杜 青，王英超，寧 倩，顧寶東，馬先軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科，江蘇連云港 222000)

椎動靜脈瘺(VVAVF)是顱外椎動脈及其分支與相鄰靜脈之間異常溝通，為一種少見的血管畸形，多為創(chuàng)傷性，非創(chuàng)傷性相對更少見。其臨床可表現(xiàn)為頭暈、耳鳴及頸部波動性瘀傷包塊等癥狀。但不具特異性，易被誤診、漏診，尤其是基層醫(yī)務(wù)工作者對該病的認(rèn)識及鑒別能力尚不足。本文報(bào)道本院腦病科收治的1例非創(chuàng)傷性VVAVF患者并自愈，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)、分析、討論，為進(jìn)一步探索非創(chuàng)傷性VVAVF的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制提供臨床資料。

1 臨床資料

患者，女，75歲，因“腦中鳴響1個(gè)月余”于2020年7月21日入住本院腦病科。2020年6月中旬無誘因出現(xiàn)腦中鳴響，時(shí)輕時(shí)重，從未消失，隨后出現(xiàn)頭昏癥狀，除此之外，患者無不適，頭顱MRI平掃未見異常。既往有“高血壓、甲狀腺功能減退”病史數(shù)年，平時(shí)服用“厄貝沙坦、左旋甲狀腺素片”，血壓控制良好。反復(fù)追述病史，患者近期無外傷史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率70次/分鐘，呼吸頻率18次/分鐘，血壓145/90 mm Hg，室內(nèi)血氧飽和度100%，其他體格檢查無異常。輔助檢查，甲狀腺功能：人促甲狀腺激素(TSH)11.23 μIU/mL(正常0.49～4.91 μIU/mL)，游離甲狀腺素(FRT4)0.50 ng/dL(正常0.59～1.25 ng/dL)，總甲狀腺素(TT4)4.67 μg/dL(正常5.44～11.85 μg/dL)。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44.6 U/L(正常7～40 U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶81.3 U/L(正常7～45 U/L)。血脂：甘油三酯3.43 mmol/L(正常0～1.7 mmol/L)，高密度脂蛋白0.96 mmol/L(正常1.29～1.55 mmol/L)。尿酸412.8 μmol/L(正常155～357 μmol/L)。血糖正常。影像學(xué)檢查：2020年8月3日全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查提示左側(cè)C2-3椎旁動靜脈瘺(圖1)，考慮為非創(chuàng)傷性VVAVF。擬3 d后在全身麻醉下行“腦動靜脈瘺裸彈簧圈閉合術(shù)”，術(shù)前1 d，患者腦鳴癥狀消失，繼續(xù)安排手術(shù)。2020年8月6日術(shù)中全腦DSA檢查，多角度造影未見原瘺口顯影，不同角度造影均見左椎動脈走行正常，但血管壁欠光滑，呈不典型“串珠樣”改變(圖2)，終止原手術(shù)計(jì)劃。出院半年(2021年5月26日)隨訪，全腦DSA檢查未見動靜脈瘺病變(圖3)。同期復(fù)查TSH 4.61 μIU/mL，其余指標(biāo)正常。

A、B：右側(cè)椎動脈造影；C、D：左側(cè)椎動脈造影。

A、B：右側(cè)椎動脈造影；C、D：左側(cè)椎動脈造影。

A、B：右側(cè)椎動脈造影；C、D：左側(cè)椎動脈造影。

2 討 論

非創(chuàng)傷性VVAVF一般繼發(fā)于1型神經(jīng)纖維瘤病或Ehlers-Danlos綜合征[1-2]，除此之外還可能為肌纖維發(fā)育不良(FMD)及馬凡綜合征[3]等導(dǎo)致，但非創(chuàng)傷性VVAVF的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。約30%的VVAVF無癥狀[4]，只有當(dāng)患者出現(xiàn)搏動性耳鳴或頸部聽診有雜音等時(shí)，才偶然被發(fā)現(xiàn)。以上癥狀與高流量的動靜脈分流、盜血現(xiàn)象或靜脈擴(kuò)張壓迫有關(guān)[5]，故有出血、靜脈充血、動脈盜血等潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前暫無針對VVAVF的最佳治療指南，主流的血管內(nèi)治療之前，手術(shù)為主要治療方法。治療目的是堵塞瘺管和保留鄰近動脈[4]。當(dāng)不能對分流血管進(jìn)行閉塞時(shí)，可在接受安全的范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。治療的缺陷主要與再灌注損傷有關(guān)[6]。

本例患者是以腦鳴為首發(fā)癥狀的VVAVF，目前還無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，更多患者的典型癥狀仍是耳鳴，其原因是血液通過瘺管形成的湍流造成耳中鳴響。眩暈、神經(jīng)功能缺損和頸部疼痛等癥狀相對罕見[7]。結(jié)合患者病史及DSA檢查后診斷為非創(chuàng)傷性VVAVF，但術(shù)前1 d，患者腦鳴癥狀完全消失，再行DSA檢查發(fā)現(xiàn)原來的瘺消失。自發(fā)性VVAVF自愈現(xiàn)象極為罕見，查詢PubMed所收入的相關(guān)文獻(xiàn)，僅1例10歲非創(chuàng)傷性VVAVF男孩在失訪5年后，復(fù)查影像學(xué)后發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺自行消退的報(bào)道[8]。然而成人非創(chuàng)傷性VVAVF自行愈合的報(bào)道并未發(fā)現(xiàn)。值得注意的是，患者在行第2次全腦DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左椎動靜脈瘺雖然消失，但左椎動脈呈不典型“串珠樣”改變，從影像學(xué)上考慮FMD可能。FMD最早于1938年被報(bào)道，基因和環(huán)境因素被認(rèn)為是主要致病因素[9]。一項(xiàng)迄今為止最大的FMD致病基因研究顯示，位于第6號染色體上的磷酸酶肌動蛋白調(diào)節(jié)因子(PHACTR)1中變異基因rs93449379可使FMD患病風(fēng)險(xiǎn)增加40%，從而也闡明PHACTR為FMD首個(gè)發(fā)現(xiàn)的易感基因位點(diǎn)的觀點(diǎn)[10]。目前FMD以影像學(xué)診斷為主，其最典型的影像學(xué)表現(xiàn)就是受累動脈呈“串珠樣”改變，組織病理學(xué)檢查相對較難實(shí)施。REDDY等[11]關(guān)注自發(fā)性VVAVF和FMD之間的聯(lián)系認(rèn)為，除了先天血管畸形假說外，VVAVF可能是在FMD的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。無論FMD在椎動脈發(fā)生是如何的罕見，但實(shí)際在FMD基礎(chǔ)上微動脈瘤破裂就會導(dǎo)致相關(guān)部位動靜脈瘺的發(fā)生，這也是該病例報(bào)道中患者發(fā)生VVAVF的可能原因。

另外值得一提的是，該患者存在甲狀腺功能減退癥，雖在服藥治療，但其發(fā)病過程中甲狀腺功能生化指標(biāo)控制差，TSH明顯升高。目前雖無甲狀腺功能減退癥和VVAVF的相關(guān)性報(bào)道。但在早年曾報(bào)道過1例52歲因先天性黏液水腫而接受甲狀腺替代治療的女性患者，表現(xiàn)為充血性心力衰竭和持續(xù)性心臟雜音，在心臟血管造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)1個(gè)異常的右側(cè)鎖骨下動靜脈瘺[12]。且近年也有人頸動脈海綿狀瘺合并甲狀腺功能減退癥[13]，以及狗冠狀動靜脈瘺合并甲狀腺功能減退[14]的個(gè)案報(bào)道。國內(nèi)文獻(xiàn)也有1篇關(guān)于甲狀腺功能減退合并上矢狀竇血栓形成(CVST)及硬腦膜動靜脈瘺(DAVF)的報(bào)道[15]。雖病變血管解剖位置不一致，但都有動靜脈瘺及甲狀腺功能減退癥的客觀現(xiàn)象存在。輕中度甲狀腺功能減退有高凝及血栓形成的傾向[16]，是否該患者的甲狀腺功能減退癥促發(fā)了機(jī)體潛在的高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致相應(yīng)的靜脈竇正?；亓魇茏杓巴返闹厮埽^而出現(xiàn)畸形的血管盜血及湍流，促發(fā)了動靜脈瘺的形成，而在治療甲狀腺功能減退癥的過程中，又修復(fù)了動靜脈瘺。本例患者的甲狀腺功能生化指標(biāo)復(fù)查結(jié)果確實(shí)也較前明顯改善。

這篇病案報(bào)道的不足之處是，對于該患者的隨訪時(shí)間仍偏短；FMD的影像學(xué)資料不足夠典型，但又難以實(shí)施組織病理學(xué)檢查；甲狀腺功能減退癥參與了非創(chuàng)傷性VVAVF的發(fā)病過程目前僅僅只是一個(gè)假說，還缺乏更多病例及臨床研究來證實(shí)這個(gè)假說是否成立。

綜上所述，非創(chuàng)傷性VVAVF有自愈的可能，其不僅能表現(xiàn)耳鳴、頭暈及頸部波動性瘀傷包塊等臨床癥狀，還可能出現(xiàn)腦鳴癥狀，但具體原因仍不清楚。如出現(xiàn)了難以解釋的腦鳴癥狀時(shí)，有完善全腦DSA檢查的必要性。因而提出非創(chuàng)傷性VVAVF發(fā)生、轉(zhuǎn)歸可能有甲狀腺功能減退癥參與其中的假說。該患者的遠(yuǎn)期隨訪仍應(yīng)跟進(jìn)，在關(guān)注其VVAVF的同時(shí)仍應(yīng)動態(tài)監(jiān)測其甲狀腺功能指標(biāo)變化。