鄧 慧 方 玲 張玲云 郝欣宇 王 帆 李 潔 楊 練 王 靜 鄭頻頻△

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室-公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032；2華東師范大學(xué)政治學(xué)系 上海 200241；3復(fù)旦大學(xué)發(fā)展研究院 上海 200433；4暨南大學(xué)新聞與傳播學(xué)院 廣州 510632；5成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 成都 610075；6上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200136）

近年來(lái)各國(guó)青少年使用電子煙日趨普遍。美國(guó)青少年煙草調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)初中生的電子煙使用率從2011年的0.6%增加到2019年的10.5%，高中生電子煙使用率從2011年的1.5%增加至2019年的27.5%［1-2］。雖然我國(guó)中學(xué)生的電子煙使用率仍低于英美等許多高收入國(guó)家［3-4］，但我國(guó)中學(xué)生的電子煙知曉率和使用率呈明顯上升趨勢(shì)。2019年中國(guó)中學(xué)生煙草調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去5年我國(guó)初中學(xué)生聽(tīng)說(shuō)過(guò)電子煙的比例和現(xiàn)在電子煙使用率顯著上升［5］。初中生聽(tīng)說(shuō)過(guò)電子煙的比例從2014年的45.0%增長(zhǎng)至2019年的69.9%，初中生電子煙使用率從2014年的1.2%增長(zhǎng)至2019年的2.7%，2019年普通高中的學(xué)生電子煙使用率為2.2%，職業(yè)學(xué)校學(xué)生電子煙使用率為4.5%。

雖然使用電子煙對(duì)健康的長(zhǎng)期影響待明確［6］，但電子煙對(duì)健康有害這一點(diǎn)毋庸置疑。使用電子煙會(huì)對(duì)消化、心血管和呼吸等系統(tǒng)造成不利的健康影響［7-9］。大多數(shù)的電子煙都含有尼古丁，尼古丁是高度成癮物質(zhì)，除了成癮性，還會(huì)對(duì)胎兒、兒童和青少年的大腦發(fā)育造成負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致認(rèn)知障礙和焦慮癥［10-12］。除了成分表中標(biāo)注的物質(zhì)（如尼古?。┩?，電子煙煙液中還被檢測(cè)出甲醛、乙醛、N'-亞硝基降煙堿等已知或潛在致癌物質(zhì)［13-16］。不僅如此，電子煙還可能成為使用其他煙草產(chǎn)品的“門戶”，一項(xiàng)納入91 051名青少年的meta分析結(jié)果顯示，與從不吸電子煙的青少年相比，使用電子煙的青少年成為卷煙使用者的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍［17］。

中學(xué)生嘗試使用電子煙是電子煙成癮的第一步，系統(tǒng)探究中學(xué)生嘗試使用電子煙的影響因素，有助于預(yù)防中學(xué)生使用電子煙以及電子煙成癮，對(duì)中學(xué)生健康成長(zhǎng)意義重大。國(guó)外研究已證實(shí)，青少年使用電子煙與性別、卷煙使用行為［18］、電子煙低風(fēng)險(xiǎn)感知［19］、好奇［20-21］、同伴使用行為［22］、父母使用行為［23］和電子煙廣告暴露［24］等因素有關(guān)。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)大多關(guān)注中學(xué)生電子煙的知識(shí)、態(tài)度以及使用行為現(xiàn)狀，探究影響中學(xué)生嘗試使用電子煙因素的文獻(xiàn)大多從個(gè)體因素（如人口學(xué)信息、認(rèn)知和態(tài)度）方面進(jìn)行：2019年在湖北省8 414名中學(xué)生中的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性、職高生、每周零花錢多、吸傳過(guò)傳統(tǒng)卷煙是中學(xué)生吸電子煙的危險(xiǎn)因素［25］；2019年在鄭州市3 624名初中學(xué)生中進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為吸電子煙后更易戒除、吸電子煙會(huì)讓人感到輕松、電子煙煙霧對(duì)他人無(wú)害、吸電子煙會(huì)使年輕人更有魅力等認(rèn)知和態(tài)度因素與初中生使用吸電子煙呈正相關(guān)［26］。

健康行為的生態(tài)學(xué)模型指出，健康行為的發(fā)生發(fā)展受到多個(gè)水平的因素影響，包括個(gè)體自身、人際、社會(huì)環(huán)境等［27］，因此僅關(guān)注個(gè)體因素?zé)o法全面探究青少年嘗試電子煙的原因。本研究擬結(jié)合健康行為的生態(tài)學(xué)模型，從個(gè)體、人際、社會(huì)環(huán)境等不同水平來(lái)綜合考察影響中學(xué)生嘗試電子煙的因素，為電子煙的預(yù)防與控制政策制定和相關(guān)實(shí)踐提供依據(jù)。

資料和方法

研究對(duì)象電子煙相關(guān)信息的暴露可能增加電子煙的使用行為［24］。中學(xué)生的電子煙相關(guān)信息暴露來(lái)源可以分為線上和線下兩個(gè)途徑。鑒于互聯(lián)網(wǎng)的普及，線上暴露差別可能不大，而電子煙門店在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市更加普及。研究人員于2021年3月在頭部電子煙品牌微信公眾號(hào)檢索電子煙在各大城市的門店數(shù)量信息，發(fā)現(xiàn)上海、廣州和成都分別是東部、南部和西部電子煙線下門店數(shù)量最多的省會(huì)/直轄市。因此，本研究的研究地點(diǎn)選在上海市、廣州市和成都市三地，以該城市的普通初、高中在校生為研究對(duì)象。

抽樣方法采用多中心分層整群抽樣，在上海市、廣州市和成都市按照普通初中和普通高中分層，綜合考慮學(xué)校所在地理位置的經(jīng)濟(jì)水平以及學(xué)校的教學(xué)水平，采用方便抽樣原則在3個(gè)城市各抽取兩所普通初中和兩所普通高中，每所學(xué)校抽取1/3班級(jí)，向選中的班級(jí)的所有學(xué)生發(fā)放知情同意書，獲得家長(zhǎng)的知情同意后，學(xué)生參與問(wèn)卷調(diào)查。

問(wèn)卷設(shè)計(jì)和內(nèi)容基于健康行為的生態(tài)學(xué)模型設(shè)計(jì)問(wèn)卷，考慮到個(gè)體嘗試電子煙的行為與個(gè)體自身（認(rèn)知、態(tài)度等）、人際（家庭、朋友等）、社會(huì)環(huán)境等諸多水平因素存在影響，將問(wèn)卷內(nèi)容分為4個(gè)部分：（1）基本人口學(xué)信息：性別、年級(jí)、母親教育水平、每周零花錢、成績(jī)排名等；（2）個(gè)體水平相關(guān)因素：對(duì)電子煙的認(rèn)知、態(tài)度及使用行為情況，卷煙使用情況等；（3）人際水平相關(guān)因素：家庭成員的電子煙和卷煙使用情況、朋友的電子煙和卷煙使用情況、父母的養(yǎng)育行為等；（4）社會(huì)環(huán)境相關(guān)因素：日常生活中電子煙使用行為暴露、電子煙廣告暴露情況、電子煙危害信息暴露情況等。問(wèn)卷的基本情況、電子煙使用情況以及電子煙環(huán)境暴露部分參考中國(guó)青少年煙草調(diào)查問(wèn)卷（global youth tobacco survey，GYTS）［28］的電子煙部分設(shè)計(jì)，認(rèn)知、態(tài)度和使用行為的影響因素部分查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［29-31］設(shè)計(jì)。問(wèn)卷初稿完成后經(jīng)研究小組討論和預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查后正式定稿，問(wèn)卷的信度良好，Cronbach α系數(shù)為0.91。

調(diào)查實(shí)施參與者采用無(wú)記名自填紙質(zhì)問(wèn)卷方式當(dāng)場(chǎng)填寫并回收問(wèn)卷。因?yàn)橐咔樵?，研究人員無(wú)法入校，故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的老師協(xié)助開(kāi)展。在開(kāi)始問(wèn)卷調(diào)查前，研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)討論形成問(wèn)卷發(fā)放和回收辦法細(xì)則，細(xì)則中明確指出抽樣方法、知情同意書簽署細(xì)則、問(wèn)卷發(fā)放、填寫和回收方法等需要注意的事項(xiàng)。由當(dāng)?shù)氐难芯繄F(tuán)隊(duì)成員對(duì)選中調(diào)查班級(jí)的班主任進(jìn)行培訓(xùn)，研究成員明確告知所有參與問(wèn)卷調(diào)查班級(jí)的班主任調(diào)查細(xì)則，獲得學(xué)生家長(zhǎng)的知情同意后，由班主任負(fù)責(zé)告知學(xué)生問(wèn)卷填寫方法。問(wèn)卷調(diào)查完成后，統(tǒng)一采用Epidata 3.1錄入問(wèn)卷結(jié)果。本次調(diào)查時(shí)間為2021年5—6月。研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（IRB#2021-04-0898）。

研究指標(biāo)電子煙的使用情況采用嘗試電子煙和現(xiàn)在吸電子煙兩個(gè)指標(biāo)。嘗試電子煙定義為曾經(jīng)吸過(guò)電子煙，即使只吸一兩口；現(xiàn)在吸電子煙定義為過(guò)去30天內(nèi)有吸食過(guò)電子煙。

質(zhì)量控制為保證調(diào)查質(zhì)量，實(shí)習(xí)嚴(yán)格的問(wèn)卷質(zhì)量控制方法。如出現(xiàn)以下情況則按無(wú)效問(wèn)卷處理：（1）基本人口學(xué)信息缺失，或者漏答超過(guò)2/3；（2）問(wèn)卷中有一道重復(fù)的題目，重復(fù)題目回答相反者；（3）問(wèn)卷的所有選項(xiàng)均為同一選項(xiàng)，或者整份問(wèn)卷所勾選的選項(xiàng)有明顯規(guī)律性；（4）問(wèn)卷的選項(xiàng)之間存在明顯邏輯錯(cuò)誤。

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征、認(rèn)知、態(tài)度、使用行為等進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，計(jì)量資料用±s表示。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

基本情況本次調(diào)查共回收2 456份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷2 405份，有效回收率97.9%。上海、成都和廣州的調(diào)查對(duì)象各占33.3%、42.7%和24.0%。性別比例較為均衡，其中男性1 174名（49.0%），女性1 224名（51.0%）；調(diào)查對(duì)象中初中生的比例稍高，占57.1%。

調(diào)查對(duì)象聽(tīng)說(shuō)電子煙情況2 405名調(diào)查對(duì)象中，有2 265名（94.2%）聽(tīng)說(shuō)過(guò)電子煙，聽(tīng)說(shuō)電子煙的主要途徑是社交媒體（50.0%）、線下實(shí)體店（49.2%）、廣播電視（46.7%）、網(wǎng)站（36.2%）、周圍人分享或使用（35.3%）、報(bào)紙期刊（33.6%）。

調(diào)查對(duì)象的電子煙和煙草使用情況2 405名調(diào)查對(duì)象中，155名（6.4%）嘗試吸過(guò)卷煙；29名（1.2%）在過(guò)去30天吸過(guò)卷煙；108名（4.5%）表示曾經(jīng)吸過(guò)電子煙（即使是一兩口），38名（1.7%）表示在過(guò)去30天吸過(guò)電子煙（表1）。71名（3.0%）表示既吸過(guò)電子煙又吸過(guò)卷煙，其中28名（39.4%）先吸電子煙后吸卷煙。

表1 調(diào)查對(duì)象的電子煙和卷煙使用情況Tab 1 E-cigarette and cigarette use among participants

中學(xué)生嘗試電子煙的個(gè)體水平單因素分析將是否嘗試過(guò)電子煙與人口學(xué)信息、對(duì)電子煙的認(rèn)知與態(tài)度、過(guò)去吸煙行為在內(nèi)的個(gè)體因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)男生、與家人關(guān)系差、嘗試吸過(guò)卷煙、對(duì)電子煙好奇、認(rèn)同“我喜歡的明星也在吸電子煙”、認(rèn)同“和卷煙相比，吸電子煙更健康”、認(rèn)同“電子煙能讓年輕人快速融入朋友圈”、對(duì)電子煙的態(tài)度持喜歡態(tài)度的中學(xué)生更有可能嘗試使用電子煙（表2）。

表2 影響調(diào)查對(duì)象嘗試使用電子煙的個(gè)體因素Tab 2 Individual factors of participants’e-cigarette experimentation

(續(xù)表2)

中學(xué)生嘗試電子煙的人際和社會(huì)環(huán)境水平單因素分析將是否嘗試過(guò)電子煙與人際因素以及社會(huì)環(huán)境因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，最好的5個(gè)朋友中有人吸電子煙、家庭成員中有人吸電子煙、不會(huì)因吸電子煙被家長(zhǎng)懲罰的中學(xué)生更有可能嘗試電子煙（表3）。

表3 影響青少年嘗試電子煙的人際和社會(huì)環(huán)境因素Tab 3 Interpersonal and social environmental factors of participants'e-cigarettes experimentation ［n（%）］

中學(xué)生嘗試電子煙影響因素的Logistic回歸分析將調(diào)查對(duì)象按照是否曾經(jīng)嘗試吸過(guò)電子煙分為兩組，按照健康行為的生態(tài)學(xué)模型的個(gè)體、人際和社會(huì)環(huán)境等3個(gè)水平構(gòu)建3個(gè)多因素模型。模型1的自變量為個(gè)體水平的變量，主要是人口學(xué)變量和個(gè)體認(rèn)知、態(tài)度和行為相關(guān)的變量；模型2在模型1的基礎(chǔ)之上引入人際水平的變量；模型3在模型2的基礎(chǔ)之上引入社會(huì)環(huán)境水平的變量。結(jié)果顯示：模型1的Nagelkerke R2最小，模 型2和模型3的Nagelkerke R2均有所提升，3個(gè)模型的擬合優(yōu)度H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示P值均＞0.05，表明當(dāng)前模型與飽和模型預(yù)測(cè)效果之差不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，說(shuō)明模型的擬合度良好。模型1的結(jié)果顯示，個(gè)體因素解釋因變量變異的44%；模型2的結(jié)果顯示，人際因素解釋因變量變異的5%；模型3的結(jié)果顯示，社會(huì)環(huán)境因素解釋因變量變異的7%。相比于從未嘗試吸卷煙的中學(xué)生，使用過(guò)卷煙（OR：22.99，95%CI：11.34～43.63）、對(duì)電子煙感到好奇（OR：2.23，95%CI：1.02～4.88）、喜歡電子煙（OR：3.01，95%CI：1.34～6.77）、最好的5個(gè)朋友中有人吸電子煙（OR：3.20，95%CI：1.43～7.18）、認(rèn)為吸電子煙不會(huì)被父母懲罰（OR：2.20，95%CI：1.09～4.47）的中學(xué)生更可能嘗試使用電子煙（表4）。

表4 初高中在校生使用電子煙的多因素Logistic回歸模型Tab 4 Logistic regression analysis about factors of teenagers’e-cigarette use experimentation［OR（95%CI）］

討 論

本研究采用多中心橫斷面研究，在上海、廣州和成都3個(gè)城市的在校初、高中生中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估了個(gè)體因素、人際因素以及社會(huì)環(huán)境因素對(duì)初高中生嘗試電子煙的影響。研究結(jié)果表明，中學(xué)生嘗試電子煙行為與自身吸卷煙、對(duì)電子煙好奇、喜歡電子煙、最好的5個(gè)朋友中有人吸電子煙以及不會(huì)因吸電子煙被父母懲罰等因素有關(guān)，此結(jié)果可以為今后制定相關(guān)公共衛(wèi)生政策，預(yù)防中學(xué)生吸電子煙提供參考。

個(gè)體水平中，既往吸卷煙、好奇、喜歡是中學(xué)生嘗試電子煙的重要危險(xiǎn)因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)電子煙感到好奇的中學(xué)生更可能嘗試電子煙。這與既往在美國(guó)［20-21］、芬蘭［32］等國(guó)家的中學(xué)生調(diào)查結(jié)果保持一致。美國(guó)中學(xué)生嘗試電子煙的首要原因是好奇，2014年美國(guó)從未嘗試過(guò)電子煙的中學(xué)生中有25.8%對(duì)電子煙好奇［21］。本研究發(fā)現(xiàn)從未嘗試過(guò)電子煙的中學(xué)生中有18.3%對(duì)電子煙感到好奇，雖然本次調(diào)查對(duì)象對(duì)電子煙好奇的比例低于美國(guó)中學(xué)生的調(diào)查結(jié)果，但仍令人擔(dān)憂。本次調(diào)查對(duì)象中有71名調(diào)查對(duì)象（3.0%）既吸過(guò)電子煙又吸過(guò)卷煙，其中有28名（39.4%）先吸電子煙后吸卷煙，這與以往研究中觀察到的電子煙“門戶效應(yīng)”一致［33］。雖然過(guò)去5年我國(guó)青少年嘗試吸卷煙和現(xiàn)在吸卷煙的比例明顯下降［5］，但是青少年電子煙使用率的升高有可能引起卷煙使用率的回升，從而逆轉(zhuǎn)這些年來(lái)我國(guó)在減少煙草使用相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)方面取得的成就［5］。既往研究顯示，中學(xué)生很少只使用一種成癮性物質(zhì)，在美國(guó)11 244名高中生中進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有使用電子煙的高中生也同時(shí)使用大麻、酒精、卷煙、雪茄等成癮物質(zhì)［34］，因此應(yīng)警惕電子煙引起的其他成癮物質(zhì)使用。

人際關(guān)系中，好友吸電子煙及父母對(duì)孩子使用電子煙的養(yǎng)育行為是中學(xué)生嘗試電子煙的重要影響因素。青春期的從眾心理讓中學(xué)生極易受到身邊人的影響，尤其是同伴的影響。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最好的5個(gè)朋友中有人吸電子煙的中學(xué)生更有可能嘗試電子煙。在美國(guó)2 084名中學(xué)生中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正在吸電子煙的高中生中近一半（49.5%）有3或4個(gè)正在吸電子煙的朋友，這些中學(xué)生表示同伴的影響是他們吸電子煙的主要原因之一［22］。本次調(diào)查雖然未發(fā)現(xiàn)父母吸電子煙對(duì)青少年的行為有影響，但是發(fā)現(xiàn)如果中學(xué)生認(rèn)為自己吸電子煙會(huì)被父母懲罰，則其嘗試電子煙的可能性就會(huì)變小，既往研究也證實(shí)父母對(duì)電子煙的態(tài)度會(huì)影響青少年的電子煙使用［23］。

社會(huì)環(huán)境水平中，本研究未發(fā)現(xiàn)有社會(huì)環(huán)境因素直接影響中學(xué)生嘗試電子煙，可能因?yàn)楸敬窝芯繉?duì)象均為省會(huì)城市及直轄市的中學(xué)生，普遍處于電子煙門店和信息的高暴露環(huán)境中，而未調(diào)查經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)的中學(xué)生。既往研究已證實(shí)，煙草產(chǎn)品營(yíng)銷相關(guān)信息的暴露會(huì)讓青少年對(duì)煙草產(chǎn)品更加好奇，電子煙相關(guān)廣告的暴露會(huì)增加電子煙的使用行為［24］。但是感知到健康危害則可以削弱甚至打破這種關(guān)聯(lián)，知曉更多電子煙危害信息的中學(xué)生會(huì)降低對(duì)電子煙的好奇和使用［21］，因此可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)電子煙企業(yè)營(yíng)銷行為的監(jiān)管以及向青少年傳播電子煙相關(guān)危害的知識(shí)這兩個(gè)途徑來(lái)減少青少年的使用行為。研究還發(fā)現(xiàn)青少年對(duì)電子煙危害信息認(rèn)知不充分［19］，大部分不知道電子煙產(chǎn)品中含有尼古丁，即使知道也以為電子煙中人工合成的尼古丁比卷煙中的更安全［35］。這類缺乏循證依據(jù)的錯(cuò)誤認(rèn)知很有可能是因?yàn)闋I(yíng)銷廣告的暴露［21］，電子煙企業(yè)在推廣電子煙時(shí)宣稱電子煙具有減害、有助于戒煙等健康功效［36］，這類未經(jīng)證實(shí)的健康功效說(shuō)辭應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管。

本研究存在一些局限性：（1）本研究為橫斷面調(diào)查，無(wú)法做因果推斷；（2）僅在3個(gè)省會(huì)城市/直轄市進(jìn)行，未調(diào)查中小城市的情況，結(jié)論的外推性受到一定限制；（3）問(wèn)卷發(fā)放和回收時(shí)間為2021年5月和6月，當(dāng)時(shí)廣州正處于疫情高峰期，調(diào)查人數(shù)相比于其他兩個(gè)城市較少，可能會(huì)對(duì)嘗試使用電子煙影響因素結(jié)果有影響。（4）本次調(diào)查只納入普通高中的學(xué)生，未納入職高的學(xué)生，可能無(wú)法全面反映中學(xué)生嘗試電子煙的影響因素。

在全球青少年電子煙使用率快速上升的大背景下，預(yù)防中學(xué)生吸電子煙需要家庭、學(xué)校、政府和社會(huì)各界共同努力。首先，在絕大部分中學(xué)生已經(jīng)知曉電子煙的背景下，學(xué)校應(yīng)該做好關(guān)于電子煙的風(fēng)險(xiǎn)和危害的健康教育活動(dòng)，此外還要做好同伴教育，減少同伴使用電子煙的行為，防止電子煙成為中學(xué)生社交的途徑；其次，家長(zhǎng)要正確認(rèn)識(shí)自身態(tài)度和行為對(duì)中學(xué)生電子煙使用行為的深刻影響，應(yīng)明確禁止中學(xué)生嘗試電子煙，自身也要避免卷煙及電子煙使用；最后，政府部門應(yīng)該加大對(duì)電子煙的監(jiān)管力度，對(duì)相關(guān)廣告與營(yíng)銷開(kāi)展有效監(jiān)管，禁止電子煙門店開(kāi)設(shè)在學(xué)校周邊及學(xué)生活動(dòng)頻率高的區(qū)域，以減少電子煙營(yíng)銷對(duì)中學(xué)生的影響，為青少年創(chuàng)造真正的無(wú)煙環(huán)境。

作者貢獻(xiàn)聲明鄧慧文獻(xiàn)調(diào)研，調(diào)查實(shí)施，數(shù)據(jù)錄入和分析，論文撰寫。方玲，張玲云，郝欣宇數(shù)據(jù)整理。王帆研究構(gòu)思和設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)搜集。李潔，楊練，王靜數(shù)據(jù)搜集。鄭頻頻研究構(gòu)思和設(shè)計(jì)，論文撰寫和修訂，資助獲取。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。