鞏逸麟,彭 娟,張朝暉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

壓瘡又稱壓力性潰瘍,是由于局部組織長期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死而形成的局部潰瘍。由于患者長期臥床,生活不能自理,加之家屬失于護(hù)理,尤其是壓瘡發(fā)病隱匿,初起表現(xiàn)僅為局部紅斑,難以引人注意;水皰期由于缺乏醫(yī)療知識盲目處理,導(dǎo)致局部感染,因此就診時均以潰瘍期為主。近年來在慢性難愈性潰瘍的臨床研究中發(fā)現(xiàn),以手術(shù)機械清創(chuàng)處理慢性感染瘡面,有損傷正常組織、破壞局部血運,造成出血、繼發(fā)感染的風(fēng)險,并且因為復(fù)雜瘡面的手術(shù)清創(chuàng)在操作上對術(shù)者有較高的要求,在治療普及上表現(xiàn)出一定的局限性[1]。對于本病的處理,目前常采用日常清創(chuàng)換藥、局部減壓等措施。近年來,在局部應(yīng)用半滲透無黏性的泡沫敷料減壓的同時配合水膠體敷料清創(chuàng)的聯(lián)合療法逐漸得到推廣[2]。由于這類敷料價格偏于昂貴,很難在基層得到推廣,因此尋找一種簡、便、廉、驗的清創(chuàng)藥物十分重要?！盎偕煼ā痹谔悄虿∽銤兊闹委熤幸呀?jīng)取得一定的研究成果?；谀壳暗呐R床研究和中醫(yī)異病同治理念,筆者認(rèn)為“化腐再生療法”也可適用于壓瘡潰瘍的治療,現(xiàn)概述如下。

1 壓瘡潰瘍期的病理特點及治療要點

中醫(yī)根據(jù)壓瘡的臨床表現(xiàn)分為紅斑期、水皰期、潰瘍期、愈合期。根據(jù)?國際性壓瘡防治指南?中的分期標(biāo)準(zhǔn),潰瘍期屬于3期以上的壓力性損傷[3]。從瘡面深淺、感染程度和疾病轉(zhuǎn)歸分析,潰瘍期患者主要可見以下4類:皮下組織未感染壞死的淺表潰瘍;瘡面內(nèi)皮下組織感染、壞死嚴(yán)重的急性感染潰瘍;經(jīng)過抗感染治療,限制了疾病的進(jìn)一步發(fā)展,但瘡面經(jīng)久不愈,形成筋膜壞死、病原菌定植的慢性潰瘍;后期壞死組織脫落、瘡面基底新生肉芽形成,潰瘍內(nèi)逐漸被新生肉芽填塞,進(jìn)入瘡面修復(fù)期形成的愈合期潰瘍。

研究顯示,患者的營養(yǎng)狀況、體質(zhì)狀況與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)[4]。壓瘡患者由于長期臥床,一般都有“久臥傷氣”的表現(xiàn),氣不固則衛(wèi)外之力不足,因此臨床上淺表性、不伴感染的潰瘍?yōu)樯贁?shù)情況,多數(shù)患者是在局部邪盛正衰的感染急性期就診,此時一般不予清創(chuàng)治療。張朝暉等[5]認(rèn)為,護(hù)場的形成與否決定了疾病的善惡,而在感染急性期,箍圍法是促進(jìn)護(hù)場形成的有效方法。通過箍圍、抗感染的中西醫(yī)結(jié)合治療,壓瘡局部護(hù)場建立后,在“化腐再生”理論的指導(dǎo)下,壓瘡慢性潰瘍的治療通過酶清創(chuàng)進(jìn)行,多應(yīng)用于筋膜壞死、病原菌定植的慢性潰瘍階段。慢性潰瘍階段的主要治療任務(wù)是祛腐和生肌,一方面瘡面內(nèi)存在大量的壞死組織,通過手術(shù)清創(chuàng)很難在不破壞正常組織和局部血運的情況下徹底清除壞死組織;另一方面由于瘡面感染,腐肉未祛,新生肉芽很難填塞瘡面,達(dá)到瘡面的愈合目的。張朝暉等[6]認(rèn)為,盲目的機械性清創(chuàng)在治療某些嚴(yán)重的感染壞死期創(chuàng)面,特別是當(dāng)正常與壞死組織無明顯分界線時,清創(chuàng)很難徹底,同時可造成局部屏障的破壞,反而使感染擴散,因炎癥的存在,繼續(xù)刺激組織出現(xiàn)炎性反應(yīng),而菠蘿蛋白酶可通過多渠道、多靶點綜合作用為創(chuàng)面修復(fù)提供必要的環(huán)境,從而加速創(chuàng)面愈合。

2 從糖尿病足到壓瘡——“化腐再生理論”的深入

“化腐再生療法”源自我國著名瘡瘍病學(xué)家李競教授的“去腐生肌”理論,廣泛應(yīng)用于以糖尿病足為代表的慢性缺血性傷口的治療中,其具體方法是用酶制劑使糖尿病足瘡面局部變性壞死的肌腱、筋膜進(jìn)行選擇性液化并排出體外,并結(jié)合益氣活血通絡(luò)中藥湯劑內(nèi)服、生肌油膏制劑外用,促進(jìn)瘡面愈合[7]。壓瘡與糖尿病足的不同點在于糖尿病足病變是由于足部血管病變導(dǎo)致血液對皮膚組織供氧受阻,而壓瘡則是由于長期臥床等因素導(dǎo)致局部血液循環(huán)運行障礙,從而使局部處于缺氧狀態(tài)。雖然二者根本病機不同,但從瘡面的病理特點上看,壓瘡與糖尿病足都是因局部缺血、缺氧、氣血循行不暢而導(dǎo)致的局部組織壞死。因此,在瘡面的治療上,二者存在一定共通性。

盧旭亞等[8]認(rèn)為“腐”與“肌”是慢性瘡面發(fā)生發(fā)展及愈合過程中必然存在的兩種產(chǎn)物,“腐”是阻礙瘡面愈合的病理產(chǎn)物,“肌”是促進(jìn)瘡面愈合的狀態(tài)或新生產(chǎn)物。因此,慢性瘡面的治療過程可以概括為“去腐”和“生肌”,即通過局部的清創(chuàng)治療去除瘡面的“腐”,同時配合內(nèi)服湯藥,促進(jìn)“肌”的形成。而慢性瘡面的形成一方面存在長期、慢性的組織損傷,另一方面也因外邪侵襲而出現(xiàn)急性表現(xiàn)。以壓瘡舉例,由于患者長期臥床,家屬護(hù)理不周,骨性突出部位因長期受壓導(dǎo)致?lián)p傷,出現(xiàn)局限性紅斑,皮膚組織活性下降,水液代謝障礙導(dǎo)致水腫、水皰、滲出等現(xiàn)象。皮膚是人體防御的第一道屏障,中醫(yī)認(rèn)為“衛(wèi)外之氣循行于體表”,因此皮膚損傷后外邪極易侵襲機體。皮肉受營衛(wèi)氣血濡養(yǎng)而能推陳出新,局部受壓則氣血乏源,老肉不去則新肉難生,出現(xiàn)組織壞死,復(fù)受外邪后壞死組織可化腐內(nèi)攻?？梢娐辕徝嬷小案钡男纬捎卸?一為肌的腐化,二為邪的侵襲。針對這一特點,化腐再生療法應(yīng)運而生。傳統(tǒng)的慢性瘡面治療主要包括清除壞死組織、減張、徹底開放膿腔引流等要素,行清創(chuàng)術(shù)時,易因過度清創(chuàng)導(dǎo)致創(chuàng)面組織不必要的損傷,使創(chuàng)面擴大,也可能因清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致感染難以控制,存在一定局限性[9]。而化腐再生療法中,化腐突出一個“化”字,通過酶制劑對壞死組織的靶向清除,盡可能保留瘡面內(nèi)有活性的組織;同時通過生肌藥物“生”的作用,在清創(chuàng)的同時修復(fù)皮膚屏障,即保留原有的組織結(jié)構(gòu),針對性地清除并修復(fù)壞死部分。

慢性瘡面的一大特點是正常組織與壞死組織分界不清,病灶內(nèi)腐肉與正常組織的附著處于漸變狀態(tài),故手術(shù)清創(chuàng)存在損及正常組織、破壞血運的局限性。從中醫(yī)理論上看,腐肉謂之“邪”,基底正常組織謂之“正”,處于二者交界處漸變狀態(tài)的則是“邪正交爭之所”。所謂化腐再生,前半段的治療以化腐為主,其目的是祛邪,液化瘡面內(nèi)的壞死組織和微生物定植的腐肉等;而通過酶清創(chuàng)治療后,瘡面內(nèi)腐肉已去,進(jìn)入生肌階段,即扶正。后期瘡面愈合階段,主要依靠瘡面基底肉芽填塞,表皮的快速生長使?jié)冇?此時“正勝邪退”,可以最大程度保護(hù)處于漸變狀態(tài)的中性組織,使其恢復(fù)原有活性。“化腐再生療法”的治療重點在于針對腐和肌分界不明顯的瘡面情況,通過清創(chuàng)祛腐的酶制劑與促進(jìn)生肌長皮、建立局部微小循環(huán)的生肌膏聯(lián)用,使因局部損傷而被抑制活性的組織轉(zhuǎn)變?yōu)檎＝M織,“再生”并非生成原本的筋膜等組織,而是通過局部小循環(huán)的再建立,結(jié)合局部減壓,解除壓瘡的根本病因,促使瘡面內(nèi)肉芽填塞。

3 維持“化腐”與“生肌”的動態(tài)平衡

目前在臨床治療中,應(yīng)用廣泛且療效確切的化腐藥物為菠蘿蛋白酶。菠蘿蛋白酶的主要成分為一種含巰基的蛋白酶,與其他組分如磷酸酯酶、糖苷酶、過氧化物酶等共同構(gòu)成復(fù)雜混合物,具有靶向祛腐的作用,能液化腐物,刺激肉芽組織生長,對正常組織無損害[10]。藥理研究顯示,菠蘿蛋白酶能分解纖維蛋白的大分子鏈,但不破壞凝血所必需的纖維蛋白原,因而對正常血液凝固功能的影響甚微。因此,在壓瘡的治療中,菠蘿蛋白酶可以在最大程度上液化已經(jīng)變性的壞死筋膜,而對于尚有血運建立的正?；蛑行越M織沒有水解作用。在液化過程中要時刻注意瘡面的清潔,化腐藥物的應(yīng)用伴隨著壞死組織的水解,治療前期可能會出現(xiàn)局部分泌物增多的現(xiàn)象,要注意定期清潔傷口。

臨床中常用的生肌長皮藥物為橡皮生肌膏。通過應(yīng)用生肌類油膏,可以補益瘡面氣血,為生肌長皮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床研究證實,生肌膏存在一定的“戀邪”作用,如未對瘡面加以評估而盲目應(yīng)用,可能會導(dǎo)致瘡面擴大,延緩愈合時間[11]。盧旭亞等[12]認(rèn)為,“邪”及血運情況是決定生肌象皮膏出現(xiàn)“戀邪”的基礎(chǔ),當(dāng)瘡面存在“邪”時,如瘡面缺血或相對缺血且生肌象皮膏不能直接與瘡面基底血運發(fā)生“藥瘡交互”作用時,則可發(fā)生“戀邪”;瘡面有“邪”但血運豐富,或瘡面無“邪”但血運相對充足時,生肌象皮膏可與瘡面發(fā)生“藥瘡交互”時,則不會發(fā)生“戀邪”。因此,生肌膏必須在壓瘡潰瘍局部護(hù)場建立,氣血運行通暢,清創(chuàng)徹底后方可應(yīng)用。因為壓瘡的潰瘍特點在于瘡面基底血運較為豐富,而表淺部位處于缺血狀態(tài),所以使用生肌膏時需注意盡量由潰瘍四周底部逐漸向內(nèi)涂擦,或使用生肌油紗由四周皮膚基底填塞,遵循“肌平皮長”的瘡面生長規(guī)律。

在瘡面治療的過程中,瘡面內(nèi)“腐”的存在是影響瘡面愈合的重要因素,祛腐生肌既是治療方法,也是治療目的。在以往的清創(chuàng)手術(shù)中,因為缺乏對這類組織的保護(hù),清創(chuàng)時易破壞局部血運,導(dǎo)致瘡面治療效果不佳。在“化腐再生”理論指導(dǎo)下,通過清創(chuàng)酶與生肌膏的不同比例搭配,可以靈活控制兩個不同方向的治療:腐肉較多時以酶清創(chuàng)治療為主,基底肉芽生長旺盛時以生肌為主,二者互相配合,可以明顯縮短治療時間。在化腐再生法治療糖尿病大鼠潰瘍的一系列研究中,認(rèn)為通過兩種藥物局部應(yīng)用的復(fù)合作用,可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá),促進(jìn)肌腱血管微環(huán)境的構(gòu)建,促進(jìn)血管再生,且化腐法與再生法單獨應(yīng)用都不能達(dá)到同樣的效果[13-16]。在瘡面治療的早中期,兩法聯(lián)用可刺激機體產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng),使M1型巨噬細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶、白細(xì)胞介素-1β、人免疫球蛋白G Fc段受體Ⅲ在早中期高表達(dá),同時通過早期抑制M2型巨噬細(xì)胞精氨酸酶、甘露糖受體、β-葡聚糖受體等表達(dá)在瘡面治療后期釋放,促進(jìn)瘡面“筋之血化”現(xiàn)象的出現(xiàn)[15-16]。從中醫(yī)異病同治角度來看,在壓瘡的治療中,“筋之血化”現(xiàn)象是呈現(xiàn)在介于壞死組織和正常組織之間的中性組織,通過微血管的附著,促進(jìn)其活性恢復(fù),最大程度減少因清創(chuàng)造成的局部損傷,縮短療程。

4 討論

壓瘡是臨床中老年、久病臥床患者易發(fā)生的一種疾病,治療周期長,給患者和家屬帶來較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于年老體弱患者,以往常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)的治療方式會損傷正常組織,導(dǎo)致感染擴散,而清創(chuàng)不徹底又會延緩瘡面的愈合時間,因此治療往往處于兩難的境地。酶清創(chuàng)有損傷小、局部刺激輕、清創(chuàng)準(zhǔn)確的特點,在壓瘡慢性潰瘍的治療中,通過酶清創(chuàng)治療液化壞死組織,在潰瘍生肌長皮的同時,可配合負(fù)壓裝置引流,一方面及時清除液化的壞死組織,另一方面可加強瘡面的氣血循環(huán)以促進(jìn)愈合;還可以在外用中藥的同時輔助電磁波照射治療,改善瘡面環(huán)境。

和亞紅[17]將中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)用于壓瘡患者,可促進(jìn)瘡面愈合,針對Ⅱ、Ⅲ期壓瘡,通過龍血竭、云南白藥、濕潤燒傷膏等生肌藥物,在無菌條件下,保持瘡面濕潤的同時促進(jìn)瘡面肉芽生長。針對慢性感染創(chuàng)面,由于生肌藥物的“戀邪”作用,盲目生肌會導(dǎo)致瘡面進(jìn)一步擴大,因此在壓瘡治療中通過聯(lián)合祛腐療法,避開生肌藥物“戀邪”的弊端。王鵬洲等[18]認(rèn)為在壓瘡治療中,保守治療主要采取創(chuàng)傷部位的持續(xù)用藥,具有較長的治療周期,換藥時會給患者造成較大的痛苦,效果不佳;老年人或體質(zhì)較弱者對手術(shù)沒有很好的耐受能力,致使手術(shù)治療不能順利開展。采用酶清創(chuàng)配合生肌中藥外用的治療方法可有效減輕患者痛苦,縮短治療周期,且生肌膏、菠蘿蛋白酶使用簡單,可在醫(yī)生指導(dǎo)下居家換藥。在壓瘡治療中,酶清創(chuàng)聯(lián)合生肌藥物的治療方案為患者的家庭治療和護(hù)理提供了簡便易行的方法,值得臨床推廣。