孟現(xiàn)玲 何玉廷 毛若琳 陳智鴻△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科與危重醫(yī)學(xué)科 上海 200032；2安徽省阜南縣人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科 阜南 236300）

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病，其特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國COPD患者總?cè)藬?shù)近1億，40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，并呈上升趨勢［1］。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，COPD患者的通氣功能不能完全反映其呼吸困難程度或疾病嚴(yán)重程度，此時COPD癥狀評分作為肺功能檢查的補充，有助于對疾病進(jìn)行更全面的評估。目前全球倡議指南提出采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（modified British medical research council，mMRC）、圣喬治呼吸問卷（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）和COPD患者自我評估測試（COPD assessment test，CAT）問卷進(jìn)行癥狀評估。盡管有些研究表明3種評分兩兩之間有明顯的相關(guān)性，且分析了每種評分的實用性［4-6］。但尚未見報道各呼吸問卷用于評價肺通氣功能受損程度的差異。為探討3種評分在不同分層的COPD具體臨床應(yīng)用價值及其與肺通氣功能的相關(guān)性，本文收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院109例穩(wěn)定期COPD患者，對其病例資料進(jìn)行回顧性分析，了解3種不同的呼吸問卷之間相關(guān)性及在不同的COPD人群中病情的評價及應(yīng)用。

資料和方法

研究對象本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2019年4月7日—2020年4月11日的109例COPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往診斷COPD的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2021年慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防全球戰(zhàn)略報告》；（2）年齡＞18歲；（3）能配合肺功能檢查；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無法理解或不能不愿回答問卷；（2）有其他系統(tǒng)慢性不穩(wěn)定疾病患者；（3）合并惡性腫瘤的患者。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批件號：B2019-309R）。

觀察指標(biāo)統(tǒng)計入組患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、確診日期、主要癥狀及合并癥、文化程度、既往1年AECOPD情況，穩(wěn)定期COPD用藥。SGRQ、mMRC和CAT問卷均是患者入院時現(xiàn)場獨立完成，臨床協(xié)調(diào)員僅介紹量表的填寫規(guī)則，檢查是否填寫完整，而不干涉患者的填寫內(nèi)容。

肺功能測定肺功能測定（包括通氣功能和支氣管舒張試驗）由受過訓(xùn)練的肺功能技師根據(jù)美國胸科學(xué)會的建議進(jìn)行。所有測量重復(fù)3次，判斷肺功能檢查的可接受性和可重復(fù)性。合格的報告交給另一名呼吸科醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果判讀。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南將支氣管舒張劑吸入后FEV1/FVC＜70%作為判斷氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)，隨即根據(jù)FEV1%pred百分比進(jìn)行分級。Ⅰ級：輕度氣流受限，F(xiàn)EV1%pred≥80%；Ⅱ級：中度氣流受限，F(xiàn)EV1%pred為50%～79%；Ⅲ級：重度氣流受限，F(xiàn)EV1%pred為30%～49%；Ⅳ級：極重度氣流受限，F(xiàn)EV1%pred＜30%。

呼出的一氧化氮（FeNO）檢測使用納庫侖呼氣分析儀（Sunvou CA2122，無錫尚沃公司）檢測NO的水平。在坐姿下，患者被要求呼出肺部的所有空氣，然后盡可能深地吸氣5 s，然后再慢慢呼氣10 s。在檢測期間，流速保持在50 mL/s。FeNO試驗重復(fù)3次，計算平均值。這一過程嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)值變量以±s或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，分類變量以n（%）表示。兩獨立樣本間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann Whitney U檢驗；分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗（n＜5）。不同呼吸問卷評分之間的相關(guān)性和呼吸問卷評分與肺功能參數(shù)之間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析法，相關(guān)性用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。所有假設(shè)檢驗均為雙尾檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料將109例穩(wěn)定期COPD患者根據(jù)肺功能受損程度分為兩組：FEV1%pred≥50%為輕-中 度COPD組，共62例（56.9%）；FEV1%pred＜50%為重-極重度COPD組，共47例（43.1%）。兩組在性別分布上有差異，重-極重度組的男性占比更高（75.8%vs.91.5%）。而兩組在年齡、癥狀、合并癥、受教育程度、FeNO上無明顯差異。在治療方面，重-極重度組使用三聯(lián)吸入治療的比例更高（28.3%vs.52.2%），而輕-中度組使用單支擴劑比例更高。在問卷得分方面，兩組在SGRQ評分總分（23.3±15.4vs.36.3±16.3，P=0.005）、癥狀（22.6±19.6vs.36.3±21.7，P=0.011）和 活 動 能 力 評 分（35.6±21.0vs.53.8±16.4，P＜0.001）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，mMRC評分在兩組間無明顯差異，CAT評分在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（17.0±5.5vs.19.8±6.3，P=0.038）?；颊吲R床基本信息見表1。

表1 COPD患者臨床基本信息Tab 1 Basic clinical information for patients with COPD ［n（%）or x±s］

(續(xù)表1)

3種呼吸問卷之間的相關(guān)性除了總分外，SGRQ還可細(xì)化為癥狀、活動能力和心理精神3個部分，并可分別計分。用直線相關(guān)分析法分別對3種呼吸問卷的評分進(jìn)行相關(guān)分析。SGRQ、mMRC、CAT評分兩兩之間均具有相關(guān)性（P＜0.05），其中mMRC與SGRQ活動部分評分、CAT與SGRQ總分、SGRQ的活動能力與心理精神部分均為強相關(guān)（r＞0.5），詳見表2。

3種呼吸問卷評分與肺功能參數(shù)的相關(guān)性SGRQ的總分及癥狀、活動評分及CAT評分與COPD患者肺功能有一定負(fù)相關(guān)性，但不能完全反映患者肺功能水平，其相關(guān)系數(shù)r值均在-0.2～-0.3水平，相關(guān)性偏弱；而mMRC評分與肺功能參數(shù)之間未得出明顯相關(guān)性（P=0.151），詳見表3。

表3 COPD患者肺功能與呼吸問卷評分之間的關(guān)系Tab 3 Relationship between pulmonary function of patients with COPD and respiratory questionnaire score

將COPD患者分層，分為輕-中度組，重-極重度組，再將其問卷評分與肺功能參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)隨著肺功能受損程度的加重，3種問卷評分［SGRQ（總分和活動部分）、mMRC、CAT評分］與肺功能參數(shù)，特別是反映氣流受限嚴(yán)重程度的指標(biāo)FEV1%pred，相關(guān)性明顯上升，相關(guān)系數(shù)在-0.4～-0.5，為中度相關(guān)～強相關(guān)，P均＜0.05。而肺功能受損較輕患者（輕-中度組）的問卷評分與肺功能參數(shù)（FEV1%pred，F(xiàn)EV1%FVC）的相關(guān)性不明顯。詳見表4及圖1。

圖1 重-極重組COPD患者肺功能（FEV1%pred）與呼吸問卷評分的相關(guān)性散點圖Fig 1 Scatter plot of correlation between pulmonary function（FEV1% pred）and respiratory questionnaire score in patients with severe and extremely severe COPD

表4 不同嚴(yán)重程度COPD患者的肺功能（FEV1%pred和FEV1%FVC）與呼吸問卷評分之間的相關(guān)性Tab 4 Correlation between pulmonary function（FEV1% pred and FEV1% FVC）and respiratory questionnaire score in patients with COPD of different severity

不同受教育程度患者的呼吸問卷評分與肺功能參數(shù)的相關(guān)性109例患者中84例有明確學(xué)歷，分為初中及以下組（輕-中度vs.重-極重度組：26%vs.74%）和中專及以上組（輕-中度vs.重-極重度組：44.1%vs.55.9%）。再次分析3種問卷評分與肺功能參數(shù)（FEV1%pred，F(xiàn)EV1%FVC）的相關(guān)性，只有兩組在mMRC與FEV1%pred的相關(guān)分析中存在一定差異，其他亞組分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明患者的教育程度不同并不影響問卷評分與肺功能的相關(guān)性（表5～6）。

表5 不同受教育程度的COPD患者的肺功能（FEV1%pred）與呼吸問卷評分之間的相關(guān)性Tab 5 Correlation between pulmonary function（FEV1% pred）and respiratory questionnaire score in patients with COPD in different education levels

表6 不同受教育程度的COPD患者的肺功能（FEV1%FVC）與呼吸問卷評分之間的相關(guān)性Tab 6 Correlation between pulmonary function（FEV1% FVC）and respiratory questionnaire score in patients with COPD in different education levels

討 論

COPD患者的氣流受限程度與癥狀、生活質(zhì)量三者之間存在一定的相關(guān)性，僅用氣流受限嚴(yán)重程度（如肺功能受損）不足以完全反映患者病情及相應(yīng)治療［7］。為了更全面反映COPD患者的健康狀況，并作為肺功能檢查的補充，目前常用量表有CAT、mMRC、SGRQ等，其中臨床上又以CAT評分及mMRC評分應(yīng)用最為廣泛［8］。

SGRQ問卷全球阻塞性肺疾病倡議認(rèn)為SGRQ呼吸問卷是評估COPD患者癥狀的黃金標(biāo)準(zhǔn)，與肺功能及臨床癥狀相關(guān)性很好。杜曉秋等［9］研究稱SGRQ總分分值與FEV1%pred相關(guān)性最好，而反映患者呼吸癥狀部分分值與FEV1/FVC相關(guān)性最好。而從本次研究結(jié)果可知，SGRQ評分（特別是在總分和癥狀部分）對重-極重度COPD患者的肺功能（FEV1%pred）水平（r：0.4～0.5）的相關(guān)性最好，但與輕-中度慢阻肺肺功能水平相關(guān)性不佳。該問卷比較系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)且詳細(xì)全面，和其他研究類似［10］，使用SGRQ問卷的測量可能更精確。也有研究認(rèn)為［6］，針對各種原因無法完成肺通氣功能的患者、有肺功能檢查禁忌證的患者和無肺功能檢查設(shè)備的社區(qū)醫(yī)院等情況，可用SGRQ問卷了解COPD患者的肺功能受損程度。由于SGRQ問卷復(fù)雜、所需時間長，難以在臨床有效推廣，所以結(jié)合本次研究考慮SGRQ問卷更多應(yīng)用于呼吸疾病科學(xué)研究中。

CAT量表CAT量表內(nèi)容較為全面、可信度高，且通俗易懂、耗時短，廣泛用于AECOPD風(fēng)險評估［4］。對于不便開展肺功能測試的基層醫(yī)院和不能進(jìn)行肺功能檢測的患者，可使用CAT評分進(jìn)行肺功能檢測［8］。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，CAT評分與肺功能參數(shù)，特別是與反映氣流受限程度的指標(biāo)FEV1%pred的相關(guān)性明顯上升（P＜0.05），尤其能反映肺功能重-極重度受損者情況。其方便快捷，更著重于臨床使用，相關(guān)國外研究［11］也支持我們這一觀點，但其問卷評分與輕-中度肺功能受損時的參數(shù)（FEV1%pred和FEV1%FVC）的相關(guān)性不明顯，且患者對癥狀的描述受主觀因素影響較大，常存在夸大癥狀嚴(yán)重性的傾向［12］。

mMRC評分mMRC評分越高，肺功能指標(biāo)越差［7］，其重復(fù)性、真實性及敏感性都較好。本研究在分層分析中發(fā)現(xiàn)，mMRC評分與重-極重度肺功能參數(shù)有良好的相關(guān)性（FEV1%predr=-0.521；FEV1%FVC：-0.498，P＜0.01），進(jìn)一步證實mMRC可應(yīng)用于COPD患者。但mMRC是單維評估 手 段［6，13］，且COPD患者常常會減少或避免此類活動以減少呼吸困難的發(fā)生［4］，因此具有一定的主觀性。

通過Pearson分析發(fā)現(xiàn)SGRQ、mMRC、CAT這3個評分系統(tǒng)均具有良好的相關(guān)性（P＜0.05），對于COPD的評估具有一致性，都能用于肺功能受損程度的評價。對COPD患者進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)：3種呼吸問卷評分與肺功能參數(shù)，特別是與反映氣流受限程度的指標(biāo)FEV1%pred的相關(guān)性明顯上升，相關(guān)系數(shù)在-0.4～-0.5。而肺功能受損較輕的患者（輕-中度組），其問卷評分與肺功能參數(shù)（FEV1%pred和FEV1%FVC）的相關(guān)性不明顯。CAT與SGRQ都是較好的評估COPD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的測定工具，兩者在信度、效度和敏感性之間并無優(yōu)劣之分，多個國內(nèi)外研究［6-7，11］也證實了這一結(jié)果。CAT評分問卷的內(nèi)容少，易操作，且具有與SGRQ相似的評估可靠性。因此，CAT問卷的應(yīng)用為呼吸科醫(yī)師和患者提供一種更為簡單實用的測量方法，更有利于COPD患者健康管理目標(biāo)的實現(xiàn)。與mMRC評分比較，CAT評分評估其肺功能損傷程度效果更良好，量表覆蓋內(nèi)容廣，針對性較強，但需要問卷填寫者具備獨立的判斷能力和理解能力。而mMRC的最大優(yōu)勢在于快捷簡單，評分過程可在1 min內(nèi)完成。

本次研究中，mMRC評分與肺功能參數(shù)之間未得出明顯相關(guān)關(guān)系（P=0.151），但是有研究［14］描述：呼吸困難是輕-中度COPD患者的一個特征，如果使用mMRC量表仔細(xì)詢問呼吸困難水平，就易于識別。另外有研究［15］稱：肺氣腫是COPD的一種重要表型，強烈建議早期采用CT掃描來確定診斷。所以對輕-中度COPD患者，可采取聯(lián)合COPD問卷、FEV1/FVC以及胸部CT來綜合評估。

本研究充分考慮了患者的文化程度，若給予患者充分的時間填寫表格，則不同受教育程度的患者均能較好完成，呼吸問卷評分（SGRQ及CAT評分）與肺通氣功能關(guān)系無明顯差異。一項國外研究描述更為細(xì)致，從低教育程度人群居住的環(huán)境、飲食習(xí)慣、隨著年齡增長而產(chǎn)生回憶偏差等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)低學(xué)歷是COPD的一個危險因素，但是并未研究不同學(xué)歷的COPD評分量表與肺功能參數(shù)之間的相關(guān)性分析［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，不存在患者文化程度高則其呼吸問卷評分與肺通氣功能具相關(guān)性的結(jié)論，不同文化程度患者的呼吸問卷評分與肺通氣功能的相關(guān)性基本一致。本數(shù)據(jù)僅收集了上海地區(qū)的COPD患者，是否適用于其他地區(qū)尚不明確，需要擴大研究規(guī)模加以驗證。

本研究存在一定局限性：（1）納入的病例數(shù)較少，結(jié)論是否能推廣還需要大樣本、多中心的研究；（2）患者性別在不同分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，屬于混雜的影響因素，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；（3）收集的病例來源于經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)（上海），故受教育程度對量表完成及肺功能關(guān)系的分析存在一定局限；（4）問卷調(diào)查不可避免地存在一定的主觀性。

綜上所述，CAT、mMRC耗時短、簡明易懂易操作、重復(fù)性好，可用于門診或患者平時自我評估中；而SGRQ評分內(nèi)容繁多，但更加全面準(zhǔn)確地反映患者生活狀態(tài)及健康水平，如時間充分，建議對患者進(jìn)行動態(tài)評估，在呼吸疾病科學(xué)研究中具有重要價值。另外SGRQ評分及CAT評分能反映重-極重度患者肺通氣功能受損。臨床醫(yī)師可根據(jù)實際情況選用不同評分量表，密切掌握患者疾病狀態(tài)，做出最有利于患者預(yù)后的臨床評估。

作者貢獻(xiàn)聲明孟現(xiàn)玲文獻(xiàn)檢索，數(shù)據(jù)分析，論文構(gòu)思和撰寫。何玉廷資料收集，圖表設(shè)計，數(shù)據(jù)分析。毛若琳數(shù)據(jù)查閱，資料收集。陳智鴻研究設(shè)計和指導(dǎo)，論文審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。