袁真 連澤榮 吳瑩 曾玉

術(shù)中獲得性壓力性損傷（Intraoperation-Acquired Pressure Injury，IAPI）是發(fā)生在手術(shù)過程中的局部皮膚組織損傷，常見于術(shù)后1～3天，是脊柱后路手術(shù)常見并發(fā)癥之一[1]。有研究表明，脊柱后路手術(shù)患者IAPI發(fā)生率超過20%[2]。雖然IAPI越來越受到重視，但是在臨床實際中仍然高發(fā)。IAPI一旦發(fā)生，不僅增加患者的身體、心理負擔，延長患者住院時間，降低生活質(zhì)量，而且會加重患者的經(jīng)濟負擔，增加醫(yī)療成本。Padula等[3]的研究顯示，發(fā)生壓力性損傷的患者平均治療費用比未發(fā)生壓力性損傷的患者高8.32%。因此，明確IAPI風險評估和預防現(xiàn)狀對提高護理質(zhì)量和保障患者安全具有重要意義。本文對脊柱后路手術(shù)患者IAPI的發(fā)生現(xiàn)況、發(fā)生原因、風險因素評估、預防措施及其改進策略進行綜述，旨在為醫(yī)務(wù)人員盡早發(fā)現(xiàn)IAPI、及時制定有針對性的干預措施提供依據(jù)。

1 脊柱后路手術(shù)特征及IAPI的發(fā)生現(xiàn)況

多項研究表明，脊柱后路手術(shù)患者IAPI發(fā)生率高且不同部位損傷發(fā)生率不盡相同。Sherman等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱后路手術(shù)患者IAPI發(fā)生率為17.6%。胡娟娟等[5]對2 605名高危壓力性損傷手術(shù)患者進行術(shù)后72 h的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)脊柱后路手術(shù)的患者IAPI發(fā)生率在所有手術(shù)類型中居于第一位。Lin等[6]對209名脊柱手術(shù)俯臥位患者的分析結(jié)果顯示，IAPI發(fā)生率為23%。脊柱后路手術(shù)體位以俯臥位為主，俯臥位受壓部位較其他體位多，常好發(fā)于顏面部、生殖器官（女性乳房、男性睪丸）、髂嵴、膝部、足尖等部位，但每個部位的發(fā)生率報道不一。Bithal等[7]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，面部是最常受影響的區(qū)域。Suh等[8]對667名行脊柱后路俯臥位手術(shù)患者的研究得出，面部和腹股溝區(qū)是損傷最嚴重的部位（均為28.6%），其他部位按損傷發(fā)生率排序，為胸部（24.5%）、髂前上棘（6.1%）、腹部（6.1%）、手臂（4.1%）和股骨（2.1%）。Yang等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，胸部壓力性損傷占總數(shù)的25.3%，髂嵴部位的損傷發(fā)生率為17.6%。姚典業(yè)等[10]對80名患者的研究也表明，患者胸部壓力性損傷發(fā)生率最高（16.2%），其次為髂前區(qū)（11.25%）、顏面部（10%）。因此，要重視脊柱后路手術(shù)患者IAPI，針對高發(fā)部位加強預防，優(yōu)化護理措施，減少其發(fā)生。

2 脊柱后路手術(shù)患者IAPI的發(fā)生原因

引起脊柱后路手術(shù)患者發(fā)生IAPI的常見因素有手術(shù)體位、手術(shù)時長、年齡、術(shù)中皮膚溫度變化、血氧指標變化、脊髓損傷、脊柱畸形等[3，6，11]。Yadav等[12]對40名手術(shù)患者進行前瞻性研究證實，俯臥位可增加胸廓壓力，降低心臟指數(shù)，影響動脈充盈，致左心室順應(yīng)性降低，心臟射血量減少，身體周圍部位充血量相應(yīng)減少。因此，用時少的手術(shù)也易引起局部組織的壓力性損傷。張詩怡等[13]對99名擇期脊柱外科手術(shù)患者進行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中核心溫度升高可致IAPI的發(fā)生風險增加7.186倍（95%CI：1.587～32.548）。張敏等[14]的研究中得出經(jīng)皮氧分壓變異率（TcPO2CV）和氧分壓是壓力性損傷高?；颊甙l(fā)生的獨立危險因素。李增勇等[15]對10名脊椎損傷手術(shù)患者壓力性損傷易患部位分別加壓并監(jiān)測血氧參數(shù)發(fā)現(xiàn)，血氧參數(shù)的數(shù)值變化與壓力性損傷的發(fā)生有著密切聯(lián)系，壓力使血氧飽和度降低，造成細胞缺血、缺氧。有研究指出，脊柱損傷伴脊髓損傷也是IAPI發(fā)生的獨立危險因素[6]。這是因為脊髓損傷后血管床張力喪失，影響氧氣以及營養(yǎng)物質(zhì)向損傷組織的輸送，進一步增加壓力性損傷發(fā)生的風險[16]。脊柱畸形患者在手術(shù)過程中因手術(shù)需要會發(fā)生軀干移位，而術(shù)中體位移動又會導致IAPI的發(fā)生風險增加0.57倍[17]。因此，要針對壓力性損傷發(fā)生的危險因素及時干預，降低IAPI的發(fā)生率。

3 脊柱后路手術(shù)患者IAPI的風險因素評估

3.1 評估工具

3.1.1 3 S手術(shù)患者壓力性損傷高危因素評估表

該評估表于2015年由國內(nèi)學者高興蓮等[18]編制，共包含9個條目，即術(shù)前評估4個條目，術(shù)中評估5個條目。通過在不同階段識別高危因素，幫助醫(yī)務(wù)人員及時采取有針對性的措施以預防壓力性損傷，有效保證了手術(shù)期評估的連續(xù)性。該評估表采取Likert 4級評分，總分為9～36分，得分越高，患者發(fā)生IAPI的風險就越大。內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，Cronbach’sα系數(shù)為0.71。該量表條目簡單易懂，評估耗時短，信度和效度較好。但是作為一個單維度量表，評估內(nèi)容不全面，忽略了麻醉方式、醫(yī)療器械等因素對IAPI的影響。

3.1.2 術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表

該評估量表于2021年由高興蓮等[19]編制，共2個維度，37個條目，包含麻醉分級、體質(zhì)量指數(shù)、受壓部位等10個危險因素。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.648，折半信度系數(shù)為0.705，內(nèi)容效度指數(shù)為0.989，說明信度和效度較高。相對于3S手術(shù)患者壓力性損傷高危因素評估表，增加了麻醉、力學的改變、器械相關(guān)性壓力性損傷等因素，并將有糖尿病這項條目直接列為分值的最高分（4分），覆蓋的風險因素更加全面。但是其并未把術(shù)后受壓部位的皮膚評估納入計分中，可能是因為考慮到部分術(shù)式的患者在手術(shù)結(jié)束后體位會發(fā)生變化。

3.1.3 Munro壓力性損傷風險評估表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）

該評估表于2010年由美國學者Munro[20]編制，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個分量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.841，可用于評估患者整個圍手術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的風險。2018年，童莉莉[21]對其進行了漢化，漢化后的評估表也包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個分量表，Cronbach’sα系數(shù)分別是0.636、0.738、0.735。該量表雖然實現(xiàn)了整個圍手術(shù)期壓力性損傷無縫式鏈接的動態(tài)評估，但是由于量表條目多，評估過程耗時長，易導致填表依從性不佳。另外，該評估表應(yīng)用于術(shù)前評估時信度較差，預測能力較低[22]。在術(shù)前評估部分有待優(yōu)化和改進。徐萍等[23]將該評估表應(yīng)用于脊椎腫瘤患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預測效果一般，其可信度尚待驗證。

3.1.4 其他評估工具

此外，常見的關(guān)于評估IAPI的量表還有Scott觸發(fā)點（Scott Triggers）評估量表[24]、Lopes等[25]研制的手術(shù)體位相關(guān)性壓力性損傷風險評估量表（The Risk Assessment Scale for the Development of Injuries due to Surgical Positioning，ELPO）、陳文芳等[26]編制的手術(shù)獲得性壓力性損傷風險評估量表等。

3.2 客觀指標評估

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的技術(shù)被應(yīng)用于壓力性損傷的預測。雖然量表可以預估IAPI發(fā)生風險的高低，但是主觀性較強，因此有研究者在量表評估的基礎(chǔ)上結(jié)合客觀指標判斷壓力性損傷的發(fā)生風險。姜麗萍等[27]在Braden壓力性損傷風險評估量表的基礎(chǔ)上，利用近紅外光譜評估人體壓力性損傷易發(fā)組織的氧飽和度（rSO2），研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷能有效提高壓力性損傷的預測率。張敏等[14]對186名急診留觀室的患者使用經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）/經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）監(jiān)測儀監(jiān)測TcPO2/TcPCO2數(shù)值的變化，結(jié)果得出該指標能有效反映局部血流動力學的變化，有助于壓力性損傷的發(fā)生預警。此外，表皮下水分測量能有效預測壓力性損傷的發(fā)生[28]。2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》中也指出，可以考慮使用表皮下水分／水腫測量裝置檢測作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助手段[29]，但是在我國鮮有報道，有待研究。目前關(guān)于利用客觀指標對壓力性損傷進行預測的研究比較少，且研究對象不一，需要大型前瞻性隊列研究或隨機對照試驗來評估其在實際中的應(yīng)用效果。在評估其療效時，也應(yīng)考慮進行監(jiān)測裝置的成本效益分析。在臨床實踐中，實施設(shè)備作為預防方案的一部分時，評估成本很重要。

4 脊柱后路手術(shù)患者IAPI的預防和改進措施

4.1 壓力的再分配

降低、分配術(shù)中受壓部位皮膚的壓力，增加接觸面積是當前預防IAPI的主要方法。故預防措施主要集中在體位護理、增加支撐面、局部皮膚保護等方面。脊柱后路手術(shù)體位以俯臥位為主，尤其是需要全身麻醉的患者，考慮到手術(shù)視野的暴露、麻醉因素等，需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理人員三方共同參與，在體位擺放過程中避免托、拉、推、拽，同時熟悉體位變動帶來的生理變化。在術(shù)中應(yīng)動態(tài)觀察患者病情，適當活動患者受壓部位（如頭部）以減少持續(xù)受壓。在支撐面的選擇上，指南提出，對于有壓力性損傷風險的高危人群，建議使用作用性和反應(yīng)性減壓床墊[29]。但是床墊類型繁多，使用效果還存在較大爭議。在皮膚保護方面，指南推薦使用預防性敷料[29]。Yoshimura等[30]發(fā)現(xiàn)，使用柔軟的硅膠多層泡沫敷料可以有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。目前，臨床上采取的預防措施多種多樣，研究得出的結(jié)果也不一，因此還需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。

4.2 多學科團隊壓力性損傷培訓學習

指南明確提出，要對不同學科的醫(yī)護人員進行持續(xù)壓力性損傷方面的培訓[31]。壓力性損傷的預防是各學科共同努力的結(jié)果，不同學科人員之間要及時溝通，準確掌握患者病情動態(tài)變化。張詩怡等[32]組建了由護理部、手術(shù)室、手術(shù)總監(jiān)部組成的三階梯管理的多學科團隊，并對656名脊柱后路手術(shù)患者實施多學科診療管理。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組IAPI的發(fā)生率明顯降低。由于IAPI的發(fā)生危險因素不僅與術(shù)中因素有關(guān)，還與術(shù)前、術(shù)后因素息息相關(guān)，根據(jù)2018年國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》[33]的要求，要加強對患者進行壓力性損傷的教育，鼓勵患者及其家屬主動參與到IAPI的安全管理中，增強防范意識，幫助醫(yī)護人員準確判斷，以便達成共同的目標。因此，如何有效提高患者參與感也是未來需要研究的方向之一。

4.3 循證護理

在臨床上，大多數(shù)護理工作者基于經(jīng)驗進行護理，對一些不再推薦的治療、預防方法缺乏系統(tǒng)性和科學性的認知，容易造成護士錯誤的選擇與運用。如2014版壓力性損傷指南指出對于壓力性損傷不推薦常規(guī)使用生物敷料，而2019版指南建議可以考慮將膠原敷料應(yīng)用于難愈合的壓力性損傷[34]。循證護理是將護理研究與臨床實踐相結(jié)合，以科學為基礎(chǔ)進行決策的一種行為方式，幫助護理人員采用評判性思維開展臨床工作，用科學的方式解決臨床問題。余瓊等[35]對90名脊柱手術(shù)患者實施循證護理，包括成立循證小組，尋找證據(jù)支持等一系列措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者IAPI發(fā)生率和皮膚損傷嚴重程度遠遠低于對照組。龔艷等[36]同樣提出在臨床中要按照循證護理的原則評價、應(yīng)用證據(jù)，以便在工作中全面、合理、充分利用臨床資源，提高在預防工作中護理的實踐性、可行性，最終為解決臨床問題服務(wù)。

5 小結(jié)

盡管有多種因素與IAPI有關(guān)，但仍然缺乏關(guān)于脊柱后路手術(shù)的證據(jù)。目前缺乏針對脊柱手術(shù)患者編制的量表，引進的國外量表尚需要文化調(diào)適和進一步的信度和效度檢驗以驗證其適用性。而且部分量表沒有進行特異性、敏感性、陽性預測率等指標的檢驗，權(quán)威性需要進一步的證實。因此，當前要根據(jù)脊柱后路手術(shù)的特異性及其相關(guān)危險因素研制針對脊柱后路手術(shù)患者的專用量表，同時評價客觀指標在脊柱后路手術(shù)患者中的評估效果，將量表與客觀指標結(jié)合，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后形成一個閉環(huán)式的評估體系，提高評估精準率，及時發(fā)現(xiàn)IAPI高危人群，盡早干預，以促進醫(yī)療護理質(zhì)量的提升。