肖剛,王圣中， 馬宇卉， 胡玉川， 崔光彬

材料與方法

1.一般資料

搜集2013年11月-2021年7月在本院明確診斷為胸腺MALT淋巴瘤且符合研究要求的19例患者的病例資料。納入標準：①經手術病理及免疫組化確診為胸腺MALT淋巴瘤；②有完整的臨床資料，術前2周內行胸部MRI檢查；③既往無淋巴瘤病史。排除標準：①MR圖像上呼吸及心動偽影明顯，圖像質量不佳；②MRI檢查前在外院有相關治療史。

19例中，男3例，女16例；年齡29～68歲，平均(46.5±12.3)歲。主要臨床表現(xiàn)：因體檢或其它疾病偶然發(fā)現(xiàn)13例，胸悶、胸痛及呼吸困難3例，咳嗽、咳血1例，進食哽咽1例，重癥肌無力1例。13例患者既往有自身免疫性疾病史，其中干燥綜合征10例、類風濕性關節(jié)炎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。所有患者行縱隔腫瘤切除術，術后6例進行化療、4例進行放療、2例為放療聯(lián)合化療。治療后隨訪時間3～91個月，19例中2例失訪、17例治療后均存活。

2.MRI檢查方法

19例患者均行胸部MRI平掃及DWI檢查，11例同時行動態(tài)增強掃描。使用GE Discovery MR750 3.0T掃描儀和體部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)如下。①橫軸面SE T1WI：屏氣掃描，TR 857.0 ms，TE 9.0 ms，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣288×160，視野400 mm×400 mm～440 mm×440 mm。②橫軸面、冠狀面及矢狀面FSE T2WI：自由呼吸掃描，TR 4000.0 ms，TE 80.0 ms，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣288×288，視野400 mm×400 mm～460 mm×460 mm。③橫軸面抑脂短時反轉恢復序列T2WI：自由呼吸掃描，TR 10000.0 ms，TE 74.0 ms，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣320×320，視野400 mm×400 mm～440 mm×440 mm。④橫軸面單次激發(fā)EPI-DWI：自由呼吸掃描，b=0、1000 s/mm2。⑤采用三維容積內插快速擾相梯度回波序列行多期動態(tài)增強掃描：屏氣掃描，TR 3.80 ms，TE 1.25 ms，層厚2.5 mm，無間距，視野400 mm×400 mm～440 mm×440 mm，矩陣260×260。對比劑使用釓噴酸葡胺，劑量0.15 mmol/kg，流率2.0 mL/s，在注射對比劑后16、38和55 s及2 min分別行動脈早期、動脈晚期、靜脈期及平衡期掃描。

3.圖像分析

由2位具有豐富胸部診斷經驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片，主要觀察病灶的以下特征。①大小：測量腫瘤的最長徑和最短徑；②形態(tài)：根據(jù)腫瘤的最長徑和最短徑，設定最長徑/最短徑≤1.5為形態(tài)規(guī)則、>1.5為形態(tài)不規(guī)則；③生長方式：設定腫瘤中心點位于胸骨側緣內為兩側對稱生長，位于胸骨側緣外為偏側生長；④邊界：判斷是清晰還是模糊；⑤瘤周水腫：將瘤周水腫定義為腫瘤周圍出現(xiàn)的索條狀影且T1WI呈低信號、壓脂T2WI呈高信號；⑥信號均勻性：均勻或不均勻；⑦囊變程度：將腫瘤內部T1WI低信號、T2WI高信號的囊狀影定義為囊變，囊變范圍<1/2腫瘤體積為輕度囊變，≥1/2腫瘤體積為明顯囊變；⑧強化方式；⑨腫大淋巴結：淋巴結短徑≥1 cm為腫大淋巴結；⑩包繞血管：分析腫瘤是否完全包繞血管；鄰近血管、心包、肺或胸壁是否受侵；有無胸腔積液或心包積液；有無胸膜或心包轉移瘤。

圖1 女，51歲，胸腺MALT淋巴瘤。a)冠狀面T2WI，病灶表現(xiàn)為長梭形高信號(箭)，偏側生長，邊界清楚，內部有明顯囊變；b)橫軸面壓脂T2WI，病灶呈長梭形，內部可見多房囊腔，無瘤周水腫；c)橫軸面DWI圖，病灶內囊性區(qū)域呈高信號(箭)；d)橫軸面ADC偽彩圖，病灶囊性區(qū)域呈高信號(紅色區(qū)域，箭)。 圖2女，34歲，胸腺MALT淋巴瘤。a)冠狀面T2WI，病灶呈不均勻高信號，沿胸腺區(qū)蔓延生長，形態(tài)不規(guī)則，呈箭頭狀，并侵犯鄰近心包(箭)；b)橫軸面壓脂T2WI，病灶呈兩側對稱生長(箭)，形態(tài)不規(guī)則，呈箭頭狀，其內可見多房囊腔；c)橫軸面增強T1WI，病灶呈明顯不均勻強化，侵犯鄰近心包(箭)。 圖3女，31歲，胸腺MALT淋巴瘤。a)橫軸面T2WI，病灶呈高信號(箭)，體積較小，長徑約2.3cm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；b)橫軸面壓脂T2WI，病灶呈高信號(箭)，內部信號較均勻，邊界清楚，無瘤周水腫。

ADC值的測量采用GE公司Functool 9.4.07軟件包中的ADC軟件。在DWI高信號且ADC低信號的腫瘤實性區(qū)域處選取ROI，避開出血、壞死、囊變及偽影等，ROI大小保持一致，面積約80 mm2。

4.統(tǒng)計分析

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。計量和計數(shù)資料的觀察者間一致性分析分別使用Kappa檢驗和組內相關系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)。設定Kappa或ICC值<0.4為一致性較差，0.4≤Kappa或ICC值<0.6為一致性中等，0.6≤Kappa或ICC值<0.8為一致性較強，Kappa或ICC值≥0.8為一致性強。

結 果

1.一致性分析

兩位醫(yī)師評估胸腺MALT淋巴瘤MRI特征的觀察者間一致性較強或強，計量資料的Kappa值為0.776～1.000，計數(shù)資料的ICC值為0.716～0.865(P均≤0.001)。計量資料取2位醫(yī)師測量結果的平均值，對計數(shù)資料，兩位醫(yī)師的診斷意見不同時經討論達成一致結果再進行下一步分析。

2.形態(tài)特征

腫瘤均位于前縱隔，最大徑2.3～13.9 cm，平均(7.0±3.2) cm；呈偏側生長(圖1)12例(63.2%)，兩側對稱生長(圖2)7例(36.8%)。3例(15.8%)腫瘤形態(tài)規(guī)則、呈類圓形(圖3)，體積均較小，最大徑分別為例呈偏側生長者表現(xiàn)為長梭形或淚滴狀(圖1)，7例沿胸腺區(qū)蔓延生長而呈箭頭狀(圖2)。19例腫瘤均邊界清楚，未見瘤周水腫(圖1b、3b)。2.3、2.9和3.6 cm；16例(84.2%)腫瘤形態(tài)不規(guī)則，其中9例呈偏側生長者表現(xiàn)為長梭形或淚滴狀(圖1)，7例沿胸腺區(qū)蔓延生長而呈箭頭狀(圖2)。19例腫瘤均邊界清楚，未見瘤周水腫(圖1b、3b)。

本文簡單介紹了基于Mesh架構的無線傳感器網絡的概念和原理，并利用ZigBee，ARM，VC++等技術研發(fā)構建了基于MESH架構的無線傳感器網絡監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對育苗溫室群內環(huán)境信息的精確采集、實時監(jiān)測和遠程調控等功能。本文詳細介紹了基于MESH架構的無線傳感器網絡監(jiān)控系統(tǒng)的結構、無線傳輸節(jié)點的元器件選型及開發(fā)原理、總控計算機的選型、系統(tǒng)管理軟件的設計思路及開發(fā)原理，并對搭建的無線傳感器網絡監(jiān)控系統(tǒng)進行實際運行測試。測試結果表明，系統(tǒng)能夠準確完成工廠化育苗過程中溫室環(huán)境的遠程無線監(jiān)測與自動調控。

圖4 女，49歲，胸腺MALT淋巴瘤。a)橫軸面壓脂T2WI，病灶呈偏側生長，內部信號不均勻，有輕度囊變(箭)；b)橫軸面DWI，病灶實性區(qū)域呈不均勻高信號，囊性區(qū)域呈低信號(箭)；c)橫軸面ADC偽彩圖，病灶實性區(qū)域呈低信號(綠色區(qū)域，箭)，其ADC值為1.45×10-3mm2/s。 圖5女，43歲，胸腺MALT淋巴瘤。a)為橫軸面壓脂T2WI，病灶沿胸腺區(qū)生長(箭)，內部可見多房囊腔，囊腔內液體信號不同；b)橫軸面增強T1WI，病灶呈明顯不均勻強化(箭)；c)橫軸面壓脂T2WI，上腔靜脈-氣管間隙內可見腫大淋巴結(箭)，內部信號不均勻；d)橫軸面增強T1WI，腫大淋巴結呈囊性改變(箭)；e～g)橫軸面CT肺窗圖像，顯示雙肺多發(fā)大小不等肺大泡(黃箭)，腫瘤壓迫鄰近的左肺上葉、瘤周界面光滑(紅箭)。 圖6女，39歲，胸腺MALT淋巴瘤。a)矢狀面T2WI，病灶位于前縱隔，其內可見囊性變(箭)；b)橫軸面壓脂T2WI，病灶后部可見結節(jié)狀低信號鈣化灶(箭)。

3.常規(guī)MRI信號特征

腫瘤內部信號均勻(圖3)，T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號者2例(10.5%)，體積均較小，最大徑分別為2.3和2.9 cm；信號不均勻17例(89.5%)，均伴有不同程度的囊性變(圖1b、2b)，可呈單囊或多囊，以多囊為主，囊壁光滑銳利，囊腔大小不一，不同囊腔內囊液信號可稍有差別；其中，4例(21.1%)為輕度囊變(圖4)，13例(68.4%)為明顯囊變(圖1、2、5)。1例腫瘤內可見鈣化灶，其在T1WI和T2WI上均呈低信號(圖6b)。11例患者行MRI動態(tài)增強掃描，顯示腫瘤實性部分和囊壁均呈明顯不均勻強化(圖2c、5b)，囊內無強化。

4.鄰近結構侵犯及轉移情況

3例(15.8%)腫瘤周圍可見腫大淋巴結(圖5c)，其中2例腫大淋巴結呈囊性改變(圖5d)。2例(10.5%)腫瘤侵犯心包(圖2a、c)，其余17例(89.5%)未見心包及鄰近結構受累。19例腫瘤均未見腫瘤包繞血管、瘤周水腫、胸腔或心包積液及胸膜或心包轉移瘤等。

5.DWI信號特征

腫瘤實性區(qū)域在DWI(b=1000 s/mm2)上呈高信號，在ADC圖上呈低信號(圖4b、c)；15例腫瘤內囊性區(qū)域在DWI上呈低信號、ADC圖上呈高信號(圖4b、c)，2例腫瘤囊性區(qū)域在DWI和ADC圖像上均呈高信號(圖1c、d)。本組中腫瘤實性區(qū)域的ADC值為1.01×10-3～1.97×10-3mm2/s，平均(1.76±0.31)×10-3mm2/s。

討 論

胸腺MALT淋巴瘤是一種惰性生長的低級別結外淋巴瘤，發(fā)病率極低，發(fā)病機制尚不明確[4]。Inagaki等[5]認為自身免疫性疾病引起的慢性炎癥因子不斷刺激胸腺上皮細胞，導致胸腺內部出現(xiàn)獲得性黏膜相關淋巴組織，其長期異常增殖所致；也有學者認為與基因克隆性重排和融合使得不同趨化因子高風險異常表達干擾了B細胞的平衡有關[6]。

1.胸腺MALT淋巴瘤的臨床和病理特征

胸腺MALT淋巴瘤多見于亞洲人，女性明顯好發(fā)，發(fā)病年齡50～70歲，常無臨床癥狀，多為體檢或其它檢查偶然發(fā)現(xiàn)，與胸腺其它類型淋巴瘤的臨床表現(xiàn)明顯不同。超過一半患者伴有干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，且自身免疫性疾病的出現(xiàn)至發(fā)生胸腺MALT淋巴瘤的間隔時間多數(shù)為7～10年[7]。本研究中患者的臨床表現(xiàn)與文獻報道基本一致。

胸腺MALT淋巴瘤的包膜大多完整，內部常含有大小不等的囊腔。鏡下可見正常胸腺結構消失，由致密的淋巴樣細胞替代，其內可見散在分布的淋巴濾泡；囊腔內襯鱗狀及柱狀上皮細胞，且伴有淋巴上皮樣病變，內部可見粉染物及鈣化灶[4]。病灶內部不同病理改變導致其不同的MRI表現(xiàn)。

本病的治療方式以手術切除為主，部分患者需聯(lián)合化療或放療，通?；颊叩念A后良好，治愈率和生存期明顯高于其它類型的胸腺淋巴瘤[3]。本組病例中，除2例失訪外，其余患者治療后均存活。

2.胸腺MALT淋巴瘤的MRI特征

MRI是縱隔囊性腫瘤首選的影像學檢查方法，具有多序列、多參數(shù)成像和軟組織分辨率高等優(yōu)點，能清楚顯示腫瘤的囊實區(qū)域、囊液信號、囊腔分隔等影像特征[8]，但由于胸腺MALT淋巴瘤發(fā)病率極低且胸部MRI檢查普及率不高[9,10]，國內尚無其MRI特征的研究報道。

本組胸腺MALT淋巴瘤中，腫瘤大小不等(2例腫瘤長徑小于3.0 cm，而最大腫瘤的長徑達13.9 cm)，這一特點與腫瘤常無臨床癥狀而為偶然發(fā)現(xiàn)、腫瘤的生長時間長短不一有關。腫瘤體積較小時，形態(tài)規(guī)則呈類圓形；體積較大時，可偏側生長呈長梭形或淚滴狀，或沿胸腺區(qū)雙側蔓延生長呈箭頭狀。胸腺MALT淋巴瘤的邊界均較清楚，無瘤周水腫，這與腫瘤常具有完整包膜、侵襲性相對較低的特點相對應[11]。

本組病例中，除2例較小腫瘤內部信號均勻，其余17例腫瘤內部均含有不同程度囊性變，其中4例腫瘤完全囊變，呈多房囊性腫塊。11例行增強MRI檢查，顯示腫瘤均呈明顯不均勻強化。有學者推測囊腔的形成可能與腫瘤在胸腺組織生長時，哈氏小體等髓管上皮衍化結構囊性轉化有關，并認為腫瘤內部摻雜多發(fā)大小不等囊腔是胸腺MALT淋巴瘤不同于其它類型淋巴瘤的特征性改變之一[12]。此外，本組1例胸腺MALT淋巴瘤內含有鈣化灶，這是由囊壁明顯增多的哈氏小體退變、沉積形成鈣化小球所致[4]。

胸腺MALT淋巴瘤多為Ann Arbor早期腫瘤，病灶周圍常無腫大淋巴結，本組中只有3例腫瘤周圍伴有腫大淋巴結，其中2例淋巴結呈囊性改變，這一特殊影像學征象可能對胸腺MALT淋巴瘤的診斷具有提示作用。同時，除2例腫瘤侵犯心包外，其余17例均無鄰近結構侵犯，19例腫瘤均無包繞血管、胸腔積液、心包積液、胸膜或心包轉移瘤等，這些都符合其惰性生長的生物學行為。

DWI從宏觀成像中反映機體水分子微觀擴散運動，從而能在分子水平提供病灶內部細胞微結構信息。胸腺MALT淋巴瘤實性區(qū)域呈DWI高信號，高于同層面胸大肌的信號，其平均ADC值約1.76×10-3mm2/s，可能與腫瘤內部大量淋巴樣細胞使水分子擴散受限有關[13]。大多數(shù)囊性區(qū)域呈DWI低信號、ADC圖高信號，少數(shù)呈DWI高信號、ADC圖高信號，這是由于T2通透效應所致。

3.鑒別診斷

胸腺MALT淋巴瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，需與多房性胸腺囊腫、囊性胸腺瘤和囊性乏脂型畸胎瘤等鑒別。①多房性胸腺囊腫是一種罕見的、由炎癥引起的獲得性多房囊性病變，囊壁常較厚，囊液渾濁[14]，CT密度較高，可伴有鈣化灶。部分病灶同時伴發(fā)胸腺瘤和胸腺癌。②囊性胸腺瘤是由胸腺瘤內部血管周圍間隙擴張和融合引起，以B2型為主，伴發(fā)重癥肌無力比例較高。囊腔多為單房，囊液均勻，囊壁多伴有不同程度實性成分，呈結節(jié)或腫塊狀[8]。③囊性乏脂型畸胎瘤是前縱隔較常見的良性生殖源性腫瘤，由3個胚層成熟組織構成[15]。腫瘤囊壁厚薄不勻，可伴有蛋殼樣鈣化，囊液內部多摻雜肉眼不可見的脂肪微粒，于反相位T1WI上囊液信號明顯減低，這些特征均有助于鑒別診斷。

4.本研究的局限性

第一，本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)相對較少，可能存在選擇性偏倚。第二，Hirokawa等[16]報道胸腺MALT淋巴瘤可伴有多發(fā)肺大泡。筆者回顧性分析本研究中患者胸部CT資料，發(fā)現(xiàn)5例(26.3%)存在多發(fā)肺大泡(圖5e～g)，而胸部MRI對肺大泡的顯示能力有限。第三，胸部DWI易受呼吸運動及心臟搏動影響，其圖像分辨率較低；在b=0、1000 s/mm2DWI檢查時測量的ADC值無法有效區(qū)分腫瘤內部水分子擴散信息和血流灌注信息[17]。

綜上所述，胸腺MALT淋巴瘤是一種罕見的、惰性生長的低級別B細胞淋巴瘤，好發(fā)于中老年女性，常伴有干燥綜合征等自身免疫性疾病，MRI表現(xiàn)具有一定的特征性。腫瘤大小不等，形態(tài)多不規(guī)則，但邊界清楚，很少侵犯鄰近縱隔結構，腫瘤內部常含有多發(fā)大小不一囊腔是其相對特征性影像學表現(xiàn)，少部分可伴有鈣化灶；其ADC值較低，平均1.76×10-3mm2/s。掌握本病的MRI特征，有助于提高臨床診斷及鑒別診斷水平，但手術病理檢查是最終確診及治療的首選方式。