咸培偉，高麗美，楊煜珂

(河南省中醫(yī)院 針灸推拿科，河南 鄭州 450002)

黃韌帶肥厚是指韌帶在機(jī)械應(yīng)力作用下導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，隨后機(jī)體產(chǎn)生瘢痕修復(fù)，細(xì)胞中胞外基質(zhì)膠原纖維含量明顯增加、彈力纖維顯著減少、纖維排列紊亂的病理改變結(jié)果，其病因或發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，推測(cè)可能與慢性退變、炎癥、外傷、代謝障礙等因素有關(guān)[1-2]。研究認(rèn)為，黃韌帶肥厚是導(dǎo)致腰椎狹窄發(fā)生的主要生理病理機(jī)制之一，常見于40歲以上中年人群，增生且肥厚的黃韌帶刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致下腰疼痛、腰部活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)緩發(fā)性、持續(xù)性的間歇性跛行，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3-4]。針刺療法治療黃韌帶增厚所致腰椎狹窄的研究已有廣泛報(bào)道，臨床治療效果滿意[5]，但針刺的時(shí)間間隔仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)試驗(yàn)和臨床驗(yàn)證，多根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)患雙方的時(shí)間而定，采用每日1次、隔日1次，或每周1次、每周2次。而針刺治療與時(shí)間因素密切相關(guān)，針刺頻次在一定程度上可對(duì)療效產(chǎn)生促進(jìn)作用[6]。鑒于此，本研究探討不同針刺頻次對(duì)黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄患者的療效差異，分析該病的最佳治療方案，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2020年3月至2021年6月于河南省中醫(yī)院中醫(yī)科針灸門診及住院行保守治療的腰椎狹窄患者129例，其中，男98例，女31例，年齡35～63歲，平均年齡(49.52±11.43)歲，病程1.0～13.0年，平均病程(6.49±2.50)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰腿痛、間歇性跛行等臨床癥狀；②經(jīng)CT及MRI確診為腰椎管狹窄，且CT測(cè)量顯示黃韌帶厚度>4 mm；③未接受手術(shù)治療；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能異常、惡性腫瘤、先天或外傷引發(fā)脊柱畸形、臥床不起者；②合并精神疾病者；③拒絕或者無法接受針刺治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為每日1次組43例，每日接受針刺治療1次；隔日1次組43例，隔日接受針刺治療1次；每3日1次組43例，每3日接受針刺治療1次。3組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，試驗(yàn)設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 取穴 依據(jù)經(jīng)驗(yàn)取主穴及配穴，主穴取夾腎俞、大腸俞、委中。瘀血阻絡(luò)明顯者配加膈俞、血海；寒濕侵襲明顯者配加腰陽關(guān)、命門；肝腎虧虛明顯者加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內(nèi)蘊(yùn)明顯者配加內(nèi)庭、陰陵泉。

1.2.2 操作 患者取俯臥或側(cè)臥位，用75%酒精常規(guī)消毒后，以0.30 mm×60 mm針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)主穴直刺，進(jìn)針13～20 mm，得氣后留針。其余各穴均直刺，進(jìn)針10～25 mm，得氣后留針。所有主穴及配穴均已平補(bǔ)平瀉法行針以催氣，得氣后均留針20 min，如未能得氣，行捻轉(zhuǎn)飛法，得氣后再留針。所有針刺操作均由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且具有主治或副主任醫(yī)師職稱的治療師完成，針刺操作均準(zhǔn)確、熟練，操作方法基本一致。

1.2.3 針刺間隔 每日 1次組每日 1次，每周5次，兩周之間休息2 d；隔日1次組隔日1次，每周3次，兩周之間休息2 d；每3日1次組每3天針刺1次，每周2次，兩周之間休息1 d。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，每個(gè)療程后分別評(píng)定療效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于治療前及治療1、2、3個(gè)療程后檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，包括：①腰椎功能改善狀況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估。該問卷由疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)問題組成，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，分別代表0～5分，各問題得分越低，表示功能障礙越輕微。本次研究中，Cronbach’s α 系數(shù)為0.884。②血液流變學(xué)：采集患者外周空腹靜脈血3 mL，采用康爾生KES-900全自動(dòng)血流變儀(無錫康爾生電子科技有限公司)進(jìn)行全血低切黏度、中切黏度、高切黏度測(cè)定，另采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間點(diǎn)腰椎功能改善狀況比較

治療前，3組ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)療程、2個(gè)療程及3個(gè)療程時(shí)，每日1次組和隔日1次組ODI評(píng)分低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)腰椎功能改善狀況比較

注：與每日1次組比較，*P<0.05；與隔日1次組比較，#P<0.05。

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前和治療1個(gè)療程后，3組各血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)療程和3個(gè)療程時(shí)，每日1次組和隔日1次組全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組各血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：F1，P1為治療前各組間比較；F2，P2為治療1個(gè)療程各組間比較；F3，P3為治療2個(gè)療程各組間比較；F4，P4為治療3個(gè)療程各組間比較；與每日1次組比較，*P<0.05；與隔日1次組比較，#P<0.05。

3 討論

黃韌帶肥厚纖維化被認(rèn)為是造成腰椎狹窄的主要原因之一。腰椎狹窄引發(fā)腰椎周圍組織長期受到壓迫，造成局部血液循環(huán)障礙，致使周圍組織變性，而這種變性又會(huì)誘發(fā)局部炎癥，導(dǎo)致黃韌帶中毛細(xì)血管增生和小血管炎，使得局部血液循環(huán)障礙不易恢復(fù)，阻礙韌帶修復(fù)，從而進(jìn)一步加重了韌帶損傷和腰椎狹窄[1]。因此，腰椎狹窄患者往往伴隨血液黏度明顯增高。有研究認(rèn)為，對(duì)于慢性病證，1次/d或隔日1次針刺頻率是較好的治療周期[7-8]。董春枝等[9]認(rèn)為，慢性疾病或疾病后期的最適針刺周期為2 d 1次或3 d 1次，以待正氣恢復(fù)而抗邪。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程及3個(gè)療程后，每日1次組和隔日1次組ODI評(píng)分低于每3日 1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示每日1次或隔日1次治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄效果更好，其原因可能與針刺效應(yīng)的累加影響有關(guān)。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，治療2個(gè)療程和3個(gè)療程時(shí)，每日1次組和隔日1次組全血低切黏度、中切黏度、高切黏度及FIB低于每3日1次組(P<0.05)，而每日1次組和隔日1次組各血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示每日針刺、隔日針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄，能更好改善血液流變學(xué)指標(biāo)。

研究認(rèn)為，針刺效應(yīng)受治療時(shí)間間隔影響明顯，有效的時(shí)間間隔可以增強(qiáng)針刺效應(yīng)，達(dá)到較好的治療效果，而針刺間隔時(shí)間過短，未必能提高療效，甚至有可能產(chǎn)生反作用[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為，“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之”“邪客于五藏之間，其病也。脈引而痛，時(shí)來時(shí)止……視其脈，出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已”[11-12]，這提示根據(jù)治療需要，大多數(shù)疾病的針刺治療均需重復(fù)進(jìn)行，針灸效應(yīng)的積累與治療時(shí)間間隔有關(guān)。因此，確定最佳治療間隔時(shí)間能有效提高針灸療效。研究發(fā)現(xiàn)，針刺頻次與療效存在時(shí)間-效應(yīng)的關(guān)系，隨著時(shí)間推移，針刺效應(yīng)有一個(gè)產(chǎn)生、高峰至衰減的過程，即針刺有其最佳誘導(dǎo)期、針刺作用的半衰期及殘效期[13]。針刺作用的半衰期是指針刺作用衰減為最大效應(yīng)的一半所需的時(shí)間。針刺作用的殘效期是指針刺作用的半衰期后，至針刺作用完全消退所需的時(shí)間[14]。依據(jù)半衰期和殘效期的客觀規(guī)律，可科學(xué)確定針刺間隔時(shí)間，這對(duì)于充分發(fā)揮針刺治療效果具有積極意義。

綜上，每日針刺、隔日針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄效果優(yōu)于每3日 1次，而隔日針刺1次或許是改變患者耐受性，提高治療依從性的一種方法，故在保證療效及安全性的前提下，針刺治療黃韌帶增生肥厚引起的腰椎狹窄的優(yōu)勢(shì)間隔時(shí)間為隔日1次。