秦寧 鐘竹青 段應(yīng)龍
臨床決策中患者參與自身的健康決策符合自主決定權(quán)的倫理要求,有助于減少臨床決策沖突、改善臨床結(jié)果、提高醫(yī)療滿意度、降低醫(yī)療成本[1-2]。研究表明,患者具有較高的臨床決策參與意愿,且呈現(xiàn)增長趨勢[3-5]。然而目前患者參與臨床決策現(xiàn)狀不容樂觀,超過2/3的患者實(shí)際參與臨床決策的程度低[6-7]。此外,患者的醫(yī)療決策能力嚴(yán)重不足,存在決策困境、延遲決策、決策準(zhǔn)備不足將嚴(yán)重影響醫(yī)療決策質(zhì)量[8-10]。根據(jù)相關(guān)系統(tǒng)評價,缺乏決策選項(xiàng)、信息支持質(zhì)量低是阻礙患者參與決策的常見因素;缺乏實(shí)施共享決策的技能、時間不充足是阻礙臨床醫(yī)務(wù)人員開展共享決策的常見因素[11-12]。決策教練技術(shù)作為一種非指導(dǎo)性決策支持的干預(yù)技術(shù),為克服患者參與決策及臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施共享決策的障礙提供了有效解決方法。鑒于我國決策教練技術(shù)研究尚處于起步階段,相關(guān)研究較少[13-14],本研究概述決策教練技術(shù)理論及其在臨床決策中的應(yīng)用,以期為我國決策教練技術(shù)的開展提供參考。
決策教練技術(shù)是指以患者為中心,由訓(xùn)練有素的決策教練針對患者的決策需求進(jìn)行個性化、非指導(dǎo)性的全面決策支持干預(yù),從而滿足患者的決策需求,引導(dǎo)其主動解決決策困難、作出決策選擇的技術(shù)[15]。其中決策教練又稱決策顧問、決策教育者、決策促進(jìn)者,指參加過專業(yè)決策支持培訓(xùn)的衛(wèi)生保健專業(yè)人士,并非局限于取得了相關(guān)醫(yī)療執(zhí)照(如醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書)的醫(yī)療保健提供者,其職責(zé)是培養(yǎng)患者在考慮決策選項(xiàng)時的信心和技能,幫助其準(zhǔn)備好與醫(yī)療保健提供者討論最終決定、實(shí)施決策選擇[16]?!盎颊摺笔侵复嬖跊Q策需求的患者、客戶、消費(fèi)者和參與決策的個體(如家庭成員、朋友、代理人、護(hù)理人員)的統(tǒng)稱。Stacey等[17]將臨床環(huán)境中的決策劃分為3個類型。一是慢性疾病管理決策,側(cè)重于監(jiān)控患者的病情,確定作出改變的優(yōu)先順序并實(shí)施,以更好地管理病情;二是癥狀分診決策,主要針對急性癥狀決策所需的醫(yī)療水平或提供者;三是價值觀敏感的健康決策,側(cè)重于權(quán)衡決策中涉及的益處和風(fēng)險,如患者是否選擇肺癌篩查等[18]。不同決策類型均可能導(dǎo)致決策具有不確定性,需要決策教練根據(jù)患者的個性化需求進(jìn)行決策支持。
1993年Charles等[19]提出了非醫(yī)療保健提供者參與健康決策的框架,認(rèn)為非醫(yī)療保健提供者可以更中立地向患者提供治療選擇和可能性結(jié)局相關(guān)信息,使患者更自主地基于自身的價值觀和偏好做出決定,并減少知識不足對決策的影響,同時,Charles等[19]也強(qiáng)調(diào)了向非醫(yī)療保健提供者提供專業(yè)知識培訓(xùn)的重要性。2002年Kennedy等[20]針對月經(jīng)過多的女性設(shè)計(jì)了決策輔助方案,為患者提供決策支持信息,由訓(xùn)練有素的護(hù)士在患者接受??谱稍冎斑M(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談,旨在幫助患者澄清和闡明偏好,鼓勵其向醫(yī)生提供既往沒有機(jī)會或不愿透露的信息。該研究結(jié)果表明,相比于僅向患者提供決策信息支持,增加訪談以澄清價值觀和決策偏好對患者的醫(yī)療決策產(chǎn)生了重大影響,這反映了決策教練的重要價值。2006年加拿大渥太華大學(xué)的Stacey等[21]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過決策教練培訓(xùn)的護(hù)士擁有更好的知識和決策指導(dǎo)技能,且在不影響干預(yù)時間的情況下提高了護(hù)士決策指導(dǎo)的質(zhì)量,這表明對決策教練進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)十分必要[21]。2008年決策教練技術(shù)由Stacey等[21]正式提出,他們認(rèn)為患者進(jìn)行臨床決策時受社會環(huán)境影響更多,會選擇與自身知識、價值觀相匹配的治療方案。然而,當(dāng)患者不具備充足的知識與明確的價值觀時,決策教練就有必要在患者與臨床醫(yī)生溝通前或溝通后對患者進(jìn)行決策輔導(dǎo),這樣可以提高患者參與臨床決策的自信和能力水平[15]。
1.3.1 跨專業(yè)共享決策模型
跨專業(yè)共享決策(Inter-Professional Shared Decision Making,IP-SDM)模型將共享決策的視角擴(kuò)展到醫(yī)患之外,從微觀層面(個人)、中觀層面(醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或組織)、宏觀層面(健康政策、社會背景及專業(yè)組織)系統(tǒng)地分析醫(yī)療保健系統(tǒng)中共享決策的全過程[22]。IP-SDM模型認(rèn)為不同層面會相互影響,跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中的不同個體(患者、家庭成員、決策教練、醫(yī)療保健提供者等)對共享決策過程均會產(chǎn)生影響。該模型共包括發(fā)現(xiàn)健康決策問題、決策利害信息共享、患者價值澄清、決策可行性分析、確定最終決策、實(shí)施決策及效果評估這6個實(shí)施步驟[23]。IP-SDM模型在決策教練技術(shù)中的應(yīng)用較為常見[24-26],并已在初級保健環(huán)境中得到驗(yàn)證[27]。然而IP-SDM模型沒有詳細(xì)闡明各個層面有哪些具體的因素應(yīng)該被考慮,還需要更多研究進(jìn)行深入探討。
1.3.2 渥太華決策支持框架
渥太華決策支持框架(Ottawa Decision Support Framework,ODSF)的概念和模型最早于1998年由O’Connor等[28]提出,并于2020年由Stacey等[29]修訂。ODSF指導(dǎo)衛(wèi)生保健專業(yè)人員和研究人員評估參與者的決策需求,提供決策支持干預(yù)(臨床咨詢、決策工具、決策教練),并評估干預(yù)對決策結(jié)果的影響,包括決策需求、決策支持和決策結(jié)果3個基本要素。決策需求是決策的決定因素,共有22個具體的決策需求。決策支持是基于患者的決策需求量身定制的,包括建立融洽的關(guān)系和促進(jìn)互動交流、澄清決策并邀請患者參與、評估患者的決策需求、通過量身定制的支持來滿足決策需求4個步驟,旨在實(shí)現(xiàn)患者知情的、基于患者價值觀及符合重要性優(yōu)先原則的決策。決策結(jié)果包括決策結(jié)局質(zhì)量、決策過程質(zhì)量和影響評價[29]。Hoefel等[30]采用系統(tǒng)評價納入了來自7個國家的45項(xiàng)決策支持研究,證實(shí)了ODSF的合理性。目前ODSF在決策教練技術(shù)中應(yīng)用廣泛,效果較好[31-32],但患者決策需求并不是一成不變的,且決策支持的手段日新月異,決策結(jié)果測評指標(biāo)不斷豐富,該模型需要進(jìn)行持續(xù)更新才能保持良好的適用性。
1.3.3 決策教練介導(dǎo)的共享決策框架
O’Connor團(tuán)隊(duì)于2008年基于循證醫(yī)學(xué),綜合了ODSF、IPSDM模型、動機(jī)訪談、患者參與決策的策略及臨床經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建了決策教練介導(dǎo)的共享決策框架(Decision Coaching to Support Shared Decision Making,DC-SSDM)[17]。DC-SSDM闡明了初級醫(yī)療保健提供者、患者、決策教練的角色及職能。初級醫(yī)療保健提供者具體指在最終決策點(diǎn)與患者決策相關(guān)的人(如醫(yī)生、護(hù)士、理療師、藥劑師等),他們篩選決策沖突,確定患者的決策需求,提供初步?jīng)Q策支持,必要時將患者轉(zhuǎn)介給決策教練?;颊咝枰獜臎Q策支持中獲得信息,明確并傳達(dá)個人價值觀及優(yōu)先考慮事項(xiàng)。在DCSSDM中,決策教練的作用為識別處于決策沖突中的患者,支持患者參與決策,并輔助他們完成決策過程,從而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的決策,其中決策支持過程與ODSF一致。DCSSDM在ODSF的基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡明了決策教練的應(yīng)用價值,證明了決策教練有助于患者參與和授權(quán)共享決策,但是該模型應(yīng)用的臨床環(huán)境可能受到限制,如緊急情況下決策教練參與的可能性不大、臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對決策教練的認(rèn)可度不高等,同時尚未考慮家庭成員參與決策的倫理問題,以上問題還有待于進(jìn)一步完善。
決策教練技術(shù)由決策教練實(shí)施,其具備決策支持技能,且對不同決策選項(xiàng)持相對中立的態(tài)度。目前決策教練技術(shù)的實(shí)施者主要為護(hù)士、藥劑師、健康教育者、心理學(xué)家、遺傳咨詢師、醫(yī)生、臨床社會工作者等[33-34],以護(hù)士和遺傳咨詢師最為常見[16]。Légaré等[35]通過對既往決策教練培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)的方式和內(nèi)容差異較大,且缺乏對培訓(xùn)效果的評估??梢?,目前研究中決策教練技術(shù)的實(shí)施者是否真正具備決策支持的技能,有待進(jìn)一步評估。目前渥太華醫(yī)院研究所健康決策中心提供了基于證據(jù)和理論的決策教練技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃,主要包括渥太華決策支持教程、共享決策流程(視頻形式)、跨專業(yè)共享決策技能培養(yǎng)研討會、衛(wèi)生保健專業(yè)人員共享決策計(jì)劃清單、決策課程、系列講座、實(shí)際案例分析等在線學(xué)習(xí)資源,并可以為通過考核的人員提供培訓(xùn)證書和學(xué)分[36],為決策教練的培訓(xùn)提供了平臺支持。
決策教練技術(shù)輔助工具可以幫助患者認(rèn)識決策選項(xiàng)的知識、澄清價值觀,可以使用最新的科學(xué)證據(jù)向患者展示健康狀況、決策選項(xiàng)和具體決策選項(xiàng)對應(yīng)的可能結(jié)果,并闡明選項(xiàng)的利益、風(fēng)險,從而輔助決策教練更系統(tǒng)地進(jìn)行決策支持。目前決策輔助工具包括渥太華個人決策指南(Ottawa Personal Decision Guide,OPDG)和患者決策輔助工具(Patient Decision Aid,PtDA)2種類型。OPDG是幫助患者作出決策的通用工具,包括厘清決策、探索決策、確認(rèn)決策需求、進(jìn)行決策規(guī)劃4個步驟[32]。PtDA是針對特定決策問題開發(fā)的,主要內(nèi)容包括健康問題或狀況、基于最新證據(jù)的健康現(xiàn)狀和可供選擇的選項(xiàng)、使用臉譜圖展示的不同選項(xiàng)的利弊分析結(jié)果、個人價值觀與決策選項(xiàng)的匹配情況[37]。相對于OPDG,PtDA在決策教練技術(shù)中應(yīng)用更為廣泛,目前已有多種適用于具體健康狀況的PtDA被開發(fā)出來,其中以渥太華醫(yī)院研究所健康決策中心、國際醫(yī)療決策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫和開發(fā)者網(wǎng)站healthwise為主要工具檢索源。當(dāng)決策教練使用決策輔助工具時,首先需要查找是否有相應(yīng)的PtDA,并判斷其是否適用于當(dāng)前的具體情況和臨床環(huán)境,若沒有或不適用,可以選用OPDG,也可以依據(jù)患者決策輔助工具國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PtDA的開發(fā)及質(zhì)量評價[16]。
決策教練技術(shù)通常用于患者疾病確診之后、確定臨床決策之前、或與醫(yī)療保健提供者進(jìn)行最終決策商定之前。臨床環(huán)境中有2種決策教練技術(shù)參與形式,一是當(dāng)患者面臨臨床決策需求時,自行選擇決策教練技術(shù)進(jìn)行決策支持;二是患者先與醫(yī)療保健提供者進(jìn)行共同決策,當(dāng)無法滿足臨床決策需求時,由醫(yī)療保健提供者將決策教練推薦給患者,開展決策教練技術(shù)干預(yù)[29]。決策教練技術(shù)可以是現(xiàn)場面對面進(jìn)行的[33],也可以是通過電話、遠(yuǎn)程會話等互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)開展的[38]。決策教練技術(shù)的應(yīng)用首先需要決策教練與患者建立融洽的關(guān)系并邀請患者參與決策干預(yù),具體的決策干預(yù)內(nèi)容主要包括以下7個方面[34,39]:①評估患者的決策需求;②提供決策選擇及其利弊信息(可以是口頭信息支持,也可以使用PtDA、宣傳手冊、教育視頻等健康教育資源加以輔助);③驗(yàn)證患者對其選擇的理解;④澄清并討論患者對不同決策選擇結(jié)果的價值觀(通常邀請患者采用0~5分判斷不同決策選項(xiàng)對自身而言的重要性)及其對風(fēng)險的態(tài)度;⑤培養(yǎng)患者在決策判斷、溝通、獲得支持等方面的技能,考慮到患者在決策時可能需要家庭成員等相關(guān)人員的決策支持,必要時可以邀請相關(guān)人員參與,與患者一起討論對選擇、利弊、價值觀的看法,促進(jìn)患者與決策相關(guān)人員的溝通;⑥篩選實(shí)施障礙,評估影響決策支持實(shí)施的因素,包括患者的動機(jī)和自我效能、社會支持以及其他阻礙決策的潛在障礙(如社會服務(wù)、經(jīng)濟(jì)支持不足);⑦監(jiān)督?jīng)Q策進(jìn)程,并推動患者決策的進(jìn)展,包括患者所處的決策階段、決策需求、決策質(zhì)量等。
目前決策教練技術(shù)研究相對較少,但現(xiàn)有證據(jù)已表明與常規(guī)護(hù)理相比,決策教練技術(shù)可以提高患者的知識水平、患者決策與其價值觀的匹配度、決策過程的參與程度、對決策過程的滿意度,降低醫(yī)療成本,且不存在任何顯著的不利影響(如決策后悔、焦慮增加)[34,39-40]。此外,與單獨(dú)使用PtDA相比,決策教練技術(shù)使患者對決策過程的滿意度提高了,平均治療成本降低了,尤其是使用PtAD的決策教練技術(shù)在降低平均治療成本方面的效果好[34,41]。Stacey等[34]指出在實(shí)際臨床決策當(dāng)中,相比于單獨(dú)使用PtDA,決策教練技術(shù)可以更加靈活地處理復(fù)雜臨床環(huán)境中個人的決策需求,尤其是重病、兒童、老年人、社會經(jīng)濟(jì)地位低、教育水平低等特殊人群。
目前決策教練技術(shù)研究多數(shù)集中在美國、加拿大、德國等發(fā)達(dá)國家進(jìn)行,在中低收入國家的研究較少,決策內(nèi)容主要集中于癌癥篩查或治療決策,不同研究中干預(yù)方案并不全面(如約50%的研究未評估決策需求,10%的研究未驗(yàn)證患者的理解等),納入的觀察指標(biāo)也存在差異,較少涉及患者決策結(jié)果、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的影響等指標(biāo)[34],尚少見不同干預(yù)形式?jīng)Q策教練技術(shù)的效果研究,且不同理論指導(dǎo)下的干預(yù)效果是否存在差異,都需要更多高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)行驗(yàn)證。
決策教練技術(shù)作為一種非指導(dǎo)性的干預(yù)手段,國外大量研究已證明其對處理臨床決策需求問題具有較好的應(yīng)用前景。決策教練技術(shù)的實(shí)施者不一定必須是醫(yī)療保健提供者,經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)合格后的衛(wèi)生保健專業(yè)人士就可以成為決策教練,開展決策教練技術(shù)干預(yù),其臨床適用性、實(shí)用性及推廣性具有更高的應(yīng)用價值。然而,目前我國決策教練技術(shù)尚處于起步階段。護(hù)士作為衛(wèi)生保健專業(yè)隊(duì)伍中的重要成員,在臨床實(shí)踐中與患者接觸機(jī)會多、時間長,開展決策教練技術(shù)顯示出獨(dú)一無二的優(yōu)勢。以臨床護(hù)理決策為先導(dǎo),基于IP-DSM模型、ODSF、DC-SSDM等理論模型,探索符合我國臨床護(hù)理環(huán)境的決策教練技術(shù)框架,并將決策教練技術(shù)有機(jī)地整合到臨床護(hù)理環(huán)境中,尤其是將決策教練技術(shù)的理念應(yīng)用于護(hù)理健康教育與健康促進(jìn)工作中,在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療衛(wèi)生總成本的情況下更好地服務(wù)患者,這對于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提升患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度具有重要意義。此外,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”環(huán)境下,決策教練技術(shù)如何與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合,其應(yīng)用效果如何,需要更多高質(zhì)量的RCT進(jìn)行探索與驗(yàn)證。