā)病及病機(jī)特點(diǎn)，以下從陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、五臟不安四個(gè)方面對(duì)卒中后失眠的病機(jī)加以闡述。

1.1 陰陽(yáng)失衡

陰陽(yáng)理論是中醫(yī)對(duì)睡眠認(rèn)識(shí)的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中道：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，……陽(yáng)氣盡陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，盛則寤矣。”《類證治裁·不寐論治》中提到人之陽(yáng)氣由動(dòng)到靜，睡眠產(chǎn)生，人之陰氣從靜到動(dòng)，人由此清醒，如此循環(huán)往復(fù)，正是一個(gè)正常的睡眠節(jié)律。陰陽(yáng)二者直接決定了人體的睡眠狀況，由中風(fēng)引起的陰陽(yáng)失衡是中風(fēng)后不寐發(fā)病的重要病機(jī)[6]。一為陰虛不能納陽(yáng)，陳氏等[7]認(rèn)為陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)不入陰，則陰陽(yáng)失和，虛陽(yáng)浮越，以致失眠[8]?！吨T病源候論》中記載：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和……陰氣虛衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠”[9]，中風(fēng)后患者臟腑虛弱，氣血不足，日久氣血愈傷、陰血愈虛，陰虛不能制陽(yáng)，陰陽(yáng)失和，以致失眠；一為陽(yáng)虛不能斂陰，清代汪文綺認(rèn)為人體陽(yáng)虛，虛陽(yáng)浮越，陽(yáng)不交陰，引起不寐[10]，《醫(yī)門(mén)法律·中風(fēng)門(mén)》記載：“偏枯不仁，要皆陽(yáng)氣虛餒，不能充灌所致。又如中風(fēng)卒倒，其陽(yáng)虛更甚?！敝酗L(fēng)病后患者常見(jiàn)陽(yáng)虛，漸至陽(yáng)虛不能斂陰，從而誘發(fā)不寐。

1.2 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)

睡眠活動(dòng)的正常進(jìn)行在于營(yíng)衛(wèi)晝夜運(yùn)行規(guī)律。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有載，壯年之人一般氣血旺盛，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行遵循正常的規(guī)律，使人“晝精而夜瞑”，老者氣血衰弱，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，從而出現(xiàn)“晝不精，夜不暝”現(xiàn)象。當(dāng)營(yíng)衛(wèi)流利，則睡眠正常，而當(dāng)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)之時(shí)，則產(chǎn)生不寐。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致了不寐的發(fā)生，而營(yíng)衛(wèi)稍衰是中風(fēng)病的基礎(chǔ)[11]，中風(fēng)病常為老人多發(fā)，老年人多氣血衰弱，或是中風(fēng)大病過(guò)后，常遺留有氣血不足之弊，營(yíng)衛(wèi)之氣由氣血精微轉(zhuǎn)化而來(lái)，氣血不足，間接導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，從而出現(xiàn)“晝不精，夜不暝”的現(xiàn)象[12]。

1.3 五臟不安

《續(xù)名醫(yī)類案》中認(rèn)為：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！边@句話意味著人的睡眠活動(dòng)能夠順利，關(guān)鍵在于五臟中所藏之神各安其位，若是相反，則發(fā)不寐[13]?！堆C論》云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽(yáng)于外，魂不入肝，則不寐”，肝郁氣滯、氣郁化火、肝陽(yáng)上亢、肝血虧虛等均能導(dǎo)致不寐，騰晶、張繼香等[14]學(xué)者認(rèn)為心肝二臟不安其位、功用失調(diào)會(huì)導(dǎo)致失眠的產(chǎn)生。就心來(lái)說(shuō)，不寐或因心血虧虛，或因心陽(yáng)不振，又或者是陰虛火旺，心腎不交，又或是因心血瘀阻。中風(fēng)患者因驟生變故，以致正常生活被破壞，常產(chǎn)生各種消極負(fù)面的情緒，或是肝失疏泄，氣機(jī)不暢，或是肝氣郁結(jié)，肝郁化火，從而發(fā)生不寐[15]?！峨s病源流犀燭》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病”，中風(fēng)病后氣血虧虛，血虛無(wú)以養(yǎng)心，心虛神不守舍，而發(fā)為不寐[14]。中風(fēng)后常致臟腑氣血逆亂，且短期內(nèi)不能消除，五臟不安長(zhǎng)期存在，則易發(fā)不寐[16]。

2 西醫(yī)病機(jī)

卒中后失眠的發(fā)病機(jī)制目前還未有明確定論，現(xiàn)有研究指出其可能與腦卒中部位、神經(jīng)遞質(zhì)異常改變、精神心理因素、機(jī)體的整體狀況、環(huán)境因素和藥物因素等相關(guān)[17]。

2.1 腦卒中部位

與睡眠相關(guān)的解剖部位相當(dāng)廣泛，現(xiàn)在較為公認(rèn)的睡眠—覺(jué)醒機(jī)制認(rèn)為腦干、腦橋、丘腦、大腦皮質(zhì)起著誘導(dǎo)睡眠、引導(dǎo)覺(jué)醒、維持覺(jué)醒等作用，是參與睡眠與覺(jué)醒節(jié)律的重要結(jié)構(gòu)[18]。腦內(nèi)多處結(jié)構(gòu)都與睡眠相關(guān)，腦卒中病灶位于這些解剖部位，因此各種類型的卒中都可能導(dǎo)致失眠。有研究表示，在腦梗死患者中，失眠發(fā)生率最高的是腦干梗死，丘腦次之，小腦梗死者最低[19]。張艷輝[20]的研究認(rèn)為發(fā)生在皮質(zhì)下、丘腦、腦干等部位的卒中，之后更易出現(xiàn)卒中后失眠。而Chen[21]等研究表示僅額葉梗死與失眠相關(guān)。

2.2 神經(jīng)遞質(zhì)異常改變

Wichniak[21]等認(rèn)為，睡眠—覺(jué)醒機(jī)制取決于多種神經(jīng)遞質(zhì)的相互影響。包括5-羥色胺、氨基酸類、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、組胺、褪黑素等在內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)均參與睡眠的調(diào)節(jié)，腦卒中后因這些神經(jīng)遞質(zhì)水平失調(diào)導(dǎo)致睡眠障礙[23]。5-羥色胺主要作用為調(diào)節(jié)睡眠活動(dòng)，氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)是重要的抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)之一，乙酰膽堿是與覺(jué)醒、睡眠維持有重要關(guān)系[24]。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究顯示，卒中后失眠患者外周血中的褪黑素、抗氧化物質(zhì)較卒中后非失眠患者低[25]。

2.3 精神心理因素

卒中患者驟生大變，且極有可能遺留肢體或言語(yǔ)功能障礙等后遺癥，影響正常生活，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者心理健康影響較大，而由心理精神因素引起的失眠，是臨床上最多見(jiàn)的失眠之一[26]。符曉艷[27]等在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁是腦梗死患者發(fā)生失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。韓丹等[28]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后合并睡眠障礙患者存在更明顯的焦慮和抑郁情緒。劉雪梅[29]等的研究提示卒中后失眠與社會(huì)支持、情緒狀態(tài)具有相關(guān)性。

2.4 機(jī)體的整體狀況

睡眠狀況與多種因素相關(guān)，陳衛(wèi)工[30]在一項(xiàng)研究中得出結(jié)論，患者的年齡、既往病史、神經(jīng)功能缺損程度、卒中性質(zhì)等皆是腦卒中后睡眠障礙的臨床相關(guān)因素。喬玉平[31]等的研究認(rèn)為高血壓、糖尿病、冠心病是腦卒中后失眠的危險(xiǎn)因素。田娜穎[32]的調(diào)查研究顯示，腦卒中后失眠與既往高血脂病史密切相關(guān)。腦卒中患者的整體狀況與睡眠息息相關(guān)。

2.5 環(huán)境、藥物因素

人體需要在一個(gè)適宜的環(huán)境中才能入睡，卒中患者于住院期間不排除由于入睡環(huán)境改變而失眠可能。卒中患者治療期間由于服用諸如一些作用是興奮神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，或者一些副作用為興奮神經(jīng)的藥物都可以導(dǎo)致失眠。而對(duì)于因鎮(zhèn)靜類藥物的不當(dāng)使用，如服用過(guò)量或者在白天服用，或者是因藥物戒斷反應(yīng)出現(xiàn)的失眠在臨床上也是屢見(jiàn)不鮮。

2.6 中西醫(yī)病機(jī)結(jié)合

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后失眠與神經(jīng)遞質(zhì)異常改變相關(guān)，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽(yáng)失衡是不寐的重要病機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為按照神經(jīng)遞質(zhì)的作用，亦可以劃分陰陽(yáng)，能促進(jìn)的覺(jué)醒的興奮性遞質(zhì)，如ASPGlu，可歸為陽(yáng)，能促進(jìn)睡眠的抑制性遞質(zhì)，如γ-氨基丁酸(GABA)可歸于陰[33]，中風(fēng)后可造成機(jī)體陰陽(yáng)不和，陰陽(yáng)不和則可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)異常改變，從而導(dǎo)致失眠。西醫(yī)學(xué)研究亦提出精神心理因素、機(jī)體整體狀況皆可導(dǎo)致卒中后失眠。卒中后患者常見(jiàn)抑郁，而抑郁當(dāng)與五臟不安中“肝郁”相對(duì)應(yīng)。年齡、既往疾病等皆是卒中后失眠影響因素，蓋因若年紀(jì)漸長(zhǎng)，臟腑漸衰，氣血漸虛，或是過(guò)往各系統(tǒng)疾病皆可損害五臟，破壞陰陽(yáng)平衡，促使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，從而誘發(fā)中風(fēng)后不寐的產(chǎn)生。

4 治療

西醫(yī)學(xué)對(duì)卒中后失眠的治療主要還是運(yùn)用藥物療法，藥物療法的短期療效已經(jīng)被臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，具有起效快、療效明確的優(yōu)勢(shì)，但其使用常伴有藥物不良反應(yīng)、成癮性、禁忌證較多等問(wèn)題，從而限制了其長(zhǎng)期使用[34]，不過(guò)目前一些療效好、毒副作用及依賴性小的藥物也正在開(kāi)發(fā)并逐步應(yīng)用到臨床上。相對(duì)藥物療法，非藥物療法雖然療效尚不明確，但具有毒副作用小，患者依從性高的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)今也愈發(fā)受到重視與應(yīng)用[35]。中醫(yī)治療方面，中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”“不寐”的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，療法多樣，除了中藥方劑、中成藥等藥物療法外，還有針灸、推拿、耳針、穴位敷貼、熏蒸、足浴等非藥物療法。

4.1 藥物治療

藥物療法主要包括苯二氮?類、非苯二氮?類、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑、具有催眠作用的抗抑郁類藥物這幾類。苯二氮卓類藥物起效快，可以有效改善患者入睡困難的問(wèn)題，增加總睡眠時(shí)間，但使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意藥物所引起的呼吸抑制、停藥后可能出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)及反跳性失眠等問(wèn)題[36]。非苯二氮卓類藥物藥效與苯二氮卓類相似，但半衰期相對(duì)較短，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)也較低，是一類使用更加安全的藥物。褪黑素受體激動(dòng)劑目前主要有雷美替胺與阿戈美拉汀兩種，相較前面兩種藥物，這類藥物沒(méi)有藥物依賴性，可以作為前面兩種藥物和已經(jīng)產(chǎn)生藥物依賴患者的替代治療。食欲素受體拮抗劑是一種新型用于治療失眠的藥物，可對(duì)睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng)起作用，相比非苯二氮卓類藥物，療效更佳，副作用更少，蘇沃雷生是該類首款獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)尚未獲批[37]。部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜催眠作用，在卒中后失眠患者伴有焦慮、抑郁狀態(tài)的時(shí)候使用較為有效。

4.2 非藥物治療

在藥物療法之外，還有各類非藥物療法，包括認(rèn)知行為療法、放松療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱交流電刺激、生物反饋治療、自然光療法、高壓氧治療等。認(rèn)知行為療法是目前最有希望且得到最廣泛應(yīng)用的心理療法[35]，該療法主要是通過(guò)專業(yè)的治療師的幫助，正確認(rèn)識(shí)失眠這一現(xiàn)象，從而調(diào)整自己的心態(tài)，緩解失眠的癥狀。陳漢水等認(rèn)為傳統(tǒng)藥物療法加上心理療法可以更有效改善腦卒中后睡眠障礙[38]，一些學(xué)者的研究也表明，認(rèn)知行為療法可以有效改善卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量[35]。各類非藥物療法各有其特點(diǎn)，雖然療效還有較高的不確定性，但因其副作用較小的特點(diǎn)，如今也越發(fā)受到關(guān)注，但若要在臨床上得到廣泛應(yīng)用，還需要更加深入的研究。

4.3 中醫(yī)治療

中醫(yī)在治療不寐上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可供我們后來(lái)者參考。張小建[39]等應(yīng)用黃連阿膠湯治療陰虛火旺型卒中后失眠患者，黃連阿膠湯具有育陰制陽(yáng)、滋陰降火、養(yǎng)血安神之效，同時(shí)配合艾司唑侖片，可有效改善老年卒中后失眠患者總體睡眠狀態(tài)，降低其失眠藥用藥劑量，且不會(huì)增加西藥不良反應(yīng)。韓永強(qiáng)等[40]以天王補(bǔ)心丸滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神治療卒中后失眠，療效明顯。針灸是中醫(yī)療法重要組成部分，相關(guān)研究[41-44]顯示，針刺療法能夠調(diào)整中樞神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善睡眠質(zhì)量，緩解抑郁狀態(tài)，提高失眠療效。李夢(mèng)雪等[45]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用通督調(diào)神針?lè)?lián)合藥物治療卒中后失眠可以提高患者的睡眠質(zhì)量和神經(jīng)功能缺損的改善程度，其效果優(yōu)于單純艾司唑侖治療，安全性較好。王磊、徐寅平等[46]研究發(fā)現(xiàn)采用撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠，具有多方面協(xié)同增效的作用，能顯著改善患者睡眠質(zhì)量，避免藥物依賴，減少睡眠障礙及日間功能障礙，從而提高治療肝郁脾虛型卒中后失眠的臨床療效，總有效率達(dá)88.0%，并有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。郭琛琛等[47]發(fā)現(xiàn)“五音調(diào)神”法對(duì)卒中后失眠有效，效果不下于口服阿普唑侖，且不良反應(yīng)少。張偉[48]探究艾灸結(jié)合放松療法對(duì)中風(fēng)后失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，得出結(jié)論艾灸結(jié)合放松療法對(duì)中風(fēng)后失眠患者睡眠質(zhì)量的改善療效確切。耳穴療法是指通過(guò)耳廓診斷和治療疾病的一種方法是中國(guó)古老針灸學(xué)的一個(gè)重要組成部分，耳廓雖小，卻是諸經(jīng)通過(guò)-終止-會(huì)合的場(chǎng)所[49]。吳雪蘭等[50]通過(guò)耳針辨證治療腦卒中失眠，治療有效率達(dá)92.5%，耳針治療對(duì)卒中后失眠具有良好療效。江浩[51]應(yīng)用推拿手法配合中藥組方治療老年腦卒中后失眠癥，結(jié)果顯示治療組總有效率91%；西藥對(duì)照組總有效率62.5%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明推拿手法配合中藥治療老年腦卒中后失眠癥，臨床效果理想。除中藥、針灸、耳針、推拿等療法外，還有眾多中醫(yī)特色療法可以改善卒中后失眠，靈活應(yīng)用中醫(yī)特色療法，可以達(dá)到更好的療效。

5 小結(jié)

卒中后失眠發(fā)病機(jī)制尚不能完全明確，中醫(yī)以陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、五臟不安立論；從西醫(yī)角度而言，可能與腦卒中部位、神經(jīng)遞質(zhì)異常改變、精神心理因素、機(jī)體的整體狀況、環(huán)境因素和藥物因素等相關(guān)。針對(duì)其治療，中西醫(yī)療法各有特點(diǎn)，西醫(yī)療效明確但不良反應(yīng)多，中醫(yī)療效顯著，療法多樣，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若是在臨床上能夠中西醫(yī)治療雙管齊下、互相參照，說(shuō)不定能取得更好的效果，而這需要廣大醫(yī)學(xué)工作者更多、更深入的研究。