蘇健光 馬妮娜 錢浩赟 張家瑛 劉景芳

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 上海 200040）

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是危重癥患者營養(yǎng)支持的重要途徑。隨著EN制劑以及特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（food for special medical purpose，F(xiàn)SMP）的廣泛應(yīng)用，EN相關(guān)不良反應(yīng)逐漸增多［1］。神經(jīng)重癥患者常伴有胃腸功能障礙，EN不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，危重癥患者EN不耐受的發(fā)生率可達(dá)30.5%～65.7%［2-3］，而顱腦創(chuàng)傷患者EN不耐受的發(fā)生率可高達(dá)75%［4］。這不僅增加患者的痛苦，也會降低營養(yǎng)支持治療的效果，甚至影響臨床結(jié)局。造成EN不良反應(yīng)的原因是多方面的，包括疾病、藥物、患者自身因素及營養(yǎng)治療相關(guān)因素等。而在營養(yǎng)治療相關(guān)因素中，營養(yǎng)處方的合理性與EN實(shí)施的正確性是最重要的兩個方面。目前，營養(yǎng)處方的審核通常只針對腸外營養(yǎng)，EN處方的合理性常被忽視，而EN處方的合理性對EN不良反應(yīng)的影響也未見報(bào)道。因此，針對以上兩方面因素，本研究擬以神經(jīng)重癥患者為研究對象，探討營養(yǎng)處方審核與提示標(biāo)簽改進(jìn)能否降低腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)，以期為促進(jìn)FSMP或EN制劑的臨床規(guī)范化應(yīng)用提供參考。

資料和方法

研究對象選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科2020年6—12月收治的住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲，性別不限；（2）確診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）采用管飼EN；（4）患者或其親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有EN禁忌證；（2）納入研究前已存在EN不良反應(yīng)；（3）有嚴(yán)重的腹部外傷；（4）對營養(yǎng)制劑相關(guān)成分過敏或有先天性代謝障礙。該研究方案獲得本院倫理審查委員會批準(zhǔn)（批件號：2020臨審第797號）。

研究方法

合理處方判斷標(biāo)準(zhǔn)的制定我院住院患者的EN或FSMP處方均由臨床醫(yī)師開具，營養(yǎng)科按醫(yī)囑進(jìn)行配制和配送。為了評估營養(yǎng)處方的合理性，我們根據(jù)神經(jīng)重癥患者常見的EN不良反應(yīng)，參考國內(nèi)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R［5-8］，并通過專家咨詢等方法，制定出合理處方的判斷標(biāo)準(zhǔn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)主要從是否有EN禁忌證、配方種類、能量密度、劑量和喂養(yǎng)速度等5個方面進(jìn)行評定。

提示標(biāo)簽的改進(jìn)針對臨床應(yīng)用中容易忽視的環(huán)節(jié)，將EN制劑的使用注意事項(xiàng)制作成簡潔醒目的個性化提示標(biāo)簽。提示標(biāo)簽的內(nèi)容包括喂養(yǎng)溫度、床頭抬高角度、滴注或推注的速度、營養(yǎng)液使用期限等。

分組及干預(yù)方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組不進(jìn)行處方審核，僅使用常規(guī)標(biāo)簽（標(biāo)明患者和營養(yǎng)制劑的基本信息）。觀察組的營養(yǎng)處方由1名營養(yǎng)醫(yī)師按照合理處方判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時與臨床醫(yī)師溝通并進(jìn)行調(diào)整，同時在常規(guī)標(biāo)簽基礎(chǔ)上附加提示標(biāo)簽。若存在EN禁忌證或者營養(yǎng)處方的配方種類、能量密度、劑量和喂養(yǎng)速度中任意一項(xiàng)不合理，則被判定為不合理處方。

觀察指標(biāo)所有研究對象在EN實(shí)施后每日監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生情況。不良反應(yīng)的信息由營養(yǎng)師通過床旁隨訪患者或查閱護(hù)理記錄單來獲取，具體內(nèi)容包括腹瀉、腹脹、腹痛、便秘、惡心、嘔吐、胃潴留、返流與誤吸等。腹痛、腹脹與惡心通過詢問患者的主觀感受來判定；腹瀉的判定標(biāo)準(zhǔn)為每日大便次數(shù)≥3次且伴有糞便形狀異常；便秘的判定標(biāo)準(zhǔn)為每周排便＜3次；胃潴留的判定標(biāo)準(zhǔn)為胃殘留量＞200 mL。收集兩組患者在EN實(shí)施第1天和第7天的白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）等營養(yǎng)指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比（%）來描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，當(dāng)1≤T＜5時，采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)，當(dāng)T＜1時，采用Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s來表示，兩組計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本資料本研究根據(jù)臨床診斷和營養(yǎng)醫(yī)囑共篩查188例患者，16例因不符合入組標(biāo)準(zhǔn)而被排除，39例因入組后住院未滿7天或資料缺失而被排除，最終完成試驗(yàn)共133例患者，其中觀察組68例，對照組65例。入院第一診斷包括腦腫瘤（69.2%）、腦血管?。?.7%）、腦卒中（8.3%）、顱腦創(chuàng)傷（6.8%）及其他（6.0%）。兩組患者在性別、年齡、是否合并糖尿病、是否合并消化道疾病、EN前是否實(shí)施手術(shù)及啟動EN喂養(yǎng)時的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組研究對象的基本資料Tab 1 Basic data of subjects in the two groups

觀察組不合理處方的發(fā)生情況根據(jù)合理處方判斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組68例中有13例處方不合理，不合理處方的發(fā)生率為19.1%。某些處方存在多處不合理情況，共計(jì)17次。其中，配方種類不合理6次（35.3%）、能量密度不合理3次（17.7%）、配方劑量不合理4次（23.5%）、喂養(yǎng)速度不合理4次（23.5%）。所有不合理處方均在24 h內(nèi)與臨床醫(yī)師溝通后予以調(diào)整。

腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生情況本研究結(jié)果顯示（表2），在神經(jīng)重癥患者EN不良反應(yīng)中，以腹瀉、嘔吐發(fā)生率較高。在兩組所有發(fā)生不良反應(yīng)的55例患者中，70.9%（39例）不良反應(yīng)首發(fā)于EN實(shí)施的72 h內(nèi)。觀察組的總體不良反應(yīng)發(fā)生率（30.9%）顯著低于對照組（52.3%，P=0.012），但是兩組之間單種不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 神經(jīng)重癥患者EN相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況Tab 2 The occurrence of EN related adverse reaction in patients with severe neurological disease ［n（%）］

兩組EN實(shí)施第1天和第7天營養(yǎng)指標(biāo)的比較本研究中觀察組進(jìn)行處方審核與調(diào)整可能引起短期的營養(yǎng)攝入不足。為了評估處方審核與調(diào)整是否會導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的惡化，我們比較了兩組患者EN實(shí)施的第1天（即首次腸內(nèi)喂養(yǎng)當(dāng)天）以及第7天的營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)果顯示（表3）：兩組患者在EN實(shí)施第1天和第7天的ALB、PA、TLC和Hb差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組腸內(nèi)喂養(yǎng)第1天和第7天營養(yǎng)指標(biāo)的比較Tab 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups on the first and seventh days of enteral feeding（±s）

表3 兩組腸內(nèi)喂養(yǎng)第1天和第7天營養(yǎng)指標(biāo)的比較Tab 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups on the first and seventh days of enteral feeding（±s）

ALB：Albumin；PA：Prealbumin；TLC：Total lymphocyte count；Hb：Hemoglobin.

Nutritional indexes The first day of enteral feeding（D1）ALB（g/L）PA（mg/L）TLC（×109/L）Hb（g/L）The seventh day of enteral feeding（D7）ALB（g/L）PA（mg/L）TLC（×109/L）Hb（g/L）Observation group Control group t P 36.2±5.2 174.4±60.6 0.983±0.534 121.3±20.4 36.2±4.8 188.7±61.6 0.968±0.480 118.5±19.2 1.110-0.752 0.161 0.814 0.269 0.456 0.872 0.417 0.168 0.412 0.286 0.397 38.5±4.9 198.9±62.4 1.393±0.582 113.0±19.3 39.9±6.5 211.6±56.1 1.520±0.767 110.3±16.4-1.386-0.827-1.071 0.849

討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的不良反應(yīng)可以分為機(jī)械性、胃腸道、代謝性、感染性等方面［9］，其中以胃腸道不良反應(yīng)最為常見。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥患者（對照組）EN不良反應(yīng)的總體發(fā)生率為52.3%，其中以腹瀉、嘔吐較多見，這與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致［1，10］。

本研究中的EN處方均由臨床醫(yī)師開具，營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)合理處方的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中不合理處方的發(fā)生率為19.1%。這說明臨床醫(yī)師對EN處方合理性的認(rèn)識或重視程度尚存不足，營養(yǎng)醫(yī)師有必要對EN處方進(jìn)行審核。

目前有一部分醫(yī)院的營養(yǎng)處方直接由臨床醫(yī)師開具。然而，對營養(yǎng)處方的審核主要是針對腸外營養(yǎng)，EN或FSMP處方審核雖然也列入一些地方性的質(zhì)量控制或管理規(guī)范的要求，但實(shí)際上在國內(nèi)醫(yī)院并未普遍執(zhí)行。本研究結(jié)果表明，對神經(jīng)重癥患者的EN處方進(jìn)行審核并改進(jìn)提示標(biāo)簽，可以顯著降低總體不良反應(yīng)的發(fā)生率。這提示對EN處方進(jìn)行審核可以作為臨床規(guī)范化管理的措施，尤其是對于重癥患者。而通過標(biāo)明詳細(xì)的使用方法和注意事項(xiàng)，促進(jìn)EN正確實(shí)施，也是標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的一個重要環(huán)節(jié)。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，由營養(yǎng)醫(yī)師直接參與個體化EN支持或者通過營養(yǎng)支持小組全程參與管理鼻飼營養(yǎng)可降低EN并發(fā)癥的發(fā)生率［11-12］。

處方審核旨在預(yù)防或減少EN不良反應(yīng)的發(fā)生，但也可能因此而導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入減少。本研究中，在EN實(shí)施的第1天和第7天，兩組之間ALB、PA、TLC和Hb等各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均無顯著差異，表明處方審核與調(diào)整并沒有造成患者營養(yǎng)狀況惡化。

本研究的不足之處在于：（1）樣本量偏少。研究中觀察組和對照組之間單種不良反應(yīng)的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不足有關(guān)。（2）本研究針對神經(jīng)重癥患者，而且僅是單中心研究，故結(jié)論的推廣有一定的局限性。（3）本研究中腹痛、腹脹與惡心等不良反應(yīng)是患者的主觀感受，當(dāng)患者存在意識障礙時則無法獲知，可能導(dǎo)致結(jié)果存在誤差。

綜上所述，神經(jīng)重癥患者EN不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，臨床上存在EN處方不合理現(xiàn)象，進(jìn)行營養(yǎng)處方審核和提示標(biāo)簽改進(jìn)有助于降低EN不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時，處方審核和調(diào)整不會造成營養(yǎng)狀況顯著惡化。對EN或FSMP處方的合理性進(jìn)行審核具有必要性、可行性、有效性和安全性。

作者貢獻(xiàn)聲明蘇健光研究設(shè)計(jì)和實(shí)施，論文撰寫。馬妮娜研究設(shè)計(jì)和實(shí)施，數(shù)據(jù)收集。錢浩赟數(shù)據(jù)收集和整理。張家瑛研究設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析。劉景芳基金申請，論文修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。