王文哲，雷 蕾

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院：1.腦病急診科；2.神經(jīng)內(nèi)科，陜西咸陽(yáng) 712000

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)的身心健康，在急性缺血性腦卒中的不同類(lèi)型中，大血管閉塞性急性缺血性腦卒中危害最大，患者病死率最高，甚至可達(dá)50%，缺血性腦卒中患者治療的關(guān)鍵在于疾病急性期，但目前缺血性腦卒中治療的有效方法很少[1]。 靜脈溶栓是缺血性腦卒中重要的治療方法之一，但靜脈溶栓治療對(duì)長(zhǎng)度大于8 mm的腦血栓療效較差，為了改善長(zhǎng)度大于8 mm的腦血栓患者的預(yù)后，醫(yī)療科研工作者嘗試持續(xù)優(yōu)化和改良取栓器械[2]。有研究表明，前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦卒中患者通過(guò)支架取栓治療后，神經(jīng)功能較靜脈溶栓治療明顯改善[3]。因此，多項(xiàng)指南推薦支架取栓用于大血管閉塞性缺血性腦卒中患者的治療，但是抽吸取栓方法并沒(méi)有被推薦[4]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了支架取栓和抽吸取栓治療大血管閉塞的臨床療效，認(rèn)為抽吸取栓比支架取栓更適合作為大血管閉塞患者取栓治療的一線療法，其療效不低于可回收支架取栓，因此，近期的指南推薦將抽吸取栓作為與可回收支架取栓同等的治療方法[5-6]。目前，關(guān)于前循環(huán)取栓的研究較多，而對(duì)后循環(huán)取栓的研究較少。在技術(shù)上，后循環(huán)抽吸取栓裝置到達(dá)病灶部位更容易，干擾血管更少，具有一定的治療優(yōu)勢(shì)。因此，本研究的目的是評(píng)價(jià)抽吸取栓與支架取栓治療急性大血管閉塞性缺血性腦卒中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2021年2月至2022年2月在本院接受治療的146例急性大血管閉塞性腦卒中患者的臨床資料。根據(jù)患者首次取栓手術(shù)方法不同，將146例患者分為抽吸取栓組(抽吸組，n=46)、支架取栓組(支架組，n=58)及支架取栓與抽吸取栓聯(lián)合治療組(聯(lián)合組，n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT檢查診斷為后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中；(2)入院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分小于2分；(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分不低于6分；(4)由基底動(dòng)脈閉塞或椎動(dòng)脈閉塞引起的缺血性腦卒中；(5)發(fā)病與手術(shù)穿刺間隔時(shí)間少于6 h；(6)平掃卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)不低于6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中或合并腦出血患者；(2)對(duì)比劑不耐受或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏患者；(3)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L的患者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1研究方法 比較支架組、抽吸組及聯(lián)合組基線臨床特征，包括性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素、舒張壓、收縮壓、血糖、急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOAST)分型、ASPECTS評(píng)分、NIHSS評(píng)分。比較3組患者的治療指標(biāo)，包括取栓次數(shù)、術(shù)后改良腦梗死溶栓分級(jí)(mTICI分級(jí))、穿刺與血管再通間隔時(shí)間、閉塞部位、麻醉方式、發(fā)病與穿刺間隔時(shí)間等；比較3組患者的預(yù)后指標(biāo)，包括并發(fā)癥發(fā)生率、顱內(nèi)出血患者比例及mRS評(píng)分。mRS評(píng)分3～6分表示患者預(yù)后不良，0～2分表示預(yù)后良好。

1.2.2手術(shù)方法 穿刺股動(dòng)脈成功后，通過(guò)腦血管造影檢查明確靶血管位置，置入8F股動(dòng)脈鞘，將8F導(dǎo)管送入病變側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈。抽吸取栓操作方法：通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管遞送軟中間導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管。在中間導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管將要接觸到血栓時(shí)給予初始負(fù)壓，接觸到血栓核心部位時(shí)，采用20 mL或50 mL注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸。如果抽吸3次全部失敗，或者發(fā)現(xiàn)病變血管為動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞，則采用支架置入、球囊擴(kuò)張或支架取栓進(jìn)行補(bǔ)救治療。支架取栓操作方法：將支架微導(dǎo)管遞送進(jìn)入距離血栓遠(yuǎn)端2 cm處，釋放取栓支架，施行取栓操作。

2 結(jié) 果

2.13組基線臨床資料比較 支架組、抽吸組及聯(lián)合組患者性別、年齡、各種危險(xiǎn)因素、基線ASPECTS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、舒張壓、收縮壓及血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在TOAST分型方面，抽吸組心源性栓塞型患者比例高于支架組，其他型患者比例高于抽吸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 支架組、抽吸組及聯(lián)合組基線臨床資料比較或n(%)或M(P25,P75)]

組別nNIHSS評(píng)分(分)ASPECTS評(píng)分(分)危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高脂血癥冠心病心房顫動(dòng)既往卒中吸煙抽吸組4621(17,26)9(9,10)28(60.9)6(13.0)6(13.0)4(8.7)27(58.7)5(10.9)9(19.6)支架組5822(19,29)8(8,9)40(69.0)15(25.9)5(8.6)10(17.2)28(48.3)10(17.2)15(25.9)聯(lián)合組4222(18,28)9(8,9)29(69.0)9(21.4)4(9.5)6(14.3)21(50.0)6(14.3)9(21.4)F/χ2/H0.2470.7170.9332.6130.5851.6031.2230.8530.631P0.7860.4930.6280.2710.7480.4490.5430.6550.730

2.23組治療指標(biāo)比較 支架組、抽吸組及聯(lián)合組取栓次數(shù)、閉塞部位、麻醉方式、發(fā)病與穿刺間隔時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但抽吸組穿刺與血管再通間隔時(shí)間較支架組縮短、施行補(bǔ)救措施患者比例較支架組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組術(shù)后mTICI分級(jí)比較差異，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 支架組、抽吸組及聯(lián)合組治療指標(biāo)比較或n(%)]

組別n補(bǔ)救措施穿刺與血管再通間隔時(shí)間(min)術(shù)后mTICI分級(jí)0～2a級(jí)2b～3級(jí)取栓次數(shù)(次)抽吸組4615(32.6)a45.56±10.79a6(13.0)40(87.0)2.36±0.85支架組585(8.6) 63.60±13.999(15.5)49(84.5)2.23±0.77聯(lián)合組429(21.4) 52.96±16.926(14.3)36(85.7)2.29±0.93F/χ2 9.36521.7660.1280.302P0.009<0.0010.9380.738

2.33組臨床預(yù)后比較 支架組、抽吸組及聯(lián)合組無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血患者比例、癥狀性顱內(nèi)出血患者比例、mRS評(píng)分為0～2分患者比例、mRS評(píng)分為6分患者比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但抽吸組并發(fā)癥發(fā)生率[13.0%(6/46)]低于支架組[41.4%(24/58)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.977，P=0.026)。雖然聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率[26.2%(11/42)]較支架組[41.4%(24/58)]降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.470，P=0.116)。見(jiàn)表3。

表3 支架組、抽吸組及聯(lián)合組臨床預(yù)后指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

本研究回顧性分析了抽吸取栓與支架取栓治療急性大血管閉塞性腦卒中的臨床資料，結(jié)果顯示，抽吸組心源性栓塞型患者比例較支架組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抽吸組穿刺與血管再通間隔時(shí)間較支架組顯著縮短，施行補(bǔ)救措施的患者比例較支架組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抽吸組并發(fā)癥發(fā)病率較支架組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，抽吸取栓治療急性大血管閉塞性缺血性腦卒中與支架取栓的療效相似，但是抽吸取栓治療的并發(fā)癥發(fā)病率更低，手術(shù)時(shí)間更短。

LIU等[7]的研究結(jié)果表明，術(shù)后90 d時(shí)，機(jī)械取栓組mRS評(píng)分0～3分的患者比例比藥物治療組提高0.74倍，而校正后的提高倍數(shù)達(dá)1.9倍。ESENWA等[8]的研究表明，血管內(nèi)治療改善患者預(yù)后的效果較藥物治療更好，血管內(nèi)治療組mRS評(píng)分為0～3分的患者比例較藥物治療組顯著提高，術(shù)后90 d病死率較藥物治療組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而LANGENZHAL等[9]的研究結(jié)果表明，血管內(nèi)治療組與藥物治療組患者預(yù)后良好患者比例、癥狀性顱內(nèi)出血患者比例、術(shù)后90 d病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

目前，國(guó)內(nèi)一些研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)院也在進(jìn)行類(lèi)似的臨床研究[10-12]。在基底動(dòng)脈中，穿支血管數(shù)量較多，基底動(dòng)脈閉塞會(huì)累及感覺(jué)神經(jīng)核團(tuán)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)，因此基底動(dòng)脈閉塞急性腦卒中患者的致殘率、致死率較高；后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者具有較重的臨床癥狀，患者血管即使及時(shí)開(kāi)通，預(yù)后仍然較差；因此，明確基底動(dòng)脈閉塞急性腦卒中患者的最佳治療方法具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，抽吸組穿刺與血管再通間隔時(shí)間較支架組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是：抽吸取栓操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)過(guò)程不需要輸送取栓支架；在抽吸取栓支架打開(kāi)后不需要等待血栓與支架完全契合后再行操作；另外，如果一次性再通失敗，抽吸導(dǎo)管與中間導(dǎo)管也能夠快速遞送到血管近心端再次進(jìn)行抽吸取栓操作，這期間省去了重新裝配取栓支架、清洗取栓支架上血栓等步驟[13-14]。此外，支架組、抽吸組及聯(lián)合組術(shù)后mTICI分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能為3組發(fā)病與穿刺間隔時(shí)間相近，抽吸組患者功能預(yù)后受小栓子影響不顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率并不高[15-16]。

本研究結(jié)果表明，抽吸組并發(fā)癥發(fā)病率較支架組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能為：(1)與支架取栓比較，抽吸取栓手術(shù)的步驟更簡(jiǎn)單，能夠通過(guò)三軸系統(tǒng)把血栓抽吸裝置遞送到血栓近心端，這樣就避免了手術(shù)工具誤入細(xì)小的血管分支，進(jìn)而造成血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)；(2)與支架取栓應(yīng)用的中間導(dǎo)管比較，抽吸取栓應(yīng)用的中間導(dǎo)管或抽吸管材料更柔軟，具有到位能力、迂曲血管通過(guò)性更好的特點(diǎn)。同時(shí)，抽吸取栓中間導(dǎo)管或抽吸管具有更小的血管壁沖擊力和更小的血管刺激性[17-18]。雖然聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率[26.2%(11/42)]與支架組[41.4%(24/58)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.470，P=0.116)，但還是較支架取栓有所降低?？赡茉颍郝?lián)合治療能夠降低血栓轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和支架直徑的變化程度，縮短血栓在血管內(nèi)的拖拽距離，減小血栓的逃逸風(fēng)險(xiǎn)，減少支架對(duì)血管壁的損傷。

綜上所述，本研究表明抽吸取栓、支架取栓及二者聯(lián)合治療急性大血管閉塞性腦卒中患者的療效相似，但抽吸取栓治療的并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)時(shí)間更短。