宋惠澤

駐馬店市中心醫(yī)院 河南 駐馬店 463000

上消化道出血是常見的消化內(nèi)科疾病，主要由急性胃黏膜損傷、消化性潰瘍、食管胃底部靜脈曲張以及胃癌等原因所致，其病情急且進展快，如不及時給予有效治療，可危及患者的生命[1]。臨床上常用內(nèi)鏡直視下止血的方式治療，消化內(nèi)鏡止血具有起效快、療效好的特點，但內(nèi)鏡下止血成功后仍有10%～30%的患者會發(fā)生再出血的可能，而再出血患者發(fā)生死亡的危險進一步升高，威脅患者生命健康[2-3]。因此，對內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血的危險因素探究具有十分重要的臨床意義，可為預(yù)防內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血提供一定參考。故本研究以內(nèi)鏡下治療的上消化道出血患者為研究對象，根據(jù)治療后結(jié)果分為再出血組和未再出血組，采用logistic回歸分析法明確影響內(nèi)鏡下治療的危險因素，并根據(jù)危險因素提出相對應(yīng)護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月本院收治的210例上消化道出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者知曉研究內(nèi)容并自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺功能異常的患者；伴有血液系統(tǒng)疾病的患者。其中，男164例，女46例；年齡35～75歲，平均(51.31±5.46)歲；上消化道出血原發(fā)病類型分胃潰瘍、上消化道惡性腫瘤出血、Dieulafoy病變、十二指腸球部潰瘍、賁門粘膜撕裂綜合癥和其他。

1.2 方法

1.2.1 上消化道出血患者再出血的影響因素 入組患者根據(jù)內(nèi)鏡治療后是否再次出血分為再出血組(50例)和未再出血組(160例)。統(tǒng)計可能影響上消化道出血患者再出血的相關(guān)因素，如性別、年齡、飲酒史、消化道出血史、抽煙史、出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90g/L、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血(噴射狀出血)、合并腎功能不全、白蛋白≤38 g/L、開始內(nèi)鏡治療時間>24 h、入院時休克、支持治療不足、血管畸形、惡性腫瘤出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 27.0軟件，定性資料以[n(%)]表示，單因素分析采用檢驗；采用logistic回歸分析篩選內(nèi)鏡下治療的危險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生上消化道再出血單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，再出血組患者出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血的占比大于未再出血患者(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生上消化道再出血單因素分析/[n(%)]

2.2 影響上消化道再出血的危險因素 經(jīng)logistic回歸分析，出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血均是導(dǎo)致上消化道再出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生上消化道再出血多因素logistic回歸分析

3 討論

上消化道出血是臨床常見的急癥，是指屈氏韌帶以上的消化道出血，以黑便、嘔血、失血性周圍循環(huán)衰竭、面色蒼白、發(fā)冷、無力等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)休克，死亡率高達8%～13.7%，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[5-6]。目前，內(nèi)鏡直視下止血是治療上消化道出血的首選治療方式，其療效較好，但此方式仍有再出血的危險，在任海霞等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡止血后再出血發(fā)生率為19.23%。本研究210例患者中采用內(nèi)鏡止血后，160患者止血成功，成功率達76.19%，仍有50例患者發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率達23.81%，與上述文獻研究結(jié)果相似，因此，分析經(jīng)內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血的危險因素對降低再出血發(fā)生率尤為重要。

本研究對再出血組與未再出血組的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、飲酒史、消化道出血史、抽煙史、合并腎功能不全、白蛋白≤38 g/L、開始內(nèi)鏡治療時間>24 h、入院時休克、支持治療不足、血管畸形、惡性腫瘤出血等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血方面資料比較，再出血組患者占比大于未再出血患者，差異有顯著性，并且經(jīng)logistic回歸分析顯示出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血均是導(dǎo)致上消化道再出血的危險因素。此結(jié)果與吳梅等[8]的研究結(jié)果相符，提示出血病變直徑、血紅蛋白含量、治療方式以及出血方式等是內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血的危險因素。其原因可能是由于出血病變直徑大不利于創(chuàng)面愈合；血紅蛋白水平低可影響上消化道出血患者病變部位血氧的供應(yīng)，使得病變部位愈合延遲，導(dǎo)致再出血[9]；后續(xù)PPIs治療可有效抑制胃酸分泌，為止血及加快血小板凝聚提供有利環(huán)境，并可穩(wěn)定血栓，增強內(nèi)鏡止血成功率[10]；內(nèi)鏡下聯(lián)合多種止血方式可有效止血，達到取長補短的作用；內(nèi)鏡活動性出血表明病變處可能有較大血管破裂，若未及時有效處理，易引起再出血的發(fā)生[11]；Ⅰa級出血提示患者出血量大、出血急，且病灶易侵犯周圍較大血管，導(dǎo)致血管殘端壓力較大，處理不好易引起再出血。

綜上所述，出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血為上消化道出血患者治療后再出血的危險因素，對于此類患者應(yīng)給予針對性防護措施及針對性治療，減少再出血的發(fā)生。為此提出以下臨床護理建議：①加強患者的心理護理：上消化道出血患者會因黑便、嘔血以及所做的內(nèi)鏡治療產(chǎn)生精神緊張、焦慮等負(fù)面情緒，負(fù)面情緒的產(chǎn)生不利于病變部位的愈合，因此護理人員要詳細(xì)向患者講明內(nèi)鏡治療的目的、方法及療效，并向患者介紹疾病的發(fā)生與進展，取得患者的信任與配合。②術(shù)前注意患者的血氧飽和度，監(jiān)測患者生命體征，給予患者吸氧，補充血容量，另外，注意患者出血病變直徑及血紅蛋白含量，根據(jù)醫(yī)囑實施針對性護理措施。③術(shù)中胃鏡與沖洗管的插入動作要溫柔，洗胃液采用冰鹽水，可收縮血管，手動沖洗。④對于后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動性出血、Ⅰa級出血患者應(yīng)注意觀察患者生命體征及血氧飽和度。⑤術(shù)后囑咐患者臥床1～2 d，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、呼吸、有無嘔血以及黑便。此外，在術(shù)后1～2 d患者禁食禁水，采用全靜脈營養(yǎng)補充能量，在無再出血后根據(jù)患者病情給予流食、半流食、軟食。⑥加強患者康復(fù)教育指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進行健康飲食，定期體育鍛煉以及做好定期隨訪，注意導(dǎo)致上消化道出血病因的防護。