田 明 韓曉斌 李玉民

(民航總醫(yī)院骨科，北京 100123)

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已經(jīng)躍居世界常見(jiàn)病的第7位。我國(guó)2015年統(tǒng)計(jì)老年人口約2.1億，2016年中國(guó)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率約為36%，其中男性為23%，女性為49%，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折，由骨質(zhì)疏松引起的骨折好發(fā)于髖骨及脊柱的胸、腰段，對(duì)老年患者尤其絕經(jīng)后婦女來(lái)說(shuō)，又以脊柱壓縮性骨折多見(jiàn)[2，3]。椎體明顯楔形變，臨床上很容易發(fā)現(xiàn)和診斷。少數(shù)患者表現(xiàn)為椎體無(wú)楔形變的隱匿性骨折(常規(guī)X線檢查難以發(fā)現(xiàn)或者難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間用其他影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的骨折)[4]，臨床上通常應(yīng)用MRI(T1WI為低信號(hào)，T2WI為高或等信號(hào),脂肪抑制像為高信號(hào))來(lái)判斷椎體是否有新鮮骨折，但是部分患者由于各種原因無(wú)法進(jìn)行MRI，無(wú)法判斷無(wú)椎體楔形變的椎體是否有新鮮骨折，對(duì)下一步治療提出新的難題。Zhang等[5]研究表明全身骨顯像對(duì)骨質(zhì)疏松癥和良惡性椎體骨折的鑒別有一定的價(jià)值，并應(yīng)用于椎體骨折的診斷。Masala等[6]研究顯示全身骨顯像與MRI對(duì)4個(gè)月內(nèi)的骨折有較好的一致性。全身骨顯像對(duì)于有內(nèi)置物及患有精神類(lèi)疾病的患者無(wú)法行MRI檢查提供精確的影像學(xué)診斷。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已廣泛應(yīng)用并取得良好的效果[7～10]。2016年1月～2018年12月我院對(duì)44例全身骨顯像診斷因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的新發(fā)椎體隱匿性骨折行PVP，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男9例，女35例。年齡57～88歲，平均72.5歲。以腰背部(33例)或胸背部(11例)疼痛為主，42例有行動(dòng)困難，40例伴腹脹，臥床休息后無(wú)明顯緩解。查體：主動(dòng)活動(dòng)受限，腰背部無(wú)明顯后凸畸形，腰背部壓痛，叩擊痛顯著，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀。25例有扭傷或摔倒或搬重物等外傷史，19例無(wú)明確外傷史。骨密度(L1～4)T值-2.82±0.25。9例既往行抗骨質(zhì)疏松治療，但有明顯椎體骨折的癥狀和體征。普通X線示44例椎體無(wú)明顯壓縮及楔形變(圖1A，B)。44例無(wú)法行MRI而行全身骨顯像檢查：21例體內(nèi)存在金屬內(nèi)置物，9例有幽閉恐懼癥，14例疼痛明顯無(wú)法等待MRI 1～2周的預(yù)約時(shí)長(zhǎng)。全身骨顯像(注射99mTc-MDP，25mCi 3 h后行全身及斷層顯像)示全身顯像圖上出現(xiàn)均一放射性濃聚的椎體，再在CT斷層圖像上準(zhǔn)確定位病變椎體，觀察椎體形態(tài)是否存在楔形變，新鮮骨折的椎體放射性濃聚明顯高于正常椎體(圖1C～E)。1例L3合并L4骨折，1例L4合并L5骨折，共46個(gè)椎體發(fā)生骨折；骨折椎體：T82個(gè)，T91個(gè)，T102個(gè)，T111個(gè)，T125個(gè)，L17個(gè)，L210個(gè)，L311個(gè)，L46個(gè)，L51個(gè)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：雙能 X 線吸收檢測(cè)法 (dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)量骨密度診斷為骨質(zhì)疏松癥(L1～4，T≤-2.5)或已經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥行抗骨質(zhì)疏松治療；X線無(wú)明顯椎體楔形變，由于各種原因無(wú)法行MRI檢查，全身骨顯像顯示新發(fā)椎體壓縮骨折的老年患者。

1.2 方法

俯臥位，心電監(jiān)護(hù)，局部浸潤(rùn)麻醉。C形臂透視定位病椎，經(jīng)椎弓根投影的外上方外傾一定角度進(jìn)針進(jìn)入椎弓根，透視下將穿刺針穿至椎體中前1/3處。將處于拉絲期的骨水泥通過(guò)骨水泥推桿注入椎體。透視下觀察骨水泥的分布，確定骨水泥充填到椎體的邊緣及是否向椎管內(nèi)、椎旁靜脈滲漏，同時(shí)觀察患者下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)變化。術(shù)前后常規(guī)靜脈注射抗生素各1次，臥床24 h后佩戴支具下地行走。術(shù)后復(fù)查X線片，進(jìn)一步明確骨水泥在椎體的分布情況(圖1F，G)及測(cè)量椎體高度。術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療(基礎(chǔ)治療藥物: 維生素D、鈣制劑，建議每日額外補(bǔ)充元素鈣 500～600 mg，普通維生素D 800～1000 IU；活性維生素D: 老年人腎功能不全及 1α 羥化酶缺乏者補(bǔ)充活性維生素D，注意監(jiān)測(cè)血鈣與尿鈣；抗骨吸收藥：雙膦酸鹽或降鈣素等)。

圖1 女，60歲。X線正(A)側(cè)(B)位：L1椎體外型完整，無(wú)明顯楔形變，無(wú)明顯骨折征象；C.99mTc-MDP骨顯像全身后位圖：L1椎體可見(jiàn)放射性濃聚；D.同機(jī)CT斷層矢狀位圖+99mTc-MDP骨顯像融合圖：橫線型放射性增高；E.同機(jī)CT斷層軸位+99mTc-MDP 骨顯像融合圖可見(jiàn)顯像劑分布明顯濃聚，考慮為近期骨折；PVP術(shù)后X線正(F)側(cè)(G)位：L1椎體內(nèi)部可見(jiàn)骨水泥呈高密度影，骨水泥彌散已過(guò)中線，無(wú)明顯滲漏，分布較均勻

1.3 療效評(píng)定

采用視覺(jué)模擬評(píng)分和Owestry功能障礙指數(shù) (Owestry Disability Index，ODI)[11]評(píng)估患者術(shù)前后疼痛程度；分別在術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6個(gè)月測(cè)定椎體前、后緣高度，觀察椎體有無(wú)塌陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

44例PVP穿刺全部成功，均無(wú)滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間(1.0±0.2)h，出血量(1.2±0.4)ml。住院時(shí)間(5.9±1.6)d。術(shù)后1 周和1、3、6個(gè)月VAS和ODI與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)，椎體前緣、后緣高度術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 44例46節(jié)椎體術(shù)前后影像學(xué)及疼痛癥狀評(píng)分比較

3 討論

3.1 老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的影像學(xué)診斷

老年骨質(zhì)疏松性骨折通常X線側(cè)位片顯示為椎體楔形變，臨床上易于診斷。隱匿性骨折X線側(cè)位片僅有骨質(zhì)疏松，沒(méi)有明顯椎體楔形變[12]，如果患者臨床癥狀較輕，疼痛范圍比較彌散(胸椎椎體骨折疼痛通常會(huì)放射到肋部，腰椎椎體骨折疼痛通常放射到整個(gè)腰部)，無(wú)明確壓痛和叩擊痛定位，會(huì)被漏診，或誤診為背部腰部筋膜炎。如果高度懷疑骨折，醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)一步檢查MRI。MRI無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性損傷，可以清晰顯示椎間盤(pán)、脊髓、韌帶、肌肉、筋膜等病變，對(duì)于新鮮椎體骨折所引發(fā)的充血、水腫等信號(hào)尤其敏感，T1WI像呈片狀低信號(hào)，T2WI像呈片狀等信號(hào)或低信號(hào)，脂肪抑制像呈片狀高信號(hào)，鑒別新鮮與陳舊的椎體壓縮骨折在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[13]。MRI也存在局限性：在偏遠(yuǎn)地區(qū)的普及率較低；在普及率較高的地區(qū)通常患者需要預(yù)約并等待1周左右甚至更長(zhǎng)時(shí)間，患者從發(fā)病、診斷到接受治療的時(shí)程較長(zhǎng)；對(duì)患者要求相對(duì)較高，體內(nèi)不能有起搏器、鋼板、支架、義齒等金屬內(nèi)置物，不能患有幽閉恐懼癥等精神類(lèi)疾病及對(duì)噪音能夠耐受等。

全身骨顯像具有檢查全面，靈敏度高，定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可以清晰顯示全身各個(gè)部位的骨折和骨病情況，對(duì)于外傷導(dǎo)致椎體骨折的患者很可能并發(fā)其他部位骨折，MRI只能顯示局部情況，如果患者表述不清，醫(yī)生查體不仔細(xì)，會(huì)存在漏診情況，如果涉及多部位檢查MRI，不僅會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加MRI掃描時(shí)長(zhǎng)，加劇MRI排隊(duì)等待時(shí)間。隨著MRI的普及和對(duì)疾病診斷方面的優(yōu)勢(shì)，預(yù)約MRI檢查的患者逐年增多，預(yù)約全身骨顯像的患者主要集中在腫瘤相關(guān)的人群中，相對(duì)較少，所以全身骨顯像可以分擔(dān)MRI的壓力，縮短患者等待時(shí)間，及早接受治療，減輕病痛。全身骨顯像對(duì)病人要求較MRI低，不會(huì)受到內(nèi)置物干擾，對(duì)于精神類(lèi)疾病患者(幽閉恐懼癥及噪聲不耐受等)比較友好。全身骨顯像是利用原子能進(jìn)行的一種檢查，需要注射或者吸入能發(fā)出射線的放射性藥物，一般選擇半衰期短，在體內(nèi)停留時(shí)間短，并且劑量也很小的藥物，一般不會(huì)對(duì)身體造成危害。如果經(jīng)常反復(fù)進(jìn)行放射性核素檢查，會(huì)對(duì)身體造成一定的危害，比如白細(xì)胞下降、免疫力降低、頭暈、惡心等癥狀。MRI屬于無(wú)創(chuàng)檢查，安全性相對(duì)較高。

全身骨顯像早期主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥和良惡性骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷。隨著技術(shù)發(fā)展，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于骨病的診斷。全身骨顯像通過(guò)對(duì)放射性物質(zhì)的攝取來(lái)反映骨組織血流量、骨鹽代謝及成骨細(xì)胞的活躍程度，可以顯示全身骨骼代謝情況及骨組織解剖結(jié)構(gòu)(其他部位骨折，骨性關(guān)節(jié)炎，骨轉(zhuǎn)移瘤等)。隨著99mTc-MDP 骨顯像+同機(jī)斷層 CT的應(yīng)用，一次注射可以同時(shí)顯像功能圖與解剖圖，更直觀觀察椎體形態(tài)、密度、骨質(zhì)變化等，較以前單純應(yīng)用全身骨顯像提高診斷準(zhǔn)確性[6]。

Masala等[6]將全身骨顯像用于鑒別陳舊和新鮮椎體壓縮性骨折，并與MRI對(duì)比，取得較好的一致性。Zhang等[5]報(bào)道全身骨顯像對(duì)骨病、骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別有一定價(jià)值，將全身骨顯像應(yīng)用于椎體骨折的診斷并取得較好的結(jié)果。ap Dafydd等[14]將椎體骨折攝取99mTc-MDP 的量分為輕微、中等和明顯攝取，65例椎體壓縮骨折手術(shù)治療，56例達(dá)到中等和明顯攝取，占86%，全身骨顯像對(duì)于椎體壓縮骨折的診斷準(zhǔn)確率較高。雖然MRI仍是目前診斷新發(fā)椎體隱匿性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于各種原因無(wú)法行MRI檢查的患者，可以將全身骨顯像作為臨床醫(yī)生的參考依據(jù)，對(duì)于合并其他部位骨折或骨病的患者，全身骨顯像可以作為MRI的補(bǔ)充，幫助臨床醫(yī)生給予患者全面的診斷。

3.2 老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的治療

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，由于骨量減低，骨強(qiáng)度下降，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，日常生活中輕微損傷即可造成脆性骨折，主要的臨床表現(xiàn)為疼痛、脊椎變形。首選保守治療(抗骨質(zhì)疏松藥物、臥床休息、外固定)。然而，長(zhǎng)期臥床會(huì)加重骨質(zhì)疏松，引發(fā)新的骨質(zhì)疏松性骨折，形成惡性循環(huán)[10，13]。隨著生活質(zhì)量的提高和技術(shù)發(fā)展，對(duì)于保守治療無(wú)效、疼痛明顯、不能長(zhǎng)期臥床、不穩(wěn)定的壓縮骨折，骨折不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死的患者行手術(shù)治療逐漸成為臨床醫(yī)生的又一選擇。目前，開(kāi)展較成熟的手術(shù)包括PVP和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)，術(shù)后患者疼痛緩解可達(dá)90%，還可以起到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮的目的，患者早期即可下地活動(dòng)[7～10]。PVP操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴(kuò)張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較PKP低，費(fèi)用較PKP低[15～17]。對(duì)于隱匿性老年骨質(zhì)疏松性骨折，由于椎體沒(méi)有明顯楔形變，不需要恢復(fù)椎體高度，應(yīng)首選PVP，術(shù)中采用局部麻醉，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，能隨時(shí)保持與患者的交流，增加手術(shù)的安全性，經(jīng)皮膚椎弓根進(jìn)針，透視下將穿刺針穿至椎體中前1/3處，對(duì)于骨科醫(yī)師難度不大。穿刺滿(mǎn)意后將處于拉絲期的骨水泥注入椎體。通過(guò)側(cè)推桿與直推桿以及穿刺角度的結(jié)合，使骨水泥分布均勻彌散廣泛，控制好推桿壓力及推入速度，防止骨水泥滲漏。

本研究結(jié)果顯示PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，術(shù)后隨訪病椎沒(méi)有明顯楔形變，前后緣高度與術(shù)前相比無(wú)明顯變化(P>0.05)?？梢?jiàn)，PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折可以有效減輕患者疼痛，防止椎體高度丟失。

綜上所述，應(yīng)用全身骨顯像診斷老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折，不僅可以提供精確、快速、全面的影像學(xué)資料，尤其有助于隱匿性疼痛責(zé)任椎體的判斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步治療，也可以作為MRI的補(bǔ)充，緩解MRI等待時(shí)間長(zhǎng)、資源相對(duì)不足、對(duì)患者要求較高的窘境。對(duì)于保守治療無(wú)效、不能耐受藥物治療、無(wú)手術(shù)禁忌的老年骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折，通過(guò)PVP可以迅速緩解疼痛，早期下地活動(dòng)，提高患者生活質(zhì)量。本研究例數(shù)少，缺乏長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，由于骨水泥的物理特性與骨質(zhì)不同，術(shù)后長(zhǎng)期與保守治療的療效是否存在差異，以及PVP和PKP治療椎體壓縮骨折的效果是否存在差異，均有待于進(jìn)一步研究。