曾葉純 ,汪輝進,何紅芳,徐寶娣

(池州職業(yè)技術學院，安徽 池州 247000)

慢性腎衰竭(chronic renal failure , CRF)是由各種原發(fā)繼發(fā)慢性腎病造成的腎臟明顯萎縮，無法維持機體的基本功能需要，屬于腎實質損害[1]。流行病學顯示中國慢性腎病的發(fā)生率為10.8 %，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。臨床表現(xiàn)為代謝紊亂，包括水電解質失衡、酸堿平衡被打破、全身各個系統(tǒng)受累等。慢性腎衰竭根據(jù)腎功能水平分為4期，其中尿毒癥期是指內生肌酐清除率在10 mL/min以下、肌酐升至707 μmol/L以上、酸中毒明顯、出現(xiàn)全身中毒癥狀，為腎功能衰竭的第四期[2-3]。西醫(yī)以藥物治療為主，多選用降壓藥控制血壓、重組人促紅細胞生成素糾正腎性貧血等，但單純的藥物治療并不能夠控制疾病的進展，且難以避免藥物的毒副作用，而腎臟衰竭的患者本身機體代謝能力受損，體內蓄積的藥物毒素等難以排出，更容易引起臟器損傷，危及生命，降低患者生活質量和生存率[4]。血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代療法的一種，通過對流、吸附、超濾、彌散的原理將體內的血液引流至體外同時進行物質交換，清除體內的代謝毒性物質和多余的水分，將凈化后的新鮮血液回輸，以維持機體電解質平衡。其目的是延長生命，幫助患者度過危險期，對于慢性腎衰尿毒癥期的患者是有效的治療方式。血液透析的臨床常用方式有兩種，即高通量血液透析( high-flux hemodialysis, HFHD)和血液透析濾過 ( hemodiafiltration, HDF) 兩種。高通量血液透析具有高通透膜的生物相容性，能夠減少心血管疾病、血脂異常、透析相關性淀粉樣變以及腎性骨病等并發(fā)癥，有助于減輕炎癥反應、改善營養(yǎng)狀況，提高促紅素療效、降低血管內皮和氧化應激，保護殘余腎功能,降低尿毒癥患者的死亡率[5-7]。本研究采用高通量血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥患者，探究其治療效果，并觀察對患者血清前列環(huán)素2(prostacyclin, PGI2)及單核細胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein 1, MCP-1)水平的影響。

1 對象與方法

1.1對象 對本院2016年5月至2019年5月收治的慢性腎衰竭尿毒癥患者108例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組54例，男性29例，女性26例，年齡28～72歲，平均年齡(44.56±4.47) 歲；尿毒癥病程1～10個月，平均病程(5.88±2.13)個月；腎衰病史1～9年，平均病史(3.77±1.18)年。觀察組54例，男性28例，女性27例，年齡29～73歲，平均年齡(44.78±4.52) 歲；尿毒癥病程2～11個月，平均病程(5.69±2.21)個月；腎衰病史1～10年，平均病史(3.49±1.21)年。兩組患者年齡、性別、尿毒癥病程和腎衰病史等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準(ZS-2089)，所有參與患者簽署知情同意書。

納入標準：①患者均符合慢性腎衰竭尿毒癥的診斷標準[8]，并被診斷為慢性腎衰竭尿毒癥即血肌肝( serum creatinine , SCr ) >707 μmol/L；②未進行過腎臟替代血液透析治療；③血糖、血壓控制穩(wěn)定。排除標準：①存在精神疾病或認知功能障礙；②嚴重感染以及合并嚴重心衰、顱腦外傷和腫瘤等; ③合并原發(fā)性甲狀腺疾?。虎軐儆趷盒?繼發(fā)性高血壓或高血壓危象；⑤出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和不良事件、病情迅速惡化。

1.2治療方法 兩組患者均行常規(guī)血脂和血壓控制，貧血患者補充促紅細胞生成素。對照組常規(guī)血液透析濾過治療，觀察組高通量血液透析，均使用4008B血液透析機(購于Fresenius公司，透析液：碳酸氫鹽；透析器：聚磯膜；抗凝劑：肝素)連通頸內靜脈透析導管通路。對照組每進行5次血液透析后再進行1次4 h的血液透析濾過(濾過面積：1.8 m2；濾過系數(shù)：55 mL/(mmHg·h)。觀察組每周進行3次4 h的高通量血液透析，透析面積：1.3 m2；透析系數(shù)：46 mL/(mmHg·h)。治療1個月后觀察療效。

1.3觀察指標

1.3.1血清PGI2、MCP-1、免疫球蛋白、尿毒癥毒素比較 血樣采集：分別在透析治療前和透析治療1個月后，清晨空腹條件下，從兩組患者透析管路動脈端取血5 mL保存在3.8 %枸櫞酸鈉抗凝管中，靜置于4 ℃低溫1 h后以3 000 r/min離心15 min，取上清，-80 ℃冷凍保存，以備檢驗。以下所有試驗操作由專業(yè)人員嚴格遵守說明書要求來進行。

(1)血清PGI2、MCP-1均采用雙抗體夾心法ELISA法進行檢測。而血漿中PGI2結構容易發(fā)生變化，因而采用其代謝產物的穩(wěn)定形式 6-Keto-PGF1α 進行檢測。ELISA試劑盒由Elabscience?公司提供。

(2)分別于透析治療前和透析治療1個月后采用ELISA法測定患者血漿免疫球蛋白的含量，包括IgG、IgA、IgM的水平。ELISA試劑盒由Elabscience?公司提供。

(3)分別于透析治療前和透析治療1個月后采用全自動生化分析儀(日立，7600型)檢測β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)、甲狀旁腺激素(parathyroid hor mone , PTH)、鈣離子(Ca2+)、鉀離子(K+)、磷元素(P)的水平。

1.3.2肺功能水平 分別于透析治療前和透析治療1個月后采用全自動肺功能儀(2200型，由河南邁松醫(yī)用設備公司提供)對患者的肺功能水平進行測定。測定指標包括肺活量(Vital capacity, VC)、最大肺活量(Forced vital capacity, FVC)、殘氣量(residualvolume,RV)以及肺總量(total lung volume,TLC)。

1.3.3不良反應 透析治療期間密切檢測兩組患者的不良反應，包括過敏、發(fā)熱、血壓驟高或驟低、心律失常、酸堿平衡失調、電解質紊亂、感染、肌肉痙攣、溶血等。

1.3.4治療效果 透析治療1個月后對兩組患者的治療效果進行評估。參考文獻[20]評估治療效果，治療后：若患者不良癥狀基本消失且腎功能相關指標改善60 %以上，則視為顯效；若患者不良癥狀減輕但未消失，且腎功能相關指標改善30 %以上，則視為有效；若患者不良癥狀無明顯改變，且腎功能指標改善30 %以下，則視為無效。治療有效率=顯效率+有效率=(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總人數(shù)。

2 結果

2.1兩組患者血清PGI2、MCP-1水平比較 治療前兩組患者血清MCP-1、6-Keto-PGF1α (PGI2)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，兩組患者血清MCP-1水平均有所降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，兩組患者6-Keto-PGF1α (PGI2)水平均有所升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者血清PGI2、MCP-1水平比較

2.2兩組患者血清免疫球蛋白水平比較 治療前兩組患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，兩組患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均顯著升高(P<0.05)，且觀察組各免疫球蛋白均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清免疫球蛋白水平比較

2.3兩組患者尿毒癥毒素水平比較 治療前兩組患者尿毒癥毒素各指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，兩組患者β2-MG、PTH水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組患者β2-MG、PTH水平顯著低于對照組(P<0.05)。治療前，兩組患者Ca2+、K+、P水平均無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組患者Ca2+水平均顯著升高，K+、P水平均顯著降低(P<0.05)，而兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者尿毒癥毒素水平比較

2.4兩組患者肺功能水平比較 治療前兩組患者肺功能水平各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，兩組患者VC、FVC、TLC水平均顯著升高(P<0.05)，RV水平顯著降低；且觀察組患者VC、 FVC、TLC水平顯著高于對照組(P<0.05)，RV水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者肺功能水平比較

2.5兩組患者治療過程中不良反應比較 治療過程中，兩組患者均出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣不良反應，無其他不良反應，其中觀察組不良反應率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療過程中不良反應比較

2.6兩組患者治療有效率比較 治療1個月后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療有效率比較

3 討論

慢性腎衰竭通常是由原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管間質病變、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、遺傳性腎臟病變及長期接觸重金屬和服用解熱鎮(zhèn)痛藥等各種因素引發(fā)[9]。由于腎功能衰竭，眾多代謝產物得不到及時有效的分解，廢棄毒素等無法正常排到體外，在體內蓄積到一定濃度，進一步危害患者身體，最終導致慢性腎衰竭尿毒癥的結局，降低生活質量甚至導致死亡。慢性腎衰竭的治療原則是積極治療原發(fā)病、避免和糾正危險因素、防止并發(fā)癥以及替代治療[10-11]。臨床采用藥物治療常常無法滿足治療要求，近年來腎臟替代療法逐漸成為尿毒癥患者治療的不二選擇，包括腎臟移植、腹膜透析、血液透析，其中血液透析能夠有效糾正機體代謝紊亂，補充營養(yǎng)成分，因而成為最常用的治療方式。高通量血液透析是指用高通透性的透析器，在容量控制的普通血液透析機上進行維持性血液透析，對于溶質和水分具有較強的清除能力[12-14]。PGI2是由血管內皮細胞合成的類花生酸家族中的成員，能夠抑制血小板介導的凝集過程并松弛血管平滑肌，因而隨著血管內皮的損傷，PGI2含量降低，進而促進了血小板聚集，容易引發(fā)動脈粥樣硬化等心腦血管并發(fā)癥[15]。MCP-1是在炎癥的刺激下由多種腎臟細胞產生的能夠刺激和趨化單核巨噬細胞、加速其在腎組織的浸潤、發(fā)揮生物活性的趨化因子CC亞家族成員之一。MCP-1能夠介導炎癥細胞聚集，刺激黏附因子的分泌，促進白細胞向腎臟遷移，增加血管內皮的通透性，惡化腎臟血管內皮細胞的功能紊亂[16]。

本文采用高通量血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥患者，研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組患者血清MCP-1、6-Keto-PGF1α(PGI2)水平差異均無統(tǒng)計學意義；治療1個月后，兩組患者血清MCP-1水平均有所降低，且觀察組顯著低于對照組，兩組患者6-Keto-PGF1α (PGI2)水平均有所升高，且觀察組顯著高于對照組。提示高通量血液透析能降低患者血清MCP-1水平同時提高PGI2水平。可能是因為高通量血液透析源源不斷提供新鮮血液以及營養(yǎng)物質，促進血液循環(huán)，并排出毒性物質，改善了機體代謝紊亂，降低患者晚期糖基化和氧化應激，減少了炎癥介質的釋放，從而降低了炎癥介質MCP-1的水平；在高通量血液透析的作用下，尿毒癥患者的腎臟功能得到改善，腎臟內皮細胞功能逐漸恢復正常，因而合成PGI2的釋放增加[17-18]。慢性腎衰竭尿毒癥患者體內的毒物蓄積容易損傷機體的免疫系統(tǒng)，降低免疫球蛋白。本研究中治療前兩組患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平差異均無統(tǒng)計學意義；治療1個月后，兩組患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均顯著升高，且觀察組各免疫球蛋白均顯著高于對照組。提示高通量血液透析能提高患者血清免疫球蛋白水平?？赡苁且驗楦咄垦和肝瞿軌蚺懦鲅褐械亩舅兀够颊叩拿庖吖δ艿玫礁纳疲箼C體的免疫系統(tǒng)更加強大，從而提高了免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的水平。任翃等[19]學者研究發(fā)現(xiàn)高通量血液透析能夠有效改善尿毒癥患者的免疫功能并降低血清炎性因子，一定程度上佐證了本研究結論。治療前兩組患者尿毒癥毒素各指標水平差異均無統(tǒng)計學意義；治療1個月后，兩組患者β2-MG、PTH水平均顯著降低，且觀察組患者β2-MG、PTH水平顯著低于對照組。治療前，兩組患者Ca2+、K+、P水平差異均無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組患者Ca2+水平均顯著升高，K+、P水平均顯著降低，而兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示兩種治療方式均能夠清除小分子尿毒素如Ca2+、K+、P，而高通量血液透析能顯著清除中等大分子如β2-MG、PTH。可能是因為高通量血液透析采用的生物膜具有較好的滲透性，能夠將中等大分子通過，具有彌補普通血液透析的優(yōu)勢。尿毒癥患者由于腎功能損傷，毒性代謝物以及多余的水分在體內蓄積，容易誘發(fā)肺間質水腫，肺氣道通氣異常，血液透析能夠促進體內毒性代謝物的排出，糾正水、電解質以及酸堿平衡，改善肺功能，減輕肺水腫。本研究治療1個月后兩組患者肺功能均得到改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，提示高通量血液透析能夠明顯改善尿毒癥患者的肺功能。可能是因為高通量血液透析及時將廢棄毒素以及多余的水排出，減輕患者肺部負擔，降低肺損傷，增加肺總量。婁占本等[20]研究人員通過對90例腎衰竭性尿毒癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)高通量血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥能清除機體尿毒素、提高機體免疫力并改善肺功能，與本文的結果相互佐證。治療過程中，觀察組不良反應率7.41 %，治療有效率92.59 %；對照組不良反應率24.07 %，治療有效率75.93 %，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，且具有相對顯著的安全性。提示高通量血液透析安全性更好。Jiang X[21]通過將高通量血液透析與常規(guī)血液透析效果比較研究發(fā)現(xiàn)高通量血液透析治療尿毒癥患者療效顯著，并提高患者的舒適度，與本研究結果具有一定程度的相似。

綜上所述，高通量血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥能夠有效提高患者的免疫功能，清除尿毒癥毒素，改善肺功能，提高PGI2水平，降低MCP-1水平，治療效果安全有效，值得臨床進一步推廣。但本研究涉及樣本量較少且樣本來源具有一定的區(qū)域性特征，因此可能會對研究結果產生一定的影響，后續(xù)研究應當擴大樣本量進行深入研究。