趙季宇，閆 婧，王紅陽(yáng)，張?zhí)焐?，郝重耀?

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006)

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)，簡(jiǎn)稱甲減，是由于甲狀腺激素合成、分泌不足，或生物效應(yīng)不足或缺少而引起的以甲狀腺功能減退為主要特征的疾病[1]。該病發(fā)病較隱匿，初期癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為乏力、畏寒、水腫、反應(yīng)遲鈍等；小兒則多表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(又稱呆小癥)；病情嚴(yán)重者又稱之為黏液性水腫，可累及內(nèi)分泌、心血管、消化及生殖等多個(gè)系統(tǒng)[2]。臨床甲減的患病率在1.1%左右，女性較男性多見(jiàn)，隨著年齡增加，該病患病率逐漸上升[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲減的形成是由于各種原因破壞了下丘腦-垂體-甲狀腺軸(Hypothalamic-pituitary-thyroid axis，HPTA)的完整性，從而使HPTA的神經(jīng)-內(nèi)分泌正負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用受損。臨床治療甲減常采用甲狀腺激素替代療法，如口服左旋甲狀腺素鈉片(又名優(yōu)甲樂(lè))和甲狀腺片。但使用此療法需定期檢測(cè)甲狀腺功能，且大部分患者需終身用藥，若劑量使用不當(dāng)或突然停藥可導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。而以針灸為代表的穴位療法，則具有療效確切、安全、無(wú)明顯毒副作用的優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析治療甲狀腺功能減退癥的選穴規(guī)律，以期為臨床治療甲減提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)及PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至 2021 年5 月 12日，檢索主題詞為“甲狀腺功能減退”“甲減”“甲狀腺功能低下”，并分別與“針刺”“針灸”“電針”“火針”“穴位”“艾灸”“灸”“溫針灸”“穴位貼敷”“穴位注射”“穴位埋線”進(jìn)行組合檢索。英文檢索詞以“acupuncture and moxibustion ”與“hypothyroidism”進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷明確為甲狀腺功能減退癥或并發(fā)癥表現(xiàn)出甲狀腺功能減退：②以穴位療法(包括針刺、針灸、電針、火針、艾灸、溫針灸、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線)為主要治療方法，單獨(dú)或結(jié)合其他治療手段的中英文文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床療效觀察、個(gè)案報(bào)道；④有公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)且針灸療效明確；⑤有明確的穴位處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(僅保留 1 篇)；③綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、機(jī)制分析類研究；④治療手段不含腧穴療法(如單純的耳穴、頭皮針、腕踝針、腹針等)的文獻(xiàn)研究；⑤未給出明確的穴位處方。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)庫(kù)建立

參考腧穴名稱與定位的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)穴位名稱和歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理，對(duì)文獻(xiàn)中未列入經(jīng)穴的治療點(diǎn)、壓痛點(diǎn)、甲狀腺結(jié)節(jié)點(diǎn)，以及傳統(tǒng)意義上的阿是穴均統(tǒng)一歸為“阿是穴”。應(yīng)用 Excel 建立穴位療法治療甲狀腺功能減退癥數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

對(duì)文獻(xiàn)中明確提出辨證分型和伴隨癥狀的文獻(xiàn)，將主穴和配穴相加為一組處方，對(duì)主配穴處方進(jìn)行拆分提取。使用 Excel 對(duì)文獻(xiàn)記載的研究類型、例數(shù)、辨證分型、治療方法、腧穴處方建立統(tǒng)計(jì)表；歸納總結(jié)所有納入文獻(xiàn)中的穴位使用頻次、歸經(jīng)、特定穴種類、所在部位等。使用 SPSS Statistics 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)所納入文獻(xiàn)中腧穴使用頻次。采用SPSS Modeler 18軟件對(duì)頻次≥5 次的穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，應(yīng)用Apriori 算法進(jìn)行深度挖掘，采用支持度與置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置最低支持度為30%，最小置信度為80%，最大前項(xiàng)為 10，對(duì)穴位分別進(jìn)行二階、三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用 SPSS Statistics 25.0軟件對(duì)頻次≥5的穴位進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

在數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)449篇，最終納入36篇文獻(xiàn)，包含53個(gè)針刺處方，涉及 63個(gè)穴位，腧穴使用總頻次 359次。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖 1。

2.2 文獻(xiàn)類型分析

36篇納入文獻(xiàn)中包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)25篇、臨床療效觀察8篇、個(gè)案介紹2篇、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)介紹1篇。

圖1 篩選流程

2.3 辨證分型分析

對(duì)甲狀腺功能減退辨證分型明確的文獻(xiàn)有28篇，共涉及9種證型(脾腎陽(yáng)虛、氣血不足、肝郁脾虛、氣郁化火、心脾腎三臟虛損、肺脾腎三臟功能失司、腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛)，其中涉及脾腎陽(yáng)虛的文獻(xiàn)有21篇，出現(xiàn)頻率最高。

2.4 干預(yù)方法分析

12篇文獻(xiàn)采用單純的穴位療法，24 篇文獻(xiàn)采用穴位療法配合其他治療方式(中藥、西藥)。在穴位療法治療甲狀腺功能減退癥的文獻(xiàn)中，運(yùn)用艾灸治療的文獻(xiàn)有20篇 。見(jiàn)表1。

表1 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥納入文獻(xiàn)基本情況

續(xù)表1

續(xù)表1

2.5 腧穴使用頻次分析

腎俞、足三里和脾俞的使用頻次位列前3位，占比分別為9.749%、9.749%和7.799%。見(jiàn)表2。

表2 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥高頻腧穴(頻次≥5)

2.6 腧穴歸經(jīng)分析

經(jīng)穴、阿是穴、經(jīng)外奇穴使用占比分別為96.9359%、2.7855%和0.2786%。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴使用頻次最高，為95次，占26.4624%，其次為任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、督脈。見(jiàn)表 3。

2.7 特定穴分析

特定穴使用總頻次達(dá)419次，其中使用頻次最高的為背俞穴達(dá)93次，使用穴位11個(gè)；其次為五輸穴(90次/16個(gè))，交會(huì)穴(75次/11個(gè))。見(jiàn)表4。

2.8 取穴部位分析

將穴位所在部位按照頭面部、頸項(xiàng)部、胸腹部、腰背部、四肢進(jìn)行劃分，統(tǒng)計(jì)其所占比例。由表5可見(jiàn)，穴位療法治療甲狀腺功能減退癥的取穴頻次依次為四肢、腰背和胸腹。

表3 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥腧穴所屬經(jīng)絡(luò)

2.9 關(guān)聯(lián)規(guī)則

根據(jù) Apriori 算法，共產(chǎn)生 24條規(guī)則，其中，最小支持度為30.189%，最大支持度為66.038%，最小置信度為 80%，最大置信度為 100%。從二階關(guān)聯(lián)規(guī)則看，“腎俞-脾俞”支持度最高；從三階關(guān)聯(lián)規(guī)則看，“脾俞-腎俞-足三里”支持度最高。見(jiàn)圖2、表6。

表4 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥特定穴使用頻次

表5 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥腧穴分布部位及頻次

2.10 聚類分析

采用SPSS Statistics 25.0 軟件對(duì)頻次≥5 的 22 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析。運(yùn)用穴位療法治療甲狀腺功能減退癥的高頻選穴可分為4組聚類群：第一類為合谷、太沖、陽(yáng)陵泉、三陰交、肝俞、百會(huì)、天突、關(guān)元、太溪、足三里、人迎、曲池和阿是穴；第二類為中脘、膻中、大椎、命門；第三類為腎俞、脾俞、心俞和氣海；第四類為神闕。見(jiàn)圖3。

3 討論

綜上，穴位療法治療甲減的選穴規(guī)律有以下特點(diǎn)：一是在治療方式上，重視灸法。在檢索出的文獻(xiàn)中，治療方式上用到艾灸療法的文獻(xiàn)最多。艾灸療法歷史悠久，治癥甚廣，有“灸治百病”之說(shuō)。艾灸療法尤善溫經(jīng)通絡(luò)、回陽(yáng)補(bǔ)虛、調(diào)暢氣血。現(xiàn)代研究表明[42]，灸法通過(guò)艾的燃燒生成物及其溫?zé)嵝?yīng)與光輻射效應(yīng)產(chǎn)生作用。目前，臨床上甲減患者治療以口服補(bǔ)充甲狀腺激素，改善癥狀和恢復(fù)指標(biāo)為主，而艾灸療法作為一種綠色療法，可在改善甲減患者臨床癥狀、調(diào)節(jié)激素水平的同時(shí)，提高患者生活質(zhì)量。

圖2 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥穴位關(guān)聯(lián)精簡(jiǎn)演變網(wǎng)絡(luò)

二是在治法上，注重溫陽(yáng)通絡(luò)、溫煦氣血。在檢索出的36篇文獻(xiàn)中，有21篇指出甲狀腺功能減退癥的病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，另有3篇文獻(xiàn)在討論中也認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛是甲減的本證，且通過(guò)針灸脾俞和腎俞，可緩解甲減癥狀。由文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘可見(jiàn)，選取腧穴頻次最高的為腎俞、足三里、脾俞、關(guān)元、氣海和大椎，皆以溫陽(yáng)補(bǔ)氣的腧穴為主。從穴位關(guān)聯(lián)看，二階關(guān)聯(lián)規(guī)則“脾俞-腎俞”、三階關(guān)聯(lián)規(guī)則“脾俞-腎俞-足三里”的關(guān)聯(lián)度最高?？梢?jiàn)，甲減治療主要通過(guò)辨證取穴，補(bǔ)脾益腎。腎俞和脾俞是腎、脾的臟腑之氣聚集于背部的腧穴。腎和脾分別為先后天之本?！夺t(yī)門棒喝》言：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞，而元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！盵43]足三里、關(guān)元、氣海皆為強(qiáng)壯保健要穴，可配伍用于虛勞及傷損的康復(fù)治療；大椎穴屬督脈之會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》稱其為“三陽(yáng)督脈之會(huì)”，其功能主要是督率陽(yáng)氣，統(tǒng)攝氣血。由聚類分析結(jié)果可知，本次統(tǒng)計(jì)4組聚類群中除第一類為辨證分型取穴外，其余三類均總屬溫陽(yáng)補(bǔ)氣。這些高頻選穴體現(xiàn)出中醫(yī)治療甲減的思路：溫陽(yáng)通絡(luò)、溫煦氣血。

表6 穴位療法治療甲狀腺功能減退癥腧穴分布部位及頻次

三是注重遠(yuǎn)端取穴，活用背俞穴。經(jīng)絡(luò)循行直接經(jīng)過(guò)甲狀腺的經(jīng)絡(luò)為手足陽(yáng)明經(jīng)和任脈，而經(jīng)過(guò)頸項(xiàng)部的經(jīng)絡(luò)更為豐富。文獻(xiàn)中所取腧穴頻次最高的經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。膀胱經(jīng)取穴又以背俞穴為主。羅英華等[44]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸背俞穴可通過(guò)抑制大鼠炎性細(xì)胞因子釋放，降低細(xì)胞的炎性應(yīng)激，拮抗免疫功能損傷。在特定穴選用上以背俞穴、五輸穴和交會(huì)穴為主，五輸穴中又以合穴選用最多。在腧穴分布上，以四肢和腰背部穴位為主；四肢部位穴位應(yīng)用頻次最高的為足三里、太溪和三陰交，分別對(duì)應(yīng)于胃經(jīng)、腎經(jīng)和脾經(jīng)。胃經(jīng)、腎經(jīng)“循喉嚨”，脾經(jīng)“挾咽”，經(jīng)絡(luò)循行均經(jīng)過(guò)頸部，通過(guò)腧穴的遠(yuǎn)治作用可達(dá)到治療效果。足三里為胃經(jīng)五輸穴中的合穴，“所入為合”，改善甲減癥狀可通過(guò)調(diào)節(jié)胃氣實(shí)現(xiàn)。交會(huì)穴是兩條及以上經(jīng)絡(luò)相交及會(huì)合處的腧穴，可同時(shí)調(diào)節(jié)多條經(jīng)絡(luò)。關(guān)元是足三陰經(jīng)及沖任脈的交會(huì)穴，大椎為諸陽(yáng)之會(huì)，三陰交是肝、脾、腎經(jīng)的交會(huì)穴，可見(jiàn)治療取穴均由肝、脾、腎入手，以改善甲減癥狀。

圖3 聚類分析

四是巧用神闕穴。神闕穴為本研究聚類分析中單獨(dú)一類，神闕穴居臍中，禁針，臨床常采用隔物灸(姜、附子病、藥餅等)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)神闕穴的臍全息影像研究顯示，神闕穴可診斷和治療五臟及全身多系統(tǒng)疾病[45]。隔藥灸可將藥物藥力、艾灸溫和力及穴位特性相結(jié)合，是一種安全有效的中醫(yī)外治方法[46]。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)穴位療法治療甲狀腺功能減退癥存在一定規(guī)律，相關(guān)數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了該療法的有效性和可行性。但本研究也存在一些不足，如可供數(shù)據(jù)挖掘的文獻(xiàn)有限；有些文獻(xiàn)存在根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇納入患者標(biāo)準(zhǔn)的情況；對(duì)于甲減的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一。因此，穴位療法治療甲狀腺功能減退癥還需進(jìn)一步規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，以便更好發(fā)揮腧穴優(yōu)勢(shì)，服務(wù)臨床。