司 雨 吳 超 陳素華 林國(guó)中 韓蕓峰 楊 軍 馬長(zhǎng)城

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)可以應(yīng)用于各式手術(shù)后復(fù)發(fā)、高齡不耐受開顱手術(shù)、無責(zé)任血管壓迫等類型三叉神經(jīng)痛的治療[1]。球囊壓迫術(shù)的效果依賴精確穿刺和置管于Meckel囊內(nèi)，對(duì)囊內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行充分的壓迫。常規(guī)C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺盲目性大，驗(yàn)證指標(biāo)單一，常出現(xiàn)穿刺位置錯(cuò)誤，導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)的出現(xiàn)使得精確定位、穿刺和置入導(dǎo)管成為可能[2]。但是機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)路徑設(shè)計(jì)繁瑣，既要穿刺入Meckel囊，又要避開穿刺路徑上的不規(guī)則骨質(zhì)。2020年6月～2021年11月，我們采用“四步法”行機(jī)器人引導(dǎo)經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛20例，效果滿意，現(xiàn)回顧性分析，探討標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男6例，女14例。年齡37～81(62.5±13.7)歲。中位病程39(1～192)個(gè)月。左側(cè)疼痛11例，右側(cè)疼痛9例。三叉神經(jīng)V1支分布區(qū)域疼痛2例，V2支分布區(qū)域疼痛3例，V3支分布區(qū)域疼痛5例，V1+V2分布區(qū)域疼痛1例，V2+V3分布區(qū)域疼痛7例，V1+V2+V3分布區(qū)域疼痛2例。術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)(0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛)10分1例，9分8例，8分10例，7分1例，中位數(shù)8分。查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，輔助檢查排除顱內(nèi)占位、炎癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。6例既往未接受過治療；14例有微血管減壓(12例)、半月節(jié)射頻(3例)、三叉神經(jīng)外周支射頻(5例)或γ刀(1例)治療史，其中7例接受過2種方法治療，最后治療距離此次入院時(shí)間6～17(11.4±3.4)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，拒絕行開顱微血管減壓術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血障礙，不能耐受全麻。

1.2 影像學(xué)設(shè)備、掃描序列和參數(shù)

頭面部CT使用德國(guó)西門子SOMATOM Emotion 64排螺旋CT。采用分段無縫掃描，掃描范圍上段部分至顱頂，下段部分至下頜體下方，連續(xù)無重疊。頭顱部分掃描參數(shù)130 kV、220 mAs，準(zhǔn)直器寬度16 mm×1.5 mm，掃描野(SFOV)230 mm，序列掃描；重建層厚0.75 mm，層間隔1 mm，視野(FOV)230 mm。

顱腦MRI使用美國(guó)GE 1.5T Signa HD磁共振儀，8通道頭顱相控陣列線圈。采用三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(3D-FIESTA序列)。掃描范圍從大腦腳至延髓(包含腦橋)，掃描方向?yàn)轭^足方向。重復(fù)時(shí)間(TR)4.6 ms，回波時(shí)間(TE)1.6 ms，反轉(zhuǎn)角60°，F(xiàn)OV=16 cm×16 cm。矩陣256×256，層厚0.8 mm，層距32 mm。平均次數(shù)(NEX)6。

1.3 穿刺針、壓迫球囊和手術(shù)機(jī)器人型號(hào)

手術(shù)穿刺針和壓迫球囊為深圳市擎源醫(yī)療科技有限公司一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件QK-08S50(粵械注準(zhǔn)20172030320)。華科精準(zhǔn)(北京)醫(yī)療科技有限公司神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人SR1(國(guó)械注準(zhǔn)20183010598)。

1.4 操作流程

入院后行顱底薄層MRI 3D-FIESTA序列掃描，手術(shù)當(dāng)天局麻下頭部放置顱骨標(biāo)記釘，行頭面部CT掃描?？截愶B底MRI和頭面部CT的原始DICOM文件，導(dǎo)入手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行MRI和CT圖像融合。通過針道視角，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人可以以穿刺路徑上的某一點(diǎn)為中心，在3個(gè)互相垂直的平面上顯示立體的解剖結(jié)構(gòu)。

以標(biāo)準(zhǔn)化的“四步法”操作流程實(shí)施術(shù)前規(guī)劃和手術(shù)：①在三維圖像上初步定位；②在CT矢狀位和冠狀位圖像上確定穿刺方向；③在MRI圖像上微調(diào)穿刺路徑和Meckel囊的關(guān)系；④低阻力穿刺。具體見下。

①選擇顯示純CT圖像，根據(jù)軸位(圖1A)和冠狀位(圖1B)的大腦鐮調(diào)整圖像為標(biāo)準(zhǔn)的軸位和冠狀位。點(diǎn)擊三維圖像中卵圓孔的枕骨一側(cè)(圖1C)，可以很清晰地在軸位圖像中尋找患側(cè)卵圓孔(圖1D，箭頭)。②在冠狀位上調(diào)整代表矢狀位的長(zhǎng)軸(藍(lán)線)和卵圓孔長(zhǎng)軸平行(圖2A)，在此時(shí)的矢狀位像上，定義前下方骨質(zhì)的下緣為入點(diǎn)，后上方骨質(zhì)的上緣為靶點(diǎn)(圖2B)。③選擇顯示純MRI圖像，可在矢狀位(圖3A)和冠狀位(圖3B)上清晰顯示Meckel囊(紅色橢圓形)，結(jié)合軸位、矢狀位和冠狀位3個(gè)平面，微調(diào)穿刺方向經(jīng)過Meckel囊，同時(shí)避開顳葉(圖3C，藍(lán)色線條為顳葉硬腦膜)。返回純CT圖像，驗(yàn)證穿刺路徑上沒有骨性結(jié)構(gòu)。最終穿刺路徑和皮膚的交點(diǎn)即為實(shí)際穿刺入點(diǎn)(圖4A，箭頭)。MRI圖像提示穿刺路徑刺入Meckel囊(圖4B，箭頭)，穿刺入點(diǎn)為口角外2.6 cm(圖4C)，和經(jīng)驗(yàn)靶點(diǎn)(口角外2.5 cm)差距不大。④全身麻醉，標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，使用Myfield頭架固定頭部，并與機(jī)器人相連。利用機(jī)器人機(jī)械臂末端的注冊(cè)棒尖端點(diǎn)觸頭部標(biāo)記點(diǎn)，標(biāo)記點(diǎn)的空間位置通過機(jī)械臂內(nèi)置的空間位置光電編碼器采集卡識(shí)別完成，機(jī)器人自動(dòng)進(jìn)行患者頭顱空間位置和術(shù)前影像學(xué)資料的匹配。標(biāo)記點(diǎn)驗(yàn)證通過后，常規(guī)消毒鋪巾，更換機(jī)械臂末端的注冊(cè)棒為三叉神經(jīng)穿刺套筒，并進(jìn)入穿刺工作位置。機(jī)械臂工作位置的軸向和規(guī)劃軌跡完全重合。先用20 ml注射器針頭刺破皮膚，在低阻力情況下，旋轉(zhuǎn)置入穿刺針，接近靶點(diǎn)過程中有一次明顯的突破感，即為穿刺進(jìn)入卵圓孔。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)三叉神經(jīng)反射(血壓升高、心率減慢)。麻醉醫(yī)師配合靜脈降壓，目標(biāo)為收縮壓<140 mm Hg；同時(shí)使用阿托品提升心率，目標(biāo)為心率>60次/min。穿刺針達(dá)到目標(biāo)靶點(diǎn)后，C臂機(jī)(頭顱側(cè)位)驗(yàn)證無誤(圖5A)，拔出內(nèi)芯，置入球囊導(dǎo)管。在機(jī)器人導(dǎo)航界面上測(cè)量靶點(diǎn)與三叉神經(jīng)跨越巖骨點(diǎn)的距離，該距離為穿刺導(dǎo)管需要自導(dǎo)管第2個(gè)指示點(diǎn)進(jìn)一步深入的距離，多在球囊導(dǎo)管第2個(gè)和第3個(gè)指示點(diǎn)間。該過程中有第二次突破感，即為穿刺進(jìn)入Meckel囊。導(dǎo)管穿刺到位后，再次C臂機(jī)驗(yàn)證(圖5B)，如無誤，緩慢注射0.3 ml碘海醇液體，第3次C臂機(jī)驗(yàn)證，觀察球囊形態(tài)(圖5C)，如無誤，繼續(xù)充盈球囊至0.7 ml，壓迫1 min，先后撤除球囊導(dǎo)管和穿刺針。局部覆蓋無菌輔料。

記錄穿刺前心率、收縮壓(袖帶測(cè)量)，穿刺過程中的最低心率、最高收縮壓，計(jì)算術(shù)中心率波動(dòng)(%)=(穿刺前心率-穿刺過程中的最低心率)/穿刺前心率，術(shù)中血壓波動(dòng)(%)=(穿刺過程中的最高收縮壓-穿刺前收縮壓)/穿刺前收縮壓。記錄術(shù)中C臂機(jī)照射次數(shù)和球囊形態(tài)。記錄術(shù)后清醒后即刻VAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥(包括面部麻木、舌體感覺障礙、咀嚼肌肌力下降、角膜反射減退、口角皰疹等)。

2 結(jié)果

20例術(shù)中C臂機(jī)照射3次5例，4次10例，5次5例。側(cè)位片球囊均呈現(xiàn)典型“梨形”形態(tài)(提示壓迫位置正確[3])(圖5C)。術(shù)中血壓波動(dòng)范圍2%～45%，中位數(shù)18%；心率波動(dòng)范圍6%～53%，中位數(shù)21%。術(shù)后即刻疼痛癥狀均緩解，VAS評(píng)分0分17例，1分3例。術(shù)后20例均出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部麻木，術(shù)側(cè)一半舌體深淺感覺障礙，15例術(shù)側(cè)咀嚼肌肌力下降，1例術(shù)側(cè)角膜反射減退，3例術(shù)側(cè)口角皰疹。術(shù)后隨訪3～23(10.7±5.1)月，VAS評(píng)分均為0分，無三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。2例殘留面部輕微麻木，余18例術(shù)后面部麻木、舌體感覺障礙、咀嚼肌無力、角膜反射減退和口角皰疹均消失。

圖1 根據(jù)CT軸位和冠狀位大腦鐮調(diào)整圖像為標(biāo)準(zhǔn)的軸位和冠狀位圖像，通過三維圖像尋找二維圖像上的卵圓孔(箭頭) 圖2 調(diào)整矢狀位的長(zhǎng)軸(藍(lán)線)和卵圓孔長(zhǎng)軸平行，然后在矢狀位定義穿刺角度圖3 設(shè)計(jì)穿刺路徑進(jìn)入Meckel囊(紅色橢圓內(nèi))，并避開顳葉(藍(lán)色線條為顳葉硬腦膜) 圖4 確定體表穿刺點(diǎn)(圖A箭頭)，MRI圖像驗(yàn)證穿刺進(jìn)入Meckel囊，并確認(rèn)體表穿刺點(diǎn)和口角距離 圖5 術(shù)中先后驗(yàn)證穿刺針位置(A)、導(dǎo)管(B)和擴(kuò)張后球囊(C)位置和形態(tài)，球囊呈典型的“梨形”形態(tài)

3 討論

目前治療三叉神經(jīng)痛的主流手術(shù)方式有3種[4～6]：開顱微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)和球囊壓迫術(shù)。開顱微血管減壓術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)；三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)需要患者在局麻下配合操作，術(shù)中疼痛劇烈；球囊壓迫術(shù)可選擇全麻下操作，術(shù)中無不適感覺，術(shù)后恢復(fù)也較開顱微血管減壓術(shù)快，所以得到越來越多醫(yī)生和患者的青睞[7,8]。傳統(tǒng)C臂機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺盲目性大[9]，更多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，成長(zhǎng)周期長(zhǎng)；術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整穿刺角度和深度，出血率高[10]，增加穿刺損傷；穿刺位置錯(cuò)誤、X線球囊成形不佳率高。在可視化的基礎(chǔ)上量化穿刺過程，可以提高安全性和有效性。近年神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人的飛速發(fā)展為此提供滿意的、可復(fù)制推廣的解決方案。

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)有2個(gè)技術(shù)要點(diǎn)，一個(gè)是穿刺入卵圓孔，另一個(gè)是將球囊導(dǎo)管置入Meckel囊中。傳統(tǒng)徒手穿刺主要依靠C臂機(jī)X線側(cè)位照射影像，對(duì)卵圓孔和Meckel囊均無法直接顯示。卵圓孔主要依靠巖骨尖部和穿刺突破感來判斷，精確度差，Li等[11]報(bào)道5例常規(guī)C臂機(jī)引導(dǎo)三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)罕見的血管并發(fā)癥，其中2例因定位錯(cuò)誤，穿刺入擴(kuò)大的棘孔，損傷腦膜中動(dòng)脈，引起顱內(nèi)硬膜外血腫；3例在穿刺過程中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。張章等[12]采用CT動(dòng)態(tài)定位，彌補(bǔ)C臂機(jī)的缺陷，但患者和醫(yī)務(wù)人員受到的輻射劑量大幅度增加，并且CT定位僅能顯示骨性的卵圓孔結(jié)構(gòu)，對(duì)Meckel囊無法顯示，仍不能滿足穿刺的全過程，而這第二步又是最為關(guān)鍵的，直接決定球囊是否能直接而充分地壓迫Meckel囊內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)[13]。神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人解決了這個(gè)問題。機(jī)器人的軟件可以將CT和MRI圖像進(jìn)行融合，先在CT圖像下定位卵圓孔，再在MRI圖像上定位Meckel囊；還可以精確測(cè)量卵圓孔與Meckel囊遠(yuǎn)端的距離，指引球囊導(dǎo)管置入的深度?？梢跃_穿刺、精確置管，達(dá)到個(gè)體化操作。本組20例球囊在X線側(cè)位像上均出現(xiàn)典型的“梨形”圖像，表明機(jī)器人引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)精確度高。

除了提高穿刺的精確度，機(jī)器人引導(dǎo)下穿刺還能固定穿刺通道。常規(guī)穿刺可以轉(zhuǎn)變?yōu)樾D(zhuǎn)刺入的方式，輕柔前進(jìn)，遇到落空感后，向前慣性運(yùn)動(dòng)距離短。Wang等[14]報(bào)道256例常規(guī)C臂機(jī)引導(dǎo)下三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)，術(shù)中收縮壓平均波動(dòng)50%，心率平均波動(dòng)30.1%。均較本組的18%、21%高。術(shù)中C臂機(jī)透視的作用可退化為單純驗(yàn)證，機(jī)器人操作熟練后，術(shù)中X線照射3～4次即可。但是機(jī)器人引導(dǎo)下穿刺并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)中球囊壓力和壓迫時(shí)間有關(guān)。Lobato等[15]的研究表明球囊壓力低于600 mm Hg得不到預(yù)期治療效果。Brown等[16]的回顧性研究顯示56例球囊壓力750～1250 mm Hg，壓迫持續(xù)1.5 min，92%的患者術(shù)后疼痛即刻緩解。目前對(duì)球囊壓力如何量化和個(gè)體化尚不明確。我們球囊內(nèi)注射1 ml液體壓迫1 min，術(shù)后疼痛均緩解，但均出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部麻木、術(shù)側(cè)一半舌體深淺感覺障礙，平均隨訪11個(gè)月，隨著神經(jīng)的修復(fù)，僅2例仍殘留面部輕微麻木，其余18例術(shù)后并發(fā)癥均消失。

機(jī)器人引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)也存在一些固有的缺點(diǎn)，如機(jī)器人設(shè)備購置費(fèi)用高，術(shù)前需導(dǎo)入影像學(xué)資料，并進(jìn)行路徑規(guī)劃，增加了實(shí)施的復(fù)雜性。

綜上，機(jī)器人引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)臨床操作精確度高，術(shù)中生命體征波動(dòng)小，術(shù)后療效滿意。