楊舒，鄧娟，劉杏，張夢(mèng)林，任艷蕊

（長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434023）

0 引言

工作場(chǎng)所暴力現(xiàn)已是國(guó)際社會(huì)尤為關(guān)注和干預(yù)的重點(diǎn)現(xiàn)象，而約有25%的工作場(chǎng)所暴力事件均發(fā)生在衛(wèi)生行業(yè)[1]，其中醫(yī)院發(fā)生工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)最高的科室是急診科[2-7]，夜間急診是暴力事件的高發(fā)時(shí)段[8]。工作場(chǎng)所暴力會(huì)引起急診科護(hù)士工作熱情下降，如若不能及時(shí)得到管理者及其社會(huì)的有效支持[9]，急診護(hù)士繼而會(huì)出現(xiàn)同情心疲乏，最終導(dǎo)致職業(yè)倦怠[1,10-13]甚至離職[14]。健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030)中提到，心理健康是健康的重要組成部分[15]。醫(yī)療本是助人行業(yè)，但醫(yī)護(hù)人員往往因?yàn)槁殬I(yè)助人使命感而忽略自身的心理健康。工作場(chǎng)所暴力事件對(duì)護(hù)士產(chǎn)生的健康危害目前還未納入職業(yè)病范圍，大量急診科護(hù)士常常忽視其帶來(lái)的隱形危害[16]。本文旨在闡述工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的原因、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀對(duì)急診科護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)倦怠的危害、以及職業(yè)倦怠干預(yù)措施，以期幫助急診科護(hù)士正視工作場(chǎng)所暴力事件，提高急診科護(hù)士職業(yè)生活質(zhì)量，提高職業(yè)滿意度。

1 相關(guān)概念

1.1 工作場(chǎng)所暴力

WHO將醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力定義為：衛(wèi)生從業(yè)人員在過(guò)去的一年時(shí)期內(nèi)在工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊等，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[17]。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力指的是一種攻擊性行為，包括在工作中發(fā)生的身體或言語(yǔ)攻擊、侮辱或口頭恐嚇行為。身體暴力被定義為推、拳、踢、抓或任何類型的身體攻擊。言語(yǔ)暴力是指惱人的行為、情感虐待和攻擊行為[18]。而接觸患者、家屬或探視者的言語(yǔ)辱罵、威脅、性暗示、性猥褻、吐痰或威脅投訴等言語(yǔ)暴力對(duì)急診護(hù)士的心理創(chuàng)傷更大，更容易引起職業(yè)倦怠[19]。急診護(hù)士約90%以上遭受過(guò)語(yǔ)言和身體暴力，約有30%的急診科每月至少有5起以上的攻擊傷害事件發(fā)生[20]。

1.2 職業(yè)倦怠

職業(yè)倦怠被定義為因?yàn)槌掷m(xù)性重復(fù)工作而導(dǎo)致長(zhǎng)期疲勞和興趣下降，以及情緒淡然和個(gè)人工作效率持續(xù)低下。常見(jiàn)的職業(yè)倦怠癥狀包括疲勞、頭痛、飲食失調(diào)、失眠、情緒不穩(wěn)定和人際關(guān)系過(guò)度僵化等[21-22]。職業(yè)倦怠是一種涉及情緒耗竭和人格解體的綜合癥，個(gè)人成就降低導(dǎo)致的持續(xù)工作壓力，而這種壓力沒(méi)有得到有效處理[13]。經(jīng)歷過(guò)工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士更容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠[23]，遭遇過(guò)這三種暴力（言語(yǔ)虐待、身體威脅和身體暴力）的護(hù)士，其繼發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生率最高，最容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[2]。

2 工作場(chǎng)所暴力發(fā)生原因

2.1 患者原因

對(duì)遭受過(guò)暴力事件的111位急診護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者及其家屬需求得不到及時(shí)的滿足，或者候診時(shí)間延長(zhǎng)是工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的主要原因[24]。處于醉酒或有精神疾病患者，這種非正常精神狀態(tài)，非常容易被激怒[25]，對(duì)治療效果沒(méi)有達(dá)到自身的期望，會(huì)片面的將責(zé)任歸咎于醫(yī)護(hù)人員，繼而產(chǎn)生不滿，甚至付諸暴力[14]。

2.2 護(hù)士原因

年輕急診科護(hù)士因?yàn)闇贤芰蜆I(yè)務(wù)能力存在不足，缺少對(duì)患者及其家屬的有效溝通。個(gè)別護(hù)士的服務(wù)態(tài)度較差，也容易引患者的不滿。急診工作壓力大，工作節(jié)奏快，急診科醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生易躁等不良情緒，如果負(fù)面情緒調(diào)節(jié)能力不夠也會(huì)為暴力事件埋下隱患[26]。

2.3 環(huán)境原因

因?yàn)榧痹\標(biāo)識(shí)不清晰，輔助科室支持力度不足，造成患者重復(fù)多次往返，也會(huì)引起患者的不滿，繼而采取暴力[27]。

2.4 管理原因

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來(lái)越高，急診科醫(yī)務(wù)人力配比相對(duì)不足，急診工作負(fù)荷大，都會(huì)促使醫(yī)務(wù)人員頻繁的值班。而保衛(wèi)工作的不到位，無(wú)法防范吸毒者或者精神疾病患者進(jìn)入院，這些都將給急診護(hù)士帶來(lái)很大的安全隱患[26]。

3 國(guó)內(nèi)外對(duì)工作場(chǎng)所暴力性與職業(yè)倦怠的相關(guān)性研究

工作場(chǎng)所語(yǔ)言暴力對(duì)急診護(hù)士同情心滿疲乏、職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷都有顯著影響[19]。2014年澳大利亞的一項(xiàng)研究探索了影響急診護(hù)士職業(yè)倦怠的因素，其中以快節(jié)奏的急診工作，患者的抱怨威脅，以及暴力的工作環(huán)境[28]為主。

3.1 國(guó)內(nèi)急診科護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀及其產(chǎn)生的職業(yè)倦怠危害

王雪等[29]通過(guò)對(duì)急診科286名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，有近一半的護(hù)士近期遭遇過(guò)工作場(chǎng)所暴力，且她們已經(jīng)出現(xiàn)同情心疲乏，對(duì)工作產(chǎn)生消極倦怠的態(tài)度，職業(yè)倦怠感程度與暴力頻率呈正相關(guān)[30]。遭受過(guò)心理暴力的護(hù)士所產(chǎn)生的職業(yè)倦怠感的程度明顯高于未經(jīng)歷心理暴力事件的護(hù)士[31-32]。職業(yè)倦怠感不僅會(huì)降低護(hù)士目標(biāo)達(dá)成度[33]，在工作場(chǎng)所暴力發(fā)生后的一段事件內(nèi)如果急診護(hù)士沒(méi)有得到有效的社會(huì)支持，繼而會(huì)產(chǎn)生二級(jí)創(chuàng)傷累積效應(yīng)，如睡眠障礙等[34]。

3.2 國(guó)外急診科護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀及其產(chǎn)生的職業(yè)倦怠危害

工作場(chǎng)所暴力對(duì)急診科醫(yī)務(wù)人員的攻擊在世界范圍內(nèi)是一種日益普遍的事件[18]。暴力事件的肇事者絕大多數(shù)是急診患者[3,5,11,35]，或者是患者家屬，且多以男性為主[36]，這些施暴者中幾乎每?jī)蓚€(gè)人中就有接觸過(guò)毒品和酒精[37]。經(jīng)歷過(guò)工作暴力事件的急診科護(hù)士會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、精神衰竭等心理障礙[18]，瑞典的一項(xiàng)研究證實(shí)[38]，遭受過(guò)暴利事件的護(hù)士在公共場(chǎng)所會(huì)焦慮、不安，因?yàn)楹ε卤皇┍┱哒J(rèn)出。出現(xiàn)了職業(yè)倦怠的急診護(hù)士，只是在機(jī)械而有效的完成工作，對(duì)患者不會(huì)投入過(guò)多的情感，直至職業(yè)枯竭[39]。

4 職業(yè)倦怠的危害

4.1 職業(yè)倦怠對(duì)急診護(hù)士自身的影響

工作場(chǎng)所暴力事件、大型創(chuàng)傷事件都會(huì)造成急診護(hù)士的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，而長(zhǎng)期因?yàn)閴毫Γ晕覠o(wú)法及時(shí)疏導(dǎo)，會(huì)影響睡眠，造成睡眠障礙[40]。工作場(chǎng)所暴力事件在護(hù)理領(lǐng)域的流行無(wú)疑會(huì)影響整體護(hù)士職業(yè)生活質(zhì)量，而消極的一方面就包括職業(yè)倦怠[2]。職業(yè)倦怠感會(huì)影響護(hù)士的職業(yè)情感和責(zé)任感，影響護(hù)士自主決策水平[30,33]，降低護(hù)士生存質(zhì)量[41]。

4.2 職業(yè)倦怠對(duì)患者護(hù)理質(zhì)量的影響

急診科是高壓快速運(yùn)轉(zhuǎn)的科室，而有職業(yè)倦怠感的急診護(hù)士會(huì)因?yàn)閺?qiáng)大的心理壓力而降低注意力的集中，由于情感淡漠，對(duì)于給患者提供情感支持就比較低[42]。會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降[43]。盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)士存在的職業(yè)倦怠問(wèn)題，進(jìn)行提早干預(yù)，護(hù)士對(duì)工作的滿意度更高，患者也能得到更有效的護(hù)理[44]。

4.3 職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)療體系的影響

急診科護(hù)士?？菩暂^強(qiáng)，對(duì)急救護(hù)理操作以及急救儀器要求熟練掌握，培養(yǎng)急診科的護(hù)士周期需要的比較長(zhǎng)，如果對(duì)出現(xiàn)職業(yè)倦怠的急診護(hù)士不及時(shí)干預(yù)，對(duì)醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)療體系會(huì)造成很大的影響。護(hù)士因?yàn)槁殬I(yè)倦怠、工作質(zhì)量下降，導(dǎo)致出勤率下降，繼而離職[13,30,45]，離職率與工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生頻次呈正相關(guān)[14,40]。暴力事件對(duì)護(hù)士的心理及職業(yè)傷害是全方位的，而這種傷害無(wú)疑會(huì)影響護(hù)理專科的持續(xù)發(fā)展[34]。研究結(jié)果顯示，新護(hù)士入職后遭受工作場(chǎng)所暴力的比例約為68.33%，導(dǎo)致新護(hù)士出現(xiàn)了工作熱情下降，情感衰竭，既然產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，更嚴(yán)重者出現(xiàn)了反感情緒[47]。護(hù)理實(shí)習(xí)生也是遭受工作場(chǎng)所暴力事件的高危人群之一，且以辱罵、謾罵等語(yǔ)言攻擊最為明顯，因?yàn)閷?shí)習(xí)生的心理不夠成熟，更容易產(chǎn)生氣憤、委屈的工作情緒，都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理實(shí)習(xí)生產(chǎn)生倦怠感，甚至離職轉(zhuǎn)行的想法。這些都會(huì)加劇專業(yè)人才的流失，不利于護(hù)理事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展[26,48]。

5 降低職業(yè)倦怠的干預(yù)研究

5.1 運(yùn)用工作場(chǎng)所暴力先兆評(píng)估工具識(shí)別暴力先兆

工作場(chǎng)所暴力事件并不是無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，醫(yī)護(hù)可以通過(guò)評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行粗略的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。STAMP評(píng)估工具（Star ing and eye contact,Tone and volume of voice，Anxiety，Mumb-ling and Pacing）可以評(píng)估工作場(chǎng)所暴力先兆行為，通過(guò)可識(shí)別暴力行為先兆系統(tǒng)(S-眼神、T-聲調(diào)、A-焦慮、M-語(yǔ)態(tài)、P-步態(tài))對(duì)急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴力事件場(chǎng)景演練，以供醫(yī)務(wù)人員提前悉知暴力先兆行為的征象，盡早識(shí)別[8]。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，急診護(hù)士的暴力先兆識(shí)別率上升，暴力事件發(fā)生率下降[49]。目前也有研究學(xué)者漢化了《中文版病人攻擊和暴力行為管理態(tài)度量表》，總量表的Cronbach’s系數(shù)為0.813[50]，需待在實(shí)踐中對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證。

5.2 正念干預(yù)、音樂(lè)療法及記錄療法

通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行正念呼吸、引入坐禪、引入軀體掃描練習(xí)及引入行禪等正念減壓療法（mind fulness‐based stress red uction，MBSR），可以幫助急診護(hù)士進(jìn)行心理自我疏導(dǎo)，激勵(lì)護(hù)士，增加急診護(hù)士的主觀幸福感[51]，尤其是正念呼吸訓(xùn)練給遭遇過(guò)語(yǔ)言暴力急診護(hù)士給予了一個(gè)身體放松的環(huán)境，能很有效緩解護(hù)士的焦慮跟抑郁[52]。而正念減壓干預(yù)療法輔以音樂(lè)療法，能夠有效降低急診護(hù)士職業(yè)倦怠程度，減少護(hù)士出現(xiàn)抑郁和焦慮等情況[53]。有研究表明，書寫表達(dá)積極情緒和相關(guān)事件的過(guò)程，有助于引導(dǎo)護(hù)士調(diào)節(jié)認(rèn)知結(jié)構(gòu)，激發(fā)積極情緒，減少倦怠感[54]。

5.3 醫(yī)院管理者支持系統(tǒng)

急診護(hù)士要提高個(gè)人對(duì)暴力的耐受性，轉(zhuǎn)變心態(tài)，從“暴力是不可以的”轉(zhuǎn)變到“我們是可以準(zhǔn)備跟預(yù)防暴力的？”[19]。短期內(nèi)重建醫(yī)護(hù)患互信的難度很大，但醫(yī)院管理者應(yīng)著重優(yōu)先完善地面墻面標(biāo)識(shí)等工作環(huán)境[55]，對(duì)護(hù)士進(jìn)行暴力的專項(xiàng)培訓(xùn)，積極在院內(nèi)開展醫(yī)療暴力的專項(xiàng)培訓(xùn)班[52]，參加了培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員能有效應(yīng)對(duì)暴力事件，提高護(hù)士的自我效能感[56]。提倡多學(xué)科協(xié)作，縮短急診患者留置事件，采用暴力發(fā)生前進(jìn)行評(píng)估工具評(píng)估識(shí)別，暴力發(fā)生時(shí)進(jìn)行暴力事件記錄表記錄[57]，暴力發(fā)生后，醫(yī)院定期對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理健康評(píng)估，予以心理輔導(dǎo)[14]。

5.4 營(yíng)造良好的工作環(huán)境與社會(huì)支持系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)該營(yíng)造良好的工作環(huán)境，設(shè)置保安24小時(shí)巡視，在護(hù)士站設(shè)置一鍵報(bào)警系統(tǒng)，有供醫(yī)務(wù)人員通行的專門通道或緊急出口[32]。完善醫(yī)療工作者工作場(chǎng)所暴力預(yù)防指南，健全醫(yī)療場(chǎng)所工作暴力的處理規(guī)范[58]。

6 小結(jié)及展望

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)專科的要求也越來(lái)越高，急診護(hù)士必然會(huì)是一支高素質(zhì)高要求的護(hù)士隊(duì)伍，雖然男護(hù)已經(jīng)逐漸進(jìn)入護(hù)士的舞臺(tái)，但是目前國(guó)內(nèi)的急診護(hù)士仍以女性為主。女急診護(hù)士承擔(dān)了護(hù)士、妻子、母親等多種角色，必須要兼顧事業(yè)與家庭，因此她們的心理健康尤為重要。結(jié)合上述文獻(xiàn)的基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)今后的研究提出下列建議：①政府跟醫(yī)院應(yīng)該重視對(duì)急診護(hù)士有關(guān)防范暴力的相關(guān)知識(shí)跟技能培訓(xùn)，在未來(lái)希望能形成常規(guī)化課程與培訓(xùn)。②目前針對(duì)工作場(chǎng)所暴力引起的職業(yè)倦怠的研究主要還是以量性研究為主，后期可以開展質(zhì)性研究，幫助護(hù)士識(shí)別暴力高危情境。③對(duì)于暴力先兆評(píng)估量表還太單一，《中文版病人攻擊和暴力行為管理態(tài)度量表》雖然已經(jīng)漢化，有待臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。④如何有效的干預(yù)暴力以及預(yù)測(cè)暴力的行為發(fā)展也是我們未來(lái)需要關(guān)注的重點(diǎn)。