彭思揚 姚倩 胡楊 熊慧芳 陳幼祥 呂農(nóng)華 劉丕

南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科，南昌 330006

【提要】 重癥急性胰腺炎后期出現(xiàn)感染性胰腺壞死時常常需要清創(chuàng)引流，本文報道1例重癥急性胰腺炎后出現(xiàn)巨大包裹性壞死患者，在B超引導下行穿刺置管術造成醫(yī)源性結(jié)腸瘺，經(jīng)采取內(nèi)鏡微創(chuàng)方法后治療愈合。

患者女，50歲。因“持續(xù)性上腹痛10 d”入院?；颊呒韧懩医Y(jié)石病史4年，無酗酒、無高脂血癥等相關病史。10 d前患者因餐后突發(fā)持續(xù)性上腹痛在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為重癥急性膽源性胰腺炎，給予抑酸、抑酶、補液、抗感染等治療后，腹圍增大呈現(xiàn)膨隆改變，復查CT后提示急性壞死性胰腺炎并急性壞死物積聚，于2020年3月8日轉(zhuǎn)診至南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。入院實驗室檢查：白細胞13.49×109/L，C-反應蛋白230.52 mg/L，降鈣素原1.56 ng/ml。繼續(xù)予以抑酸、抑酶、補液、抗感染等治療。3月11日置入空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。3月20日復查白細胞為6.70×109/L，C-反應蛋白44.4 mg/L，降鈣素原0.91 ng/ml，均較前有所下降，但患者腹脹、腹痛進行性加重。3月21日復查CT，提示胰腺頭部及體尾部出現(xiàn)巨大包裹性壞死(圖1A)。考慮到患者腹痛劇烈，且腹脹進行性加重，隨時有可能出現(xiàn)包裹性壞死破裂或者感染的風險，遂于3月22日行急診床旁超聲引導下包裹性壞死穿刺置管術，引流出暗紅色血性液體。送檢穿刺液，淀粉酶為27 510 U/L，提示可能存在胰瘺。術后患者腹脹、腹痛明顯緩解。3月26日，患者又出現(xiàn)腹痛的臨床表現(xiàn)，未發(fā)熱，復查CT提示醫(yī)源性結(jié)腸瘺，引流管刺破降結(jié)腸(圖1B)。經(jīng)過討論，首先根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果加強抗感染，再予以夾閉引流管，引流管暫時不予拔出，原穿刺路徑不予以處理(圖1C)，等待形成竇道后通過腸鏡予以鈦夾夾閉瘺口。同時在CT引導下置入12F豬尾巴引流管重新經(jīng)皮行胰腺包裹性壞死穿刺引流(圖1D)。術后患者反復發(fā)熱，體溫37～39℃，C-反應蛋白107.00 mg/L、降鈣素原0.67 ng/ml。予每日生理鹽水沖洗引流管，兩次血培養(yǎng)均陰性，經(jīng)驗性升級抗生素泰能聯(lián)合替考拉寧抗感染。因引流效果不佳，4月1日更換雙套管引流，并于4月13日及4月20日分別兩次經(jīng)雙套管形成的竇道行內(nèi)鏡清創(chuàng)(圖2A)，且在第2次清創(chuàng)后行降結(jié)腸瘺內(nèi)鏡閉合術(圖2B)，夾3枚鈦夾，后患者順利出院。2020年5月29日患者返院行ERCP，置入胰管支架解決胰瘺問題，置入膽管支架預防結(jié)石阻塞膽道。2020年9月在外科切除膽囊去除病因，10月16日取出胰管及膽管支架。后患者多次返院復查，一般情況均良好。

圖2 巨大胰腺包裹性壞死內(nèi)鏡清創(chuàng)及降結(jié)腸瘺鈦夾夾閉術內(nèi)鏡圖像 2A 經(jīng)雙套管竇道行內(nèi)鏡清創(chuàng)；2B 經(jīng)雙套管竇道再次內(nèi)鏡清創(chuàng)后行降結(jié)腸瘺內(nèi)鏡下鈦夾閉合術

討論感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)是重癥急性胰腺炎的主要死因。目前IPN的治療方式已經(jīng)由外科手術轉(zhuǎn)變?yōu)樯A梯式的清創(chuàng)引流，后者在術后并發(fā)癥的發(fā)生率與長期預后方面均顯示出明顯優(yōu)勢[1]。IPN的治療時機一般延遲至首次出現(xiàn)后至少4周[2]，延遲干預可以使壞死組織的引流更容易，減少干預后并發(fā)癥的風險。但如果在4周前壞死出現(xiàn)感染或者消化道梗阻等病情變化，干預也可以在早期進行[3-4]。本例患者有壓迫癥狀，包裹物破裂及感染風險高，故在病程的第4周左右進行經(jīng)皮置管引流，但由于包裹性壞死巨大，體位變動時導致腸管受壓，超聲顯影不清，未能識別腸管最后導致了穿刺損傷造成醫(yī)源性結(jié)腸瘺。結(jié)腸瘺常致腹腔嚴重感染，對結(jié)腸瘺患者，外科手術被認為是首選治療方法。此外，經(jīng)評估也可行內(nèi)鏡微創(chuàng)處理，常見的有經(jīng)內(nèi)鏡置入覆膜支架、鈦夾閉合、內(nèi)鏡下縫合或組織內(nèi)注射封閉膠等方式[5]。本例結(jié)腸瘺患者未出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥及高熱，未表現(xiàn)出明顯腹腔嚴重感染的征象，因此采取內(nèi)鏡微創(chuàng)方法，成功地在內(nèi)鏡下使用鈦夾夾閉瘺口，避免了外科手術。

本例患者所帶來的經(jīng)驗教訓：(1)當出現(xiàn)巨大包裹性壞死時不宜行B超或者CT引導下穿刺，因為巨大的包裹性壞死易壓迫腸管，導致穿刺時易損傷腸管，即便穿刺也應該優(yōu)先考慮CT下引導穿刺并慎重選擇穿刺路徑。(2)當穿刺損傷腸管時，需要密切關注患者病情變化，若未出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征，可以使用內(nèi)科保守治療補救，暫不拔除引流管，開辟新的通路進行清創(chuàng)，原引流管位置等待形成竇道后內(nèi)鏡夾閉，可以避免外科手術。若出現(xiàn)彌散的腹膜炎體征及難以控制的感染，則不可盲目保守治療，需要及時外科手術，避免錯過最佳手術時機。

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