胡子恒，王 瓊

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西咸陽 712000

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心肌梗死患者中最常見的一種亞型，也是我國(guó)中年人猝死的常見原因之一。其中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是STEMI的首選治療方案，可有效、快速緩解心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)情況，改善患者預(yù)后情況[1]。PCI手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)以往多采用冠狀動(dòng)脈造影的方法，但此方法為有創(chuàng)檢查，且具有一定的禁忌證，部分患者因有過敏反應(yīng)而無法實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查，無法準(zhǔn)確判斷PCI治療后期的恢復(fù)情況。目前，超聲新技術(shù)左室壓力-應(yīng)變環(huán)(PSL)通過測(cè)量肱動(dòng)脈血壓代替中心靜脈壓計(jì)算心肌做功，根據(jù)GE Echo PAC工作站得出的參數(shù)可以準(zhǔn)確評(píng)估心臟做功情況，為心臟做功提供了定量參數(shù)。PSL具有無創(chuàng)、定量、敏感的優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確反映左心收縮功能及心臟做功情況[2]。本文主要研究分析超聲PSL定量評(píng)估STEMI患者PCI術(shù)后左心收縮功能情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年12月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(下稱本院)就診的STEMI患者30例作為病例組，其中男16例，女14例，年齡47～70歲，平均(55.37±6.97)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)竇性心律；(2)行冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈狹窄>75%；(3)擬進(jìn)行PCI手術(shù)；(4)臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肌梗死病史；(2)有其他器質(zhì)性心臟病，如先天性心臟病。另選取同期健康體檢者30例作為對(duì)照組，男14例，女16例，年齡45～68歲，平均(56.37±7.47)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1圖像采集 選用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，使用M5S探頭，頻率1.5～4.5 MHz；配備Echo PAC 圖像分析工作站。分別采集對(duì)照組體檢時(shí)及病例組PCI手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的二維超聲靜態(tài)、動(dòng)態(tài)圖像。囑受檢者左側(cè)臥位，連接心電圖，并測(cè)量血壓值，使受檢者在平穩(wěn)呼吸情況下采集胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、心尖四腔心切面(4A)、心尖兩腔心切面(2A)和心尖三腔心切面(3A)的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)圖像，完整采集3個(gè)心動(dòng)周期，所有圖像的幀頻均控制在60幀/秒以上，各心動(dòng)周期中心率差異控制在5次/分以內(nèi)。

1.2.2圖像分析 (1)測(cè)量常規(guī)超聲參數(shù)：在標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)，并通過雙平面 Simpson 法測(cè)左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV)，得出左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并在心尖五腔心切面(5A)、4A采集患者主動(dòng)脈瓣口及二尖瓣瓣口的頻譜，并測(cè)量主動(dòng)脈瓣口收縮期峰值流速。(2)測(cè)量PSL參數(shù)：在 GE Echo PAC 工作站分析患者原始圖像，錄入患者的血壓值，根據(jù)采集的主動(dòng)脈瓣口及二尖瓣口的頻譜，確定左心室等容收縮期及射血期。在采集的動(dòng)態(tài)圖像中選擇一個(gè)周期進(jìn)行勾勒，依次勾勒出3A、4A、2A切面的心內(nèi)膜，對(duì)不滿意的節(jié)段重新勾勒直至圖像清晰、準(zhǔn)確。完成圖像的勾勒并確定主動(dòng)脈瓣及二尖瓣開放和關(guān)閉的時(shí)間點(diǎn)，單擊“Advanced鍵”完成圖像分析，得出做功效率牛眼圖、做功指數(shù)牛眼圖、整體縱向應(yīng)變(GLS)及整體心肌做功參數(shù)，包括整體做功指數(shù)(GWI)、整體有用功(GCW)、整體無用功(GWW)、整體做功效率(GWE)。圖像的測(cè)量及繪制由2名經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科主治醫(yī)師完成。對(duì)于結(jié)果有分歧的圖像，由1名正高級(jí)職稱的超聲科醫(yī)生再次進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較 與對(duì)照組相比，病例組患者PCI術(shù)前LVEF明顯降低，且在PCI術(shù)后6個(gè)月明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較見表1。

表1 兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.2兩組GLS及整體心肌做功參數(shù)比較 與PCI術(shù)前相比，病例組PCI術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年患者的GLS絕對(duì)值及心肌做功參數(shù)GWI、GCW、GWE明顯升高，GWW明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，PCI術(shù)前及術(shù)后1周患者的GLS及心肌做功參數(shù)GWI、GCW、GWE明顯降低，GWW明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，GWI、GCW、GWE與LVEF呈正相關(guān)(r=0.68、0.65、0.62，均P<0.05)，GWW與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.56，P<0.05)。GWI、GCW、GWE與GLS絕對(duì)值呈正相關(guān)(r=0.88、0.85、0.81，均P<0.05)，GWW與GLS絕對(duì)值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P<0.05)。

表2 兩組GLS及整體心肌做功參數(shù)比較

2.4一致性檢驗(yàn) 由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生應(yīng)用PSL技術(shù)對(duì)研究對(duì)象的圖像進(jìn)行繪圖測(cè)量，參數(shù)GLS、GWI、GCW、GWW、GWE的重復(fù)性均良好(ICC=0.89、0.91、0.91、0.91、0.90)。

3 討 論

STEMI是近年來損害中國(guó)人生命健康的主要急癥之一，也是目前心力衰竭最常見、最重要的病因之一[3]。若不及時(shí)解除心肌缺血情況，可能會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷，甚至發(fā)生心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著PCI的成熟發(fā)展，使瀕死心肌的血供恢復(fù)成為可能[4]。

RUSSELL等[2]發(fā)現(xiàn)了PSL技術(shù)，并證實(shí)了PSL可無創(chuàng)、定量、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌做功情況。PSL是一項(xiàng)反映心肌做功的技術(shù)，可以通過肱動(dòng)脈收縮壓與心肌應(yīng)變乘積得到，其中PSL的參數(shù)：(1)GWI即整體做功指數(shù)，為左心室PSL的面積，是應(yīng)變和收縮壓的乘積，為二尖瓣關(guān)閉到二尖瓣開放這段時(shí)間心肌做的總功；GCW 為心臟收縮所做的有用功；(2)GWW 是心臟收縮所做的無用功；(3)GWE是GCW占GCW與GWW之和的百分比。有研究表明，整體心肌做功可早期診斷冠狀動(dòng)脈疾病，且較縱向應(yīng)變更為敏感[5]。另外，PSL對(duì)于慢性腎病患者的心肌做功情況也有較好的評(píng)估[6]。本研究主要對(duì)超聲左室PSL評(píng)估STEMI患者PCI術(shù)后左心收縮功能進(jìn)行定量研究。

本研究中，常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，對(duì)照組及病例組PCI術(shù)后不同時(shí)間、各參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)超聲中，主動(dòng)脈瓣Vmax可間接反映左心室的后負(fù)荷指標(biāo)，說明兩組后負(fù)荷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且STEMI并不會(huì)影響研究對(duì)象后負(fù)荷變化情況。GLS是反映左心收縮功能的指標(biāo)之一[7]，與LVEF相比，GLS對(duì)亞臨床心功能降低的評(píng)價(jià)更具有優(yōu)勢(shì)，這與李艷紅等[8]的研究結(jié)果一致。

PSL結(jié)果顯示，病例組PCI術(shù)前及術(shù)后1周患者的GLS絕對(duì)值及心肌做功參數(shù)(GWI、GCW、GWE)，與對(duì)照組參數(shù)比較明顯降低，GWW與對(duì)照組比較明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明STEMI患者狹窄的冠狀動(dòng)脈使灌注降低，心肌功能受損、收縮乏力，進(jìn)而影響心臟有效射血時(shí)間，使心肌做功中的GCW降低，同時(shí)，心肌發(fā)生纖維化，心臟順應(yīng)性降低，GWW升高，使GWE也降低[9]。PCI術(shù)后1周心肌恢復(fù)時(shí)間較短，微循環(huán)尚未完全恢復(fù)，所以心肌做功等參數(shù)并未有明顯改善。而病例組PCI術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年患者的GLS及心肌做功參數(shù)：與PCI術(shù)前相比，GWI、GCW、GWE明顯升高，GWW明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明PCI可明顯改善STEMI患者冠狀動(dòng)脈循環(huán)情況，恢復(fù)存活心肌血供，改善左心收縮功能[10]。

LVEF、GLS與心肌做功參數(shù)之間有較好的相關(guān)性，其中LVEF、GLS是國(guó)際公認(rèn)評(píng)價(jià)左心收縮功能的指標(biāo)[11]，所以，其可作為無創(chuàng)、定量、敏感的PSL參數(shù)，也可作為評(píng)價(jià)左心收縮功能的指標(biāo)。

本研究的局限性：由于本研究的病例數(shù)較少，對(duì)于可能影響結(jié)果的參數(shù)，如冠狀動(dòng)脈狹窄程度和支架數(shù)量等，并未再次分組分析，故本研究需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究PSL參數(shù)評(píng)價(jià)STEMI患者PCI術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，PSL可定量評(píng)估STEMI患者PCI術(shù)前及術(shù)后心肌做功情況，定量評(píng)價(jià)左心收縮功能，可以無創(chuàng)、定量、敏感地評(píng)估STEMI患者PCI術(shù)后的恢復(fù)情況，同時(shí)也可評(píng)估STEMI患者PCI術(shù)前左心收縮功能情況，對(duì)臨床的診斷和判斷預(yù)后有重要意義。