王億新，房緯

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300169）

0 引言

MPS( myofascial pain syndromes，MPS)，是一種慢性軟組織疾病，好發(fā)于頸肩部和腰背部，以激痛點的壓痛、牽涉痛，肌肉的腫脹、肌力減退、活動度下降以及自主神經(jīng)功能障礙為主要特點[1-3]。本文主要探討腰背MPS，腰背MPS的發(fā)病率逐年增高的最主要原因就是國民工作負擔增多以及生活壓力的增大，患者以教師、醫(yī)生等上班族或?qū)W生占多數(shù)，因其長期久坐，且會維持固定的坐姿不變，同時患此病的患者也有年輕化趨勢。腰背MPS以激痛點、遠端牽涉痛為主要臨床表現(xiàn)，并且激痛點有著存在于緊張的局部肌肉、筋膜中而且容易激活的特點。[4]患者病情反復(fù)、病程纏綿難愈，不易治療。腰背部是身體的核心部位，其功能為維持身體穩(wěn)定性?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，學(xué)習(xí)工作時的姿勢異常，長時間保持固定姿勢不變，日常生活中缺乏腰背肌鍛煉，是導(dǎo)致腰背MPS的主要原因。腰背肌疼痛綜合征在臨床上經(jīng)?？梢杂龅?，普通人一生患此病的概率可達很高。此病對人的生活工作產(chǎn)生諸多不良影響，導(dǎo)致人焦慮抑郁狀態(tài)的情況也時有發(fā)生[5]。通過推拿刺激激痛點來治療腰背MPS的臨床療效頗佳。

1 腰背MPS的發(fā)病機制

1.1 腰背MPS的中醫(yī)發(fā)病機制

《素問·長刺結(jié)論》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰 筋痹?！奔膊〉牟∥辉诮?jīng)筋，經(jīng)筋拘攣收縮引起疼痛，導(dǎo)致人行動不便，此病稱為“筋痹”。“筋痹”的主要特點是疼痛、拘攣以及活動受限。由此可見，腰背MPS可歸屬于“筋痹”范疇。《靈樞·經(jīng)筋》“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急……”可見外感寒邪是腰背MPS的致病因素之一?！敖畋浴边€可由勞累損傷導(dǎo)致，外感寒邪，勞累損傷，氣血瘀滯，不通則痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》中描述了本病癥的特征：“其病足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”，其“結(jié)者皆痛”與MPS的激痛點基本符合，對于“轉(zhuǎn)筋”的敘述又與肌緊張帶相一致[6]。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》提出“以知為數(shù)，以痛為輸”，通過刺激痛點來治療經(jīng)筋類疾病。腰背MPS從中醫(yī)的角度來看，患此病主要有兩大原因，一是風寒濕邪侵襲腰背部經(jīng)絡(luò)，留于筋膜，使得氣血阻滯不易流通，不通則痛，二是慢性勞損引起氣血不通，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[7]。

1.2 腰背MPS的西醫(yī)發(fā)病機制

⑴激痛點產(chǎn)生的機制

對激痛點的診斷是治療腰背MPS的關(guān)鍵[8]，當前激痛點產(chǎn)生機制主流學(xué)說中最主要的部分是“能量危機”。由于肌肉的慢性損傷、環(huán)境、免疫、遺傳等因素，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下異常運動終板神經(jīng)末梢乙酰膽堿的過度釋放，最終導(dǎo)致慢性持續(xù)肌節(jié)縮短，也就是肌纖維攣縮，從而產(chǎn)生激痛點（myofascial trigger points，MTrPs）。MTrPs會壓迫周圍神經(jīng)血管，導(dǎo)致局部缺血缺氧，并且會導(dǎo)致局部能量的消耗增加。局部的缺血缺氧會促進前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)等致痛物質(zhì)的產(chǎn)生?？墒箓魅肷窠?jīng)致敏誘發(fā)MTrPs疼痛，并且能刺激乙酰膽堿的過量釋放。從而使上述狀態(tài)陷入一個惡性循環(huán)，這被稱為“能量危機”[9,10]。

⑵MTrPs與腰背MPS的關(guān)系

組織的損傷、炎癥、缺血，會促進P物質(zhì)、組胺等致痛物質(zhì)的產(chǎn)生。長期久坐，腰背部骨骼肌的低強度負荷，處于等長收縮狀態(tài)，最終導(dǎo)致局部血流狀態(tài)改變，缺血缺氧，代謝物質(zhì)產(chǎn)生，激活傷害感受器，引發(fā)疼痛。骨骼肌損傷后自我修復(fù)，瘢痕形成，產(chǎn)生條索狀攣縮的肌小節(jié)。猝然感受寒涼，骨骼肌強直收縮，血管攣縮，缺血缺氧，都會導(dǎo)致肌纖維的受損。同時，肌肉-神經(jīng)的不斷自我調(diào)節(jié)，也會引起局部代謝紊亂。

MTrPs通?？稍诩∪馀c骨骼的附著點、肌腹中央以及肌肉肌腱的交接點觸及，具有局限性和易激惹性。當MTrPs受到壓迫時，患者則會出現(xiàn)疼痛和牽涉性疼痛以及局部抽搐反應(yīng)。腰背MPS在臨床上常表現(xiàn)腰背部肌肉廣泛性疼痛并伴有明顯的壓痛感且有肌肉僵硬感、緊張感，觸診時可觸及條索狀物或結(jié)節(jié)，并且能引發(fā)酸、脹、痛感覺以及使得局部肌肉抽搐[11]。并且以可觸及到條索狀節(jié)、有壓痛和牽涉痛的MTrPs為主要臨床特征[2,8]。腰背肌MPS是骨骼肌的一種無菌性炎癥，MTrPs的存在是其主要的臨床特征，當肌肉筋膜中的MTrPs被按壓時，則會由局限性和牽涉性疼痛產(chǎn)生，其可以單獨發(fā)病，也可以與其他疾病共同發(fā)生[12]。

診斷標準：Pain Medicine雜志 2015 年David 等提出MPS 診斷標準[13,14]，當滿足下列標準時，可診斷為MPS，具體包括：（1） 觸診確定MTrPs，表現(xiàn)為有或無放射性疼痛；（2） 觸診病人的MTrPs，可表現(xiàn)出疼痛的臨床癥狀。并且至少符合下列條件中的 3 個：（1）肌肉僵硬或攣；（2）相關(guān)關(guān)節(jié)活動受限；（3）按壓后疼痛加??；（4）緊繃肌帶或壓痛小結(jié)。注意事項：（1） 排除其他局部肌肉壓痛的疾病，并考慮到這些疾病可能與 MPS同時存在；（2） 存在局限或放射性疼痛；（3） MPS 的癥狀需至少存在三個月。

從診斷標準中可以看出，腰背MPS的診斷要點分別為存在肌緊張帶，有局部疼痛和遠處的牽涉痛，通過刺激MTrPs可使得局部抽搐，這些診斷要點同時也是證明有MTrPs的重要臨床依據(jù)，并且與現(xiàn)今肌筋膜疼痛MTrPs模型建立成功的標準也與此相符合[15]所以說MTrPs是診斷和治療 MPS 的關(guān)鍵因素；針刺MTrPs可以提高患有腰背MPS的大鼠的熱痛敏閾值，并且使得MTrPs所在的腰背部局部肌肉的異常自發(fā)電位得以有效減少，而且可以恢復(fù)肌肉細胞形態(tài)，最終可滅活MTrPs以治療腰背MPS[7,16]。

MTrPs有活化和隱匿兩種表現(xiàn)方式,活化狀態(tài)的MTrPs可以出現(xiàn)身體功能障礙以及自發(fā)疼痛；隱匿狀態(tài)的扳機點可引起運動功能障礙,并且在被觸及時才會有痛感[17]。腰背MPS是腰背部筋膜、肌肉及肌腱的疼痛，是潛在MTrPs被激化為活動MTrPs而產(chǎn)生的慢性疼痛[18]。人體腰背部的姿勢是通過腰背肌的靜態(tài)牽張反射的不斷調(diào)整來完成的，長時間保持一個姿勢，腰背肌處于靜息狀態(tài)長時間收縮，使得骨骼肌易被損傷，損傷后的修復(fù)易產(chǎn)生MTrPs。MTrPs則會導(dǎo)致局部缺血，能量消耗增加并且產(chǎn)生致痛物質(zhì)，從而產(chǎn)生MPS。因此，對MTrPs的刺激為通常為治療腰背MPS的關(guān)鍵。

2 推拿MTrPs治療腰背MPS的機制

2.1 分子生物學(xué)方面的相關(guān)研究

在臨床上治療腰背MPS，缺血性按壓(MTrPs按摩)技術(shù)得到廣泛運用[19]。一些研究表明，在患部加壓會增加副交感神經(jīng)的興奮性，減少乙酰膽堿的過渡釋放，提高疼痛閾值并緩解肌肉疲勞[20,21]。Moraska 等[22]實驗結(jié)果表示，在MTrPs壓力釋放20分鐘后，MTrPs中葡萄糖透析液的濃度有所增加，而葡萄糖與局部血流變化有關(guān)。給予MTrPs結(jié)節(jié)缺血性按壓，壓力釋放后MTrPs結(jié)節(jié)痙攣緩解，可增加的血流灌注和氧氣，按壓后局部血流量的增加可使MTrPs處的PH值升高，從而提升乙酰膽堿酯酶的濃度，促進乙酰膽堿的水解。另外局部血流的增加可稀釋血管中反應(yīng)物質(zhì)的濃度，因缺血缺氧產(chǎn)生的致痛物質(zhì)也會因血流量的增加而減少產(chǎn)生[21]。

2.2 外周脊髓方面的相關(guān)研究

推拿可使致痛物質(zhì)比如5-HT、去甲腎上腺素減少，使止痛物質(zhì)比如腦啡肽、強啡肽等內(nèi)源性阿片肽增加[23]，甚至可以激活大腦腦區(qū)的愉悅或鎮(zhèn)痛通路[24]陳娟等[25]通過前瞻性分析按摩結(jié)合生物反饋技術(shù)治療17例盆底MPS患者，發(fā)現(xiàn)通過按摩手法刺激MTrPs可以使患者肌筋膜內(nèi)的痛覺感受器閾值升高從而降低患者對疼痛的敏感性。疼痛可因為外周神經(jīng)或髓信號傳導(dǎo)的改變而出現(xiàn)，推拿手法能夠在疼痛傳導(dǎo)通路的多個位置產(chǎn)生抑制或隔斷效果，起到物理性鎮(zhèn)痛的作用[26,27]。

2.3 基于“肌梭異常電位”學(xué)說的相關(guān)研究

MTrPs的形成原因除了有“能量危機”學(xué)說外還有“肌梭異常電位”學(xué)說[28]在“肌梭異常電位”學(xué)說中MTrPs是因不正常興奮的交感神經(jīng)刺激肌梭內(nèi)的纖維收縮所致，這為推拿操作的理筋散結(jié)機制提供了理論上的基礎(chǔ)，在經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)筋“聚結(jié)”時，大量成纖維細胞增生于陽性反應(yīng)點筋膜結(jié)締組織中[29]。陳波等[30]通過體外培養(yǎng)大鼠筋膜組織成纖維細胞，對細胞進行推拿手法壓力刺激，發(fā)現(xiàn)推拿手法可以減緩細胞增殖，反映了手法對結(jié)節(jié)和壓痛點可舒筋散結(jié)的細胞力學(xué)機制。

3 推拿手法刺激MTrPs在腰背肌MPS中的應(yīng)用

3.1 推拿治療腰背肌MPS的優(yōu)勢

臨床研究表明，早期對腰背MPS進行積極治療有更好的療效。手掌按摩人們所感受到的疼痛部位可以有效減少疼痛，使人獲得一種舒適感，這是人類的本能，且非常常見。推拿有使得人體經(jīng)絡(luò)暢通，局部血瘀消散的作用，目前臨床上已廣泛用于治療MPS?！盵31]推拿手法可以使人體腧穴獲得直接的刺激，從而促進氣血運行，并且使經(jīng)絡(luò)暢通; 并且能對腰背部肌肉做功，加速氣血運行，通則不痛。推拿手法具有簡、便、廉、驗、無副作用、安全無創(chuàng)等特點[32]。在治療腰背部經(jīng)筋類疾病中的優(yōu)勢明顯，并且成為多個國家推薦治療此類疾病的首選物理方法[23]，由于推拿具有作用靶點清晰[33]，可以鎮(zhèn)痛和改善活動障礙，減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)等治療效果，在臨床上可被廣泛患者接受[34]，因此對推拿MTrPs也成為治療腰背MPS的一個重要手段。

3.2 各種推拿手法的臨床應(yīng)用

推拿治療該病主要以一指禪、點按、拿捏等手法為主[35]，莫蕎等[36]將60例斜方肌MPS患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組使用MTrPs動伸推拿法，先找出斜方肌MTrPs，然后施術(shù)治療，對照組使用傳統(tǒng)推拿法治療即一指禪推督脈，拿揉斜方肌肌肉等不專門刺激MTrPs的方法療。治療后第6周隨訪時，治療組總有效率為93.33%，對照組為73.33%，結(jié)果表明MTrPs動伸方法治療斜方肌MPS（MPS）療效更佳。丁懿等[37]用懸吊推拿運動技術(shù)聯(lián)合易罐療法觀察其對腰背部MPS（MPS）的臨床療效。將患者按照隨機分為治療組和對照組各30 例。對照組使用易罐療法，治療組使用懸吊推拿運動技術(shù)聯(lián)合易罐療法，推拿時除點按彈撥夾脊、委中等手法操作外，在觸及MTrPs時予強刺激點按彈撥手法，用簡化 McGill 量表和肌肉骨骼超聲（MSUS）評定治療效果。結(jié)果明懸吊推拿運動技術(shù)聯(lián)合易罐治療腰背部MPS 的療效優(yōu)于單純使用易罐療法。蘭小春等[7]將 100 例腰背MPS患者隨機分為樞經(jīng)推拿組 50 例與常規(guī)推拿組 50 例。樞經(jīng)推拿組選取腰背部足太陽膀經(jīng)、下肢足少陽膽經(jīng)和足少陰腎經(jīng)進行推拿操作，并點按環(huán)跳、風市等穴。常規(guī)推拿組參照《推拿治療學(xué)》進行手法操作。結(jié)果治療后樞經(jīng)推拿法治療腰背MPS效果優(yōu)于常規(guī)推拿手法。Melzack 等[38]報道在直徑3 cm 范圍內(nèi)扳機點與傳統(tǒng)針灸穴位具有高度的一致性，二者的符合率高達71%。3因此推拿刺激MTrPs治療腰背MPS療效更佳。

4 結(jié)語

腰背部肌肉是人體核心區(qū)域的肌肉，可以維持腰椎椎體穩(wěn)定，防止腰椎椎體退變。長時間的勞作、學(xué)習(xí)等會使腰背部處于一個固定姿勢，例如學(xué)習(xí)會保持一個固定的坐姿，并且長期不發(fā)生變化。在這樣的情況下極易導(dǎo)致腰背部肌肉的損傷。感受寒涼、過度勞累導(dǎo)致的損傷后修復(fù)、無菌性炎癥是導(dǎo)致腰背MPS的主要原因；腰背MPS與MTrPs關(guān)系密切，MTrPs也為其診斷的主要指標之一。“能量危機”學(xué)說為解釋二者發(fā)病原因的主流學(xué)說，“能量危機”學(xué)說表明，激痛點的產(chǎn)生壓迫周圍血管，導(dǎo)致局部肌肉缺血缺氧，產(chǎn)生疼痛物質(zhì)引發(fā)疼痛。除此之外還有“肌梭異常電位”學(xué)說，除這兩個學(xué)說外還有其他學(xué)說，但是這些學(xué)說并不能確切德解釋MPS的機制，目前我們并能不完全了解MPS 的MTrPs發(fā)生、發(fā)展過程，以及將MTrPs活化的更詳細的因素[39]腰背MPS在中醫(yī)屬于“筋痹”范圍，MTrPs則在中醫(yī)中被稱為“筋結(jié)”。推拿手法在治療經(jīng)筋類疾病中療效顯著，推拿可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，消散局部肌肉瘀血，通則不痛。所以推拿在臨床中也被廣泛運用。但其通過刺激MTrPs來治療腰背MPS等疾病的機制尚未完全明確，需要進一步的科學(xué)研究來解釋。推拿治療具效果頗佳，但仍有不少問題訖待解決，比如推拿長期效果差于即時效果，推拿手法刺激量效因素也不明朗，操作沒有統(tǒng)一標準。如何操作才能達到最佳效果目前也未有研究結(jié)果，因此，要加強推拿刺激MTrPs的基礎(chǔ)及研究，有利于進一步深入診治本病?！睂W(xué)說目前我們并能不完全了解MPS 的MTrPs發(fā)生、發(fā)展過程，以及將MTrPs活化的更詳細的因素[40]。