王欣，王林

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300000)

0 引言

腺樣體，處于鼻咽頂后壁的中線(xiàn)，其別名咽扁桃體，咽鼓管、腭、舌扁桃體及咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡與腺樣體共同構(gòu)成咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)；其于出生后即存在，六七歲時(shí)發(fā)育至最大，逐漸萎縮于青春期，成人后則基本完全萎縮。腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy,AH)的形成與過(guò)敏性鼻炎密切相關(guān)，常因扁桃體炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等的反復(fù)發(fā)作而產(chǎn)生；長(zhǎng)期的病理性肥大易導(dǎo)致小兒張口呼吸，產(chǎn)生腺樣體面容，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，常有鼻塞、打鼾的表現(xiàn)，日久則張口呼吸、顏面部發(fā)育異常，甚至于引起聽(tīng)力下降、阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，更有甚者影響到心血管系統(tǒng)從而危及生命[1]。目前，西醫(yī)治療腺樣體肥大以手術(shù)切除為主，但亦有鼻用激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)用的治療方式；但有報(bào)道顯示腺樣體刮除手術(shù)后患兒反復(fù)呼吸道感染次數(shù)雖較前減少，但感染程度較前加重，術(shù)后影響兒童免疫功能，且有腺樣體再生的可能，使許多家長(zhǎng)轉(zhuǎn)而選擇保守治療。在非手術(shù)治療方面，中醫(yī)藥治療有其閃光之處，成為了治療腺樣體肥大的可靠方法之一。

1 病名

腺樣體肥大這一病名在古代醫(yī)典中并無(wú)完全對(duì)應(yīng)的記載，但根據(jù)其引起的癥狀或病機(jī)特點(diǎn)，將其歸屬于“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“頏顙”“乳蛾”“窼囊”等范疇?！端貑?wèn)?·逆調(diào)論》: “不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也，足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也”，最早對(duì)其進(jìn)行了的記載；《諸病源候論?卷之三十一?癭瘤等病諸侯》: “鼾眠者， 眠里喉咽間有聲也”最早對(duì)鼾眠做出了明確的定義；《素問(wèn)玄機(jī)原病式?六氣為病》: “鼻窒，窒，塞也”最早記載了鼻塞的癥狀；《丹溪心法》：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”記載了若以“痰核”或“痰瘀”為發(fā)病的病機(jī)特點(diǎn)，則屬于“痰核”或“窠囊”。

2 小兒體質(zhì)和腺樣體肥大的關(guān)系

2.1 古代體質(zhì)學(xué)說(shuō)

2.1.1純陽(yáng)學(xué)說(shuō)小兒屬純陽(yáng)是流行最早的學(xué)說(shuō)，首見(jiàn)于《顱囟經(jīng)·脈法》：“凡三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷⒁病保?認(rèn)為小兒之體生理以陽(yáng)熱為主，受病多從熱化、實(shí)化。是對(duì)小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的概括，而非小兒陽(yáng)亢陰虧或有陽(yáng)無(wú)陰。

王華敬[2]認(rèn)為小兒雖生機(jī)旺盛, 同時(shí)也嬌嫩未充。后天飲食不節(jié)或不潔則會(huì)影響小兒脾胃運(yùn)化功能，使其減弱；腎氣未充，氣機(jī)生發(fā)乏力，則小兒體內(nèi)易產(chǎn)生水飲痰濕。小兒屬純陽(yáng)，生機(jī)蓬勃，易于化熱化火；熱灼津液為痰，故而痰聚頏顙。

2.1.2 稚陰稚陽(yáng)學(xué)說(shuō)

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑之形與氣皆屬不足，為“稚陰稚陽(yáng)”之體，御邪能力較弱、抗邪能力不強(qiáng)，故易被外邪所傷，又外感六淫之邪皆可損傷陽(yáng)氣，則小兒陽(yáng)氣更虛；而誤用或錯(cuò)用清熱藥，或抗生素過(guò)度使用等，最易損及肺脾陽(yáng)氣，使虛寒內(nèi)生，則衛(wèi)外抗邪能力更弱。小兒體弱易感，感又致虛，虛則易感，形成惡性循環(huán)。故患兒常見(jiàn)反復(fù)呼吸道感染、鼻炎、中耳炎及防護(hù)扁桃體炎等病史[3]。

2.1.3五臟有余不足明·萬(wàn)全提出的小兒“三有余，四不足”學(xué)說(shuō)，意指小兒臟腑成而未全，全而未壯。錢(qián)乙有五臟辨證學(xué)說(shuō)，萬(wàn)密齋在其礎(chǔ)上，總結(jié)出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”的生理特點(diǎn)。但本學(xué)說(shuō)為小兒正常生理特點(diǎn)的總結(jié)；同時(shí)也點(diǎn)明了小兒疾病特點(diǎn)以及疾病轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)，對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)進(jìn)行了高度概括。

①“肺常不足”《溫病條辨》中有“風(fēng)邪上受，首先犯肺”的記載，小兒“肺常不足”，若肺衛(wèi)不固，則易感受風(fēng)邪。人體抵御病邪的第一道門(mén)戶(hù)是咽喉、頏顙，故風(fēng)邪更易侵襲此處。小兒肺氣虛， 腠理不密， 易感邪觸發(fā)，出現(xiàn)鼻竅、咽喉不暢，從而有鼻塞、咽喉感覺(jué)異常等表現(xiàn)；外邪侵襲人體時(shí)，先至鼻咽，繼而侵犯肺臟，若未及時(shí)將病邪疏散，則常于鼻咽部盤(pán)桓，使肺宣降失常，痰濁聚而成核，阻于鼻咽，形成腺樣體肥大。

②“脾常不足”小兒脾胃嬌弱，功能未健，萬(wàn)密齋《育嬰家秘》中有：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生所飲食者，乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”的記載，意指小兒脾常不足是其生理狀態(tài)；又有小兒生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，比成年人更依賴(lài)脾胃運(yùn)化功能。

小兒脾胃運(yùn)化功能較成人低下，但現(xiàn)代生活水平提高，小兒喜肥甘厚味之品，常難以自控，有礙脾胃運(yùn)化，使其升降失常，故見(jiàn)神疲乏力、面色欠華；胃納欠佳，則聚濕成痰，痰濁聚于肺道，痰氣交阻，日久則成痰為核，凝于鼻咽，則出現(xiàn)鼾癥，鼻塞時(shí)作。

③“腎常虛”小兒“腎常虛”，先天稟賦不足，腎中元陰元陽(yáng)發(fā)育不完善，即“腎主虛者，稟氣不足之謂也”所言。腎為先天之本，人體陰精之本為腎陰，若腎陰不足，則肺臟失其滋養(yǎng)，肺腎之陰皆虧，陰津不得上達(dá)，則虛火上灼頏顙，煎灼津液、營(yíng)血，形成痰瘀，互結(jié)產(chǎn)成痰核，滯于鼻咽，形成腺樣體肥大，可見(jiàn)色紅或暗紅[4]。

④“心肝有余”小兒“肝常有余”，肝火若煎熬津液，則血少而使血流漸緩成瘀。又肝喜條達(dá)，若情志不暢可導(dǎo)致肝郁，在其循行部位產(chǎn)生郁滯，《備急千金藥方》：“咽門(mén)者，肝膽之候也，若藏?zé)幔书T(mén)則閉而氣塞”指出肝經(jīng)循行經(jīng)過(guò)頏顙，若此處氣血郁滯，則形成腺樣體肥大。

小兒”肝常有余”意指，其生理狀態(tài)下行少陽(yáng)之職，主生發(fā)，具有生長(zhǎng)發(fā)育旺盛的特點(diǎn)。又小兒心智仍未成熟，個(gè)性易執(zhí)拗、煩躁惱怒，氣上則木火侮金，傷及肺臟；或所欲未遂，則肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)肝木乘土，傷及脾臟，致痰濁壅塞于鼻咽，形成腺樣體肥大[5]。

肝五行屬木，心五行屬火，木生火，木盛則火盛，故有小兒生理上“心常有余”，病理上“心熱為火同肝論”的特點(diǎn)[6]。萬(wàn)全有“小兒心火太盛，上熏于肺，則皮毛不斂，腠理不密，失其衛(wèi)外之職矣”的論述。小兒本體內(nèi)陽(yáng)熱偏勝，且又好動(dòng)，動(dòng)則生陽(yáng)熱，“過(guò)熱則汗出而腠理泄，以致風(fēng)邪易入，疾病乃生”。說(shuō)明小兒心肝陽(yáng)熱有余，可以耗散衛(wèi)氣，致腠理不密而易為外邪所感；且若正逢君火上炎，則煎熬津液而成痰。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)

2.2.1 特稟質(zhì)

即稟賦與正常人有差異[7]，有來(lái)自父母遺傳、后天若遇誘發(fā)因素引動(dòng)易發(fā)生風(fēng)病的特點(diǎn)，即西醫(yī)之過(guò)敏性體質(zhì)。

先天稟賦主要因父母之精的不同而產(chǎn)生差異，《靈樞》“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有長(zhǎng)有短”指出：父母先天遺傳是人之基礎(chǔ)，且出生時(shí)即存在差異，根本原因是父母先天稟賦的不同。稟賦不足的個(gè)體，常維持著相對(duì)穩(wěn)定的易感性，在沒(méi)有誘發(fā)因素，或者誘發(fā)因素未達(dá)到閾值時(shí)，人體僅有易感性而未引起疾病。而在足量誘發(fā)因素的作用下，就會(huì)有疾病發(fā)生。汪受傳教授認(rèn)為其多為“伏風(fēng)”導(dǎo)致，患兒素有內(nèi)風(fēng)，又有外風(fēng)引動(dòng)，合而形成“伏風(fēng)”，治療以消風(fēng)為主[8]。

3 腺樣體肥大的中醫(yī)治療

3.1 分期論治

陳華教授[9]將病程分為三期治療，分別為感染期、遷延期、恢復(fù)期。感染期治以疏風(fēng)清肺，目的為控制外感表證；遷延期治療以扶正祛邪為主；恢復(fù)期以健脾養(yǎng)陰為主，減少?gòu)?fù)發(fā)；治療全程均有化痰散瘀法的應(yīng)用，同時(shí)融合浙派中醫(yī)兒科治療特點(diǎn)，在治療時(shí)運(yùn)用自如，取得了良好的臨床效果。

俞景茂[10]教授在辨治小兒腺樣體肥大分三階段進(jìn)行。疾病初期，以驅(qū)邪為主;疾病中期常寒溫并用，和解表里，攻補(bǔ)兼施；疾病后期以益氣固本為主。俞景茂教授認(rèn)為健運(yùn)脾胃是呼吸道感染反復(fù)發(fā)作的治療中的重要一環(huán)。初期習(xí)用宣通散加減；中期方選沙參麥冬湯加減；后期方選六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。俞教授著眼于全程，顧護(hù)脾胃和陰液，用藥攻伐而不傷正，并適時(shí)培補(bǔ)，療效極佳。

3.2 從風(fēng)論治

鄭氏喉科[11]認(rèn)為腺樣體肥大病機(jī)為咽喉熱病，主要為伴盜汗患兒；認(rèn)為咽喉熱病為“風(fēng)”邪致病[12]，其對(duì)風(fēng)邪所致咽喉熱病的治則是“辛涼養(yǎng)陰”，基于該學(xué)說(shuō)，其治則為參芪顧護(hù)脾胃與清熱散結(jié)通竅。該學(xué)科認(rèn)為小兒盜汗多屬先天稟受不足，而腠理開(kāi)泄失常所致，多為陰虛證。其認(rèn)為腺樣體肥大患兒常伴有盜汗，同時(shí)，盜汗亦會(huì)使患兒癥狀加重；方選以牡蠣散斂陰止汗，或予玉屏風(fēng)散益氣固表止汗效如桴鼓相應(yīng)。

3.3 從“通”立法

許雙虹[13]教授從“通”立法，認(rèn)為腺樣體肥大的治療原則在于通氣、通痰、通瘀、通陽(yáng)。通氣應(yīng)貫穿全程，又鼻為肺之外候，故可加辛夷、白芷等藥，中期以通痰通瘀為主，后期陽(yáng)虛陽(yáng)郁多見(jiàn)，故通陽(yáng)之法為重?？捎藐惼さ刃翜厮幬镄袣猓换蛞渣S芪等藥，氣足則氣可通；導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減可以化痰瘀；疾病后期多有陽(yáng)虛之證，常予桂枝等辛溫藥或干姜等辛熱藥，溫陽(yáng)而通陽(yáng)。但臨床不可執(zhí)著于分期，辨證論治，隨證加減，緊扣病機(jī)，方能屢試屢驗(yàn)。

3.4 從痰論治

姜之炎教授[14]認(rèn)為腺樣體肥大證屬痰核，應(yīng)從痰論治。脾為生痰之源，脾虛則痰多。故治痰多從治脾入手，自創(chuàng)了“運(yùn)脾化痰通竅方”。痰核治療原則為急則治其標(biāo)、緩則治其本，化痰散結(jié)基礎(chǔ)上加減治療；急性起病予清肺化痰；病程過(guò)長(zhǎng)，脾氣虛之證更顯著, 則健脾運(yùn)脾之力更應(yīng)加強(qiáng)。姜之炎教授治療腺樣體肥大時(shí)，運(yùn)脾法貫穿全程，同時(shí)予化痰、通竅，患兒癥狀改善明顯，其中鼻塞緩解最為迅速，后打鼾、張口呼吸逐漸明顯緩解；最終呼吸暫停癥狀亦可消失[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)外治法亦可用于腺樣體肥大的治療，包括針刺療法、雷火灸、常規(guī)推拿療法、頏顙部按揉法、穴位敷貼、微波治療、耳穴療法、灌洗、滴鼻、熏鼻、霧化治療等，均效果顯著，且部分患兒中藥、針刺接受度低，可選擇適當(dāng)外治法進(jìn)行治療，減少患兒痛苦。

中醫(yī)中藥治療腺樣體肥大，不僅可以標(biāo)本兼治，預(yù)防或降低復(fù)發(fā)頻次，同時(shí)藥物毒副作用少，還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，調(diào)理患兒體質(zhì)，根本在于扶正驅(qū)邪，患兒正氣存內(nèi)，則邪不可干。臨床治療時(shí)應(yīng)注意小兒易虛易實(shí)，注意“祛邪不可以過(guò)度攻伐”“補(bǔ)虛不可揠苗助長(zhǎng)”，順應(yīng)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育及疾病轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，抑有余，補(bǔ)不足，化瘀散結(jié)，使邪無(wú)生處。中醫(yī)治療腺樣體肥大效果明顯，且較手術(shù)治療危害性小，值得臨床醫(yī)家深入研究。