藺軍，馮寧，郭昆

重癥急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型，患者多伴有明顯的器官衰竭（時(shí)長(zhǎng)>48 h）且預(yù)后較差［1］。研究顯示，SAP胰腺壞死組織繼發(fā)胰周壞死感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，有效預(yù)測(cè)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)并行針對(duì)性地預(yù)防對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值［2］。檢測(cè)疾病相關(guān)生物標(biāo)志物的表達(dá)水平是臨床預(yù)測(cè)機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)的常用方法。降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）是預(yù)測(cè)感染的傳統(tǒng)指標(biāo)，但價(jià)值有限［3］?？扇苄园准?xì)胞分化抗原14亞型（soluble leukocyte differentiation antigen 14 subtype，sCD14-ST）是一個(gè)新型的感染性指標(biāo)，對(duì)呼吸系統(tǒng)感染、術(shù)后感染等均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［4］。sCD14-ST對(duì)膿毒癥的疾病診斷、預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值［5］。正五聚蛋白-3（PTX-3）是近年來(lái)被廣泛研究的炎性因子，在炎癥狀態(tài)下PTX-3到達(dá)峰值的時(shí)間要比CRP更短［6］。急性胰腺炎患者血清PTX-3呈異常高表達(dá)，且其表達(dá)水平過(guò)高與患者不良預(yù)后密切相關(guān)［7］。目前，鮮見(jiàn)sCD14-ST、PTX-3與SAP患者合并胰周壞死感染關(guān)系的研究。本研究旨在探討SAP患者血清sCD14-ST、PTX-3的表達(dá)情況及其對(duì)SAP合并胰周壞死感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年4月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的SAP患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清PCT、CRP等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前合并感染性疾病者；有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；既往存在肺、肝、心等重要臟器功能障礙者；妊娠期。本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（20200034）。

1.2 胰周壞死感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件中的第1條，且合并其他任意1條即可判定為存在胰周壞死感染［8］：（1）經(jīng)過(guò)CT檢查顯示出現(xiàn)氣泡征或在CT/超聲引導(dǎo)下吸出胰周壞死組織。（2）入院時(shí)出現(xiàn)器官功能障礙，時(shí)長(zhǎng)超過(guò)48 h。（3）經(jīng)皮細(xì)針抽吸（FNA）胰腺壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性（革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌）。（4）體溫低于36℃或超過(guò)38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L或高于12×109/L。

1.3 研究方法根據(jù)SAP患者的胰周壞死感染情況分為感染組（54例）和未感染組（58例）。對(duì)感染組患者進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃有限公司的全自動(dòng)微生物分析儀（VITEK-2 COMPACT）進(jìn)行病原菌鑒定。所有患者在入院時(shí)抽取靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min提取上層血清。參照說(shuō)明書(shū)，采用sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海信裕生物科技有限公司）檢測(cè)血清相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson法，影響因素分析采用Logistic回歸模型。相關(guān)指標(biāo)對(duì)SAP合并胰周壞死感染的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 感染組病原菌分布特征54例感染組中共檢出61株病原菌，以革蘭陰性菌為主（45株，73.77%），其中大腸埃希菌18株，肺炎克雷伯菌12株，銅綠假單胞菌8株，陰溝腸桿菌4株，鮑氏不動(dòng)桿菌3株。革蘭陽(yáng)性菌14株（22.95%），其中金黃色葡萄球菌8株，表皮葡萄球菌3株，D群鏈球菌3株。真菌2株（3.28%），均為白色念珠菌。

2.2 2 組患者一般資料比較2組性別、年齡、病因、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；感染組血清sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP水平高于未感染組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of relevant indexes between the infected group and the non-infected group表1感染組和未感染組相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 SAP患者血清sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP的相關(guān)性分析SAP患者血清sCD14-ST與PTX-3、PCT、CRP均呈正相關(guān)（r分別為0.433、0.464、0.339，P＜0.05），血清PTX-3與sCD14-ST、PCT、CRP均呈正相關(guān)（r分別為0.433、0.358、0.421，P＜0.05）。

2.4 SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的危險(xiǎn)因素分析將sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP作為自變量，SAP患者是否發(fā)生胰周壞死感染（是=1，否=0）為因變量，Logistic回歸分析顯示，較高水平sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP均是SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.5 sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP對(duì)SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的預(yù)測(cè)價(jià)值分析sCD14-ST預(yù)測(cè)SAP患者發(fā)生胰周壞死感染效能較高，PTX-3次之，見(jiàn)表3、圖1。

Tab.2 Analysis of risk factors for peripancreatic necrosis infection in SAP patients表2 SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的危險(xiǎn)因素分析

Tab.3 Predictive value of sCD14-ST,PTX-3,PCT and CRP on peripancreatic necrosis infection in SAP patients表3 sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP對(duì)SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

Fig.1 Analysis of predictive value of sCD14-ST,PTX-3,PCT and CRP for peripancreatic necrosis infection in SAP patients圖1 sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP對(duì)SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

SAP是消化系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)危急重癥，具有較高的病死率，由于患者胰酶消化胰腺組織后易導(dǎo)致組織壞死，壞死組織為病原菌的生長(zhǎng)、繁殖提供了良好的環(huán)境，且患者免疫能力明顯下降，因此SAP患者極易并發(fā)感染［9］。SAP患者并發(fā)感染后導(dǎo)致臨床治療難度進(jìn)一步加大，患者的病死率升高。有研究證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素并不能讓SAP患者明顯受益，常規(guī)的抗感染方式不能有效降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，在疾病早期預(yù)測(cè)感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，SAP合并胰周壞死感染者的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性菌，而真菌較為少見(jiàn)，這與謝蕾等［11］的研究結(jié)果一致，表明革蘭陰性菌是SAP合并胰周壞死感染者主要的病原菌種類。另外，54例感染患者共檢出61株病原菌，表明存在多重感染，提示臨床應(yīng)重視病原菌尤其是革蘭陰性菌的檢測(cè)，為針對(duì)性治療提供參考。

sCD14-ST是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)膿毒血癥后會(huì)被大量釋放入血，3 h左右即可到達(dá)峰值，較傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物PCT、CRP更為敏感［12］。除了作為膿毒癥的生物標(biāo)志物之外，sCD14-ST還常用于預(yù)測(cè)感染的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，食管切除術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的患者血清sCD14-ST水平高于無(wú)感染者，且其比白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP等指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后發(fā)生感染的預(yù)測(cè)價(jià)值要高［13］。本研究結(jié)果亦顯示，感染組血清sCD14-ST水平高于未感染組，且sCD14-ST表達(dá)水平過(guò)高是SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的危險(xiǎn)因素，表明血清sCD14-ST的表達(dá)水平與SAP患者胰周壞死感染風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌細(xì)胞膜上的配體脂多糖在脂蛋白結(jié)合蛋白的作用下會(huì)和CD14形成復(fù)合物，而在與脂多糖結(jié)合后CD14會(huì)發(fā)生裂解，產(chǎn)生大量的sCD14-ST，因此SAP合并胰周壞死感染患者的血清sCD14-ST水平會(huì)明顯升高［14］。PTX-3定位于3q25染色體，是一種新型的炎癥標(biāo)志物，機(jī)體在正常狀態(tài)下血清PTX-3的表達(dá)極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)其表達(dá)水平會(huì)迅速上升，SAP患者存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，因此血清PTX-3水平會(huì)異常升高［15］。本研究結(jié)果亦顯示，感染組血清PTX-3水平高于未感染組，且PTX-3表達(dá)水平過(guò)高是SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的危險(xiǎn)因素，表明PTX-3高表達(dá)與SAP患者胰周壞死感染風(fēng)險(xiǎn)呈正向關(guān)系。近年來(lái)的研究顯示，PTX-3的表達(dá)與尿路感染、開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染等均存在密切的關(guān)系［16-17］。革蘭陰性菌是常見(jiàn)的感染病原菌，其細(xì)胞壁的主要成分脂多糖可促進(jìn)Toll樣受體-4信號(hào)通路激活，并通過(guò)髓樣分化因子88依賴性途徑激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB等信號(hào)通路，促進(jìn)大量炎性因子分泌，進(jìn)而促進(jìn)PTX-3的表達(dá)，導(dǎo)致血清中PTX-3的水平上升，這可能是SAP合并胰周壞死感染患者的血清PTX-3異常高表達(dá)的原因之一［18］。本研究通過(guò)ROC分析發(fā)現(xiàn)，sCD14-ST、PTX-3、PCT、CRP預(yù)測(cè)SAP患者發(fā)生胰周壞死感染的曲線下面積分別為0.854、0.851、0.837、0.749，其中sCD14-ST、PTX-3、PCT均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床可通過(guò)檢測(cè)這些指標(biāo)來(lái)盡早評(píng)估患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SAP合并胰周壞死感染患者的血清sCD14-ST、PTX-3水平異常升高，且其表達(dá)水平與患者的感染風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，兩者均有作為預(yù)測(cè)患者感染風(fēng)險(xiǎn)新型生物標(biāo)志物的潛力。然而，本研究納入的病例數(shù)較少，且均為我院住院治療的患者，未進(jìn)行多中心的研究，在后續(xù)的研究中將對(duì)這些不足之處進(jìn)行完善，以得到更有臨床價(jià)值的數(shù)據(jù)。