陳鑫 房芳 于海濤 劉慧松 孔凡美 劉志梅 王俠

重癥監(jiān)護外展服務(wù)（Critical Care Outreach Services，CCOS)是通過使用預警系統(tǒng)來早期識別病情惡化的ICU轉(zhuǎn)出患者并進行積極干預的管理模式，能夠降低患者的病死率、ICU再入院率，縮短住院時間[1-3]，是重癥監(jiān)護服務(wù)未來發(fā)展的重要組成部分。CCOS團隊提供包括危重癥護理教育和培訓、觸發(fā)早期預警系統(tǒng)、電話咨詢、出院后隨訪、床邊技術(shù)支持以及CCOS的回顧及評估的相關(guān)服務(wù)[4]，訪視護士在其中發(fā)揮重要作用，其能力直接影響CCOS質(zhì)量。角色期待是指“人們對一個社會地位承擔者特有的行為方式的期待”[5]，隨著復雜手術(shù)、合并多種疾病患者比例的增加，發(fā)展CCOS已成為必然趨勢，但國內(nèi)CCOS尚處于建設(shè)初期階段[4]，為促進更好地發(fā)揮訪視護士的作用，提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進護理質(zhì)量提高，有必要探討訪視護士的角色定位。2020年12月，為做到早期識別患者病情變化并進行風險預警，為患者提供同質(zhì)化的危重癥護理技術(shù)服務(wù)，我院啟動了以ICU專科護士為主導的多學科聯(lián)動的CCOS，選拔取得省級及以上專科護士資質(zhì)的ICU護理組長作為訪視護士。研究團隊制定了“重癥監(jiān)護外展服務(wù)工作方案（試行稿）”，使用自制的“重癥監(jiān)護外展服務(wù)評估表”開展工作，規(guī)定了訪視護士的具體工作職責，包括：依據(jù)評估表篩查ICU轉(zhuǎn)出后的患者是否需要實施重癥監(jiān)護；評估病房護士重癥監(jiān)護技能掌握程度，必要時進行相關(guān)知識及技能培訓；指導并查看病房護士對從ICU轉(zhuǎn)出的患者護理措施的落實情況及效果，動態(tài)評估患者病情變化；與病房護士共同管理危重患者，攜手提高護理質(zhì)量等。截至2021年7月，訪視護士已工作滿6個月，本研究探討CCOS中對訪視護士角色期待的多視角認識，以期促進訪視護士角色準確定位，更好地發(fā)揮其作用，并促進CCOS質(zhì)量的提高。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年7月—9月，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法，選擇青島市某三級甲等醫(yī)院參與CCOS工作的人員進行訪談，包括相關(guān)護士（訪視護士、病房護士）、醫(yī)生（ICU醫(yī)生、病房醫(yī)生）、管理者、患者及其照顧者。采用目的抽樣與滾雪球抽樣相結(jié)合的方法，經(jīng)研究團隊成員討論確定符合要求的訪談對象并進行一對一訪談，再由訪談對象推薦其他符合要求的對象，經(jīng)研究團隊成員討論后納入更多的研究對象。納入標準：①對本研究知情同意，自愿參與并簽署知情同意書；②有良好的語言表達能力，能充分描述出內(nèi)心感受；③護士或醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)資格，從事本專業(yè)2年以上，參與重癥外展服務(wù)工作≥6個月；④管理者為中級及以上技術(shù)職稱，專業(yè)知識及實踐經(jīng)驗豐富，能從不同角度為本研究提供意見；⑤患者年齡≥18歲，接受訪談時意識清晰，能夠清楚回憶并表述從ICU到病房期間的感受；⑥照顧者年齡≥18歲，為患者直系親屬和主要照顧者，參與患者從ICU到病房期間的整個過程。排除標準：有≥2次ICU入住經(jīng)歷的患者。本研究中訪視護士為取得省級及以上?？谱o士資質(zhì)的ICU護理組長，在患者ICU住院階段、從ICU到病房交接階段開展工作，在患者轉(zhuǎn)出ICU后8、12、48、72 h內(nèi)進行訪視，每次訪視時間為10～15 min。本研究中訪視護士為兼職角色，尚未設(shè)置固定崗位，在當班工作時間完成訪視工作。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用面對面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談進行資料收集，樣本的含量以沒有新信息納入，資料達到飽和為準。根據(jù)研究目的，在文獻回顧和預訪談后，確定針對參與CCOS的醫(yī)護人員及管理者的訪談提綱為：①你認為CCOS訪視護士應(yīng)當做什么？②你覺得什么樣的護士能夠成為CCOS訪視護士？針對患者及照顧者的訪談提綱為：①從ICU轉(zhuǎn)出后，你認為哪些方面需要關(guān)注？②訪視護士都做了哪些工作？③你認為訪視護士應(yīng)該做哪些工作？與訪談對象提前1天預約訪談時間，根據(jù)訪談對象的意愿選擇健康宣教室、醫(yī)護休息室等場所進行訪談，征得其同意后再進行錄音，訪談時間控制為35～60 min。研究者耐心傾聽，不對談話內(nèi)容進行評價，營造輕松的談話氛圍。

1.2.2 資料分析

每次訪談結(jié)束后在24 h內(nèi)研究者將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄成記錄文本，采用Colaizzi現(xiàn)象學資料分析方法對文本進行分析[6-7]。訪談資料用Nvivo 12.0軟件按照時間順序進行編碼處理，由兩名研究者對同一份記錄文本進行背對背分析，最終形成CCOS訪視護士角色期望的主題內(nèi)容。

1.3 質(zhì)量控制

在研究開始前，由研究團隊根據(jù)研究目的在文獻檢索、專家咨詢的基礎(chǔ)上討論后擬定訪談提綱，進行預訪談后對其進行修改，確定最終訪談提綱。進行訪談的研究者均進行了質(zhì)性研究的課程學習，有質(zhì)性研究經(jīng)驗，均有≥2年的ICU工作經(jīng)驗，熟悉CCOS訪視護士工作內(nèi)容，研究者熟悉參與CCOS的ICU醫(yī)護人員，間接或直接參與患者在ICU住院階段的護理。研究者分別對訪視護士2人、患者1人及照顧者1人進行預訪談，根據(jù)預訪談結(jié)果調(diào)整訪談提綱的具體內(nèi)容。在訪談的前1天研究者提供訪談提綱供訪談對象思考，表明研究者與ICU護士的雙角色，拉近與訪談對象之間的距離，介紹訪談內(nèi)容僅作學術(shù)研究之用，匿名收集且保密保存。在進行文本記錄分析時若研究者意見不一，由研究團隊討論確定。

2 結(jié)果

本研究共訪談了參與CCOS的護士10人（其中訪視護士5人、病房護士5人）、參與CCOS的醫(yī)生7人（其中ICU醫(yī)生3人、病房醫(yī)生4人）、管理者6人、患者5人、照顧者3人。按照類別和納入順序?qū)⑵渚幪枺L談對象一般資料見表1。最終歸納出CCOS訪視護士的6個角色：護理實踐者、團隊聯(lián)絡(luò)者、個案管理者、培訓提供者、健康教育者、服務(wù)提升者。

2.1 護理實踐者

所有的訪談對象均提到，護理實踐者的角色是最重要的、最為核心的，希望CCOS訪視護士具有重癥?？谱o士資質(zhì)，熟悉危重癥護理學的知識和技能，能夠完成護理評估并應(yīng)對突發(fā)事件。病房護士3：“訪視護士的評估能力要很強，需要評估后結(jié)合專業(yè)進行分析，提出護理措施，為患者提供最好的護理服務(wù)。”患者1：“我希望（訪視護士）在病房也能指導我，家屬看到我?guī)е茏雍芎ε拢倚枰狪CU護士的專業(yè)幫助。”ICU醫(yī)生2：“訪視護士是能夠?qū)D(zhuǎn)出ICU患者的預后作出自己專業(yè)判斷的，能夠觀察到突然的病情變化。”本研究納入了7類人群進行研究，盡管不同人群對CCOS訪視護士的角色認識存在差異，但均認為訪視護士需要具備過硬的危重癥理論知識和專業(yè)技能。管理者1：“訪視護士首先是優(yōu)秀的ICU護士，需要具備CCOS中所需要的護理學專業(yè)知識和技能?！?/p>

2.2 團隊聯(lián)絡(luò)者

訪視護士的設(shè)置能夠加強CCOS團隊其他成員、患者及家屬在患者從ICU到病房期間，治療、病情變化及早期活動等方面的關(guān)注，起到聯(lián)絡(luò)團隊的作用，促進CCOS團隊與患者家庭的溝通。醫(yī)生希望訪視護士能夠把醫(yī)護團隊的目標和努力方向傳遞給每位成員，這樣才能更好地促進多方合作。ICU醫(yī)生2：“訪視護士能夠始終工作在患者從ICU到病房階段，跟患者和家屬接觸最多，能夠更好地促進醫(yī)患交流，醫(yī)、護、患一心才最好。”管理者希望訪視護士能夠主動溝通，對可能發(fā)生的問題進行預見性溝通。管理者4：“如果護士能夠針對患者及家屬的疑問及時進行解答，而不是等出現(xiàn)了病情變化后家屬對醫(yī)護不信任了，再進行解答。”家屬希望訪視護士能夠提供信息支持，滿足家屬與患者溝通的需求。照顧者1：“我們想知道他（患者）在ICU里面的情況，希望在轉(zhuǎn)出病房前就跟他交流?！痹L視護士對于需要進行呼吸道管理、營養(yǎng)支持或管路管理難度較大的患者及時申請ICU醫(yī)護團隊會診，動態(tài)調(diào)整護理措施。管理者1：“目前的工作流程就比較好，通過企業(yè)微信平臺流程，在線同步患者信息，促進ICU、病房及護理部及時溝通，保證護理質(zhì)量的連續(xù)性、有效性?！?/p>

2.3 個案管理者

有管理者和醫(yī)護人員提到希望訪視護士具備個案管理者的角色，能夠結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，為患者提供系統(tǒng)性照護服務(wù)，建立ICU轉(zhuǎn)出患者檔案，實現(xiàn)ICU轉(zhuǎn)出患者多對一的管理。管理者1：“我認為訪視護士也要做ICU轉(zhuǎn)出患者的個案管理師，個案管理者的角色很重要，對患者來說是疾病管家，對醫(yī)護人員來說是患者秘書?！痹L視護士3：“個案管理（角色）跟我們訪視（角色）一樣，都是ICU護士的進階版，體現(xiàn)了我們的?？颇芰?，也更好地針對患者進行個體化服務(wù)，也有助于護理科研，方便我們追溯患者情況。”

2.4 培訓提供者

絕大部分護士和醫(yī)生都提到希望訪視護士是培訓提供者，能夠起到教育、培訓、指導及解答咨詢問題的作用。部分病房護士危重癥知識儲備不足，缺乏護理危重患者的經(jīng)驗，希望得到來自訪視護士的知識和技能的培訓，實現(xiàn)重癥護理資源與技術(shù)的共享。病房護士2：“在工作中，我們很少遇到氣管切開的患者，遇到一例就比較棘手，不知道如何處理，很希望ICU護士能夠提供氣道管理技能的教育課程?！辈》孔o士4：“我們科患者中較少進行腸內(nèi)營養(yǎng)，對一些腸內(nèi)營養(yǎng)細節(jié)，如泵入速度、需不需要加熱等問題每次都電話咨詢ICU護士?！辈》孔o士5：“雖然我們也有加護病房，但是動脈監(jiān)測確實用得少，在ICU護士培訓后我們知道了如何進行監(jiān)測和校零?！辈》酷t(yī)生3：“我希望訪視護士能夠指導我們病房的醫(yī)護人員，像呼吸機的有關(guān)知識，我們外科大夫也一知半解?！庇性L視護士推薦使用工作坊的形式進行培訓。訪視護士1：“工作坊的形式就很好，前期我們也開展了一些工作坊的活動幫助病房的醫(yī)護人員進行培訓。”

2.5 健康教育者

訪視護士和患者方更多期待訪視護士的角色中能包括健康教育者角色，鼓勵患者進行早期康復、發(fā)揮自我管理的能動性，鼓勵家屬參與康復指導。訪視護士4：“很多危重癥患者從ICU轉(zhuǎn)出后，好長一段時間都需要家屬提供生活護理和一部分康復訓練，因此訪視護士應(yīng)該對患者和家屬進行健康教育?！痹L視護士3：“健康教育很重要，健康教育效果會影響患者恢復的效果，能夠提高患者自我管理疾病的能力?！被颊?：“我在ICU的時候，護士交給我一種很好的鍛煉方法，病房的護士教的是另一種，我想再了解了解，現(xiàn)在問訪視護士就很好，她就是在ICU照顧我的護士，她了解我的情況，我很相信她?！闭疹櫿?：“希望ICU的護士能指導我們，從ICU出來時患者還帶著管子，我們看著都害怕，護士說讓活動，我們也不敢動，聽ICU護士說患者在ICU已經(jīng)開始活動了?！?/p>

2.6 服務(wù)提升者

服務(wù)提升不僅體現(xiàn)在制定較為詳細的?？朴媱澐矫妫L視護士還需要提前與接收科室溝通，提供患者目前病情、護理風險點及所實施的護理技術(shù)情況，確保所需物品、儀器處于備用狀態(tài)。管理者2：“跟之前相比，現(xiàn)在比較完備，我們都提前溝通，需要什么設(shè)備就從器械科調(diào)取，增加了我們工作的安全系數(shù)，也讓患者滿意?！逼诖L視護士能夠?qū)崿F(xiàn)多學科聯(lián)動，做到病情變化早識別，提前預警風險，提高危重癥護理技術(shù)服務(wù)的同質(zhì)化水平。管理者5：“訪視護士的設(shè)置希望實現(xiàn)多學科合作的服務(wù)模式，提高護理人員的危重癥護理技能，促進多學科合作。”訪視護士1：“實現(xiàn)從ICU到病房的無縫隙連接，為患者提供同質(zhì)化的服務(wù)，提高普通病房護士的重癥護理專業(yè)知識水平，對ICU護士來說，這也是自身專業(yè)性的體現(xiàn)?！痹L視護士3：“這是我們在做的工作，相信能夠提高危重癥患者對我們護理工作的滿意度?！?/p>

3 討論

3.1 CCOS訪視的意義

CCOS作為一種ICU轉(zhuǎn)出患者管理新模式，在降低ICU入院率、改善患者預后等方面發(fā)揮重要作用，在ICU和普通病房之間發(fā)揮溝通作用[3]。CCOS使ICU護士在危重患者管理中發(fā)揮重要作用，國外已有研究表明，在緩解醫(yī)療相關(guān)設(shè)備短缺、改善服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度方面有積極作用[8]。CCOS訪視的開展在美國、加拿大及英國主要由護士為團隊主導；在澳大利亞和新西蘭是重癥醫(yī)生主導，多學科團隊參與；在國內(nèi)由院內(nèi)建立以ICU護士及臨床護理聯(lián)絡(luò)員組成的危重癥護理?？菩〗M來進行護理實踐[3]。本研究由ICU護理組長來實施CCOS訪視，做到病情變化早期識別與風險預警，評估患者從ICU轉(zhuǎn)出后是否需要實施重癥監(jiān)護，評估病房護士重癥技能掌握程度并進行相關(guān)培訓，指導并查看護理措施的落實情況及效果等，能夠使ICU護士走出ICU，在病房也提供同質(zhì)化的危重癥護理技術(shù)服務(wù)，在重癥?？谱o理領(lǐng)域充分發(fā)揮作用。目前相關(guān)研究有限，積極探索符合我國國情的CCOS模式[3]，豐富訪視工作的內(nèi)涵，對CCOS長期、全面發(fā)展有重要意義。

3.2 CCOS訪視護士具有多重角色

CCOS通過使用早期預警系統(tǒng)，早期識別病情變化的ICU轉(zhuǎn)出患者并進行積極干預[1-3]，能夠降低一定的醫(yī)療花費[9]。本研究中所有的訪談對象均提到，護理實踐者的角色是最重要的、最為核心的角色，訪視護士需要具備過硬的危重癥理論知識和專業(yè)技能，在患者ICU住院階段、從ICU到病房交接階段發(fā)揮重要作用，由此可見，訪談對象均對訪視護士的實踐能力十分重視。在CCOS工作中訪視護士首先是護理實踐者，具有扎實的重癥護理知識和技能，在多學科團隊中起到聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)作用，能夠?qū)D(zhuǎn)出ICU的患者建立健康檔案、進行個案管理，能夠?qū)Σ》酷t(yī)護人員進行相關(guān)培訓，在對患者及家屬的健康教育中發(fā)揮作用，使患者發(fā)揮自我管理能力，鼓勵家屬參與康復指導。對護理實踐能力的關(guān)注也能夠促進訪視護士積極主動地關(guān)注護理新進展、新技術(shù)，滿足患者實際需求，提高訪視護士的專業(yè)水平。訪視護士的設(shè)置對ICU護士來說是個人職業(yè)能力的提升，同時也促進了圍繞患者轉(zhuǎn)出ICU的整個過渡期間服務(wù)質(zhì)量的提升[10]?？偠灾?，CCOS訪視護士并非將所有角色同等重要地匯集于一體，仍需要以護理實踐者的角色為核心，其他角色根據(jù)患者實際的不同服務(wù)內(nèi)容有所側(cè)重、調(diào)整。

3.3 滿足多角度的訪視護士角色期望須引起關(guān)注

本研究借鑒CCOS模式，探討訪視護士在多學科團隊中的角色，對參與CCOS的訪視護士、病房護士、ICU醫(yī)生、病房醫(yī)生、管理者、患者及照顧者7類人群進行研究，避免了單一視角的限制。7類人群對訪視護士角色期望越清晰，訪視護士的角色行為越容易與CCOS工作的所有相關(guān)者相一致，在工作中發(fā)揮積極作用。訪視護士的6個角色體現(xiàn)了CCOS相關(guān)者對于訪視護士的工作有具體、實際的要求，需要訪視護士側(cè)重不同的工作內(nèi)容，對訪視護士來說既是機遇也是挑戰(zhàn)。不同人群對于訪視護士的角色理解不同也體現(xiàn)了CCOS發(fā)展初期社會民眾了解不多，需要引起關(guān)注。我國CCOS的發(fā)展目前尚不完善[4]，各地可以探索適合我國國情的CCOS訪視護士實踐模式并進行應(yīng)用研究，從而推動我國CCOS實踐走向完善。本研究中訪視護士為兼職角色，尚未設(shè)置固定崗位，在當班工作時間內(nèi)完成訪視工作，護理部、醫(yī)務(wù)科定期組織CCOS團隊開展交流、反饋，本研究進行階段僅在一所三級甲等醫(yī)院的綜合ICU開展，ICU的護理組長能夠承擔訪視護士角色，后期納入其他?？艻CU患者或綜合ICU轉(zhuǎn)出患者數(shù)量增加，將考慮設(shè)置訪視護士專職角色。

4 小結(jié)

本研究探討了不同人群對CCOS訪視護士的角色期待，能夠促進豐富CCOS訪視護士的工作內(nèi)涵，推動CCOS的發(fā)展和完善。由于目前國內(nèi)CCOS尚處于初級建設(shè)階段，本研究只探討了現(xiàn)有情況下參與CCOS訪視工作的護士的角色期待，局限性在于僅在一所三級甲等醫(yī)院用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料，樣本量有限，在今后可以考慮擴大樣本量開展CCOS訪視護士服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查、實踐模式及評價體系的相關(guān)研究。