陳 倩，單志明，康鳳鳳，夏 俊，葉德力，宋 超△

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院：1.浙江省臨床檢驗(yàn)中心；2.檢驗(yàn)中心，浙江杭州 310014

質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱質(zhì)控)是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的核心原則。室內(nèi)質(zhì)控是檢驗(yàn)人員按照一定的頻度連續(xù)測(cè)定穩(wěn)定樣品中的特定組分，并采用一系列方法進(jìn)行分析，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律推斷和評(píng)價(jià)本批次檢驗(yàn)結(jié)果的可靠程度，以此判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中的不滿意因素[1-2]。目前臨床實(shí)驗(yàn)室常用的是基于質(zhì)控品的室內(nèi)質(zhì)控方案，即通過(guò)至少雙水平的質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控，并繪制質(zhì)控圖進(jìn)行分析，且多數(shù)實(shí)驗(yàn)室在開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控時(shí)出于成本考慮，在開(kāi)機(jī)時(shí)進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)，此后只要系統(tǒng)不報(bào)警，就不再檢測(cè)質(zhì)控品，但由于檢測(cè)系統(tǒng)在長(zhǎng)時(shí)間且大樣本量的運(yùn)行中很可能出現(xiàn)分析性能變化而導(dǎo)致檢測(cè)系統(tǒng)出現(xiàn)偏倚不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所造成的檢驗(yàn)結(jié)果差異可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。然而全部項(xiàng)目每天開(kāi)展多次質(zhì)控，在成本控制上普遍存在困難，隨著檢測(cè)系統(tǒng)分析性能的提高，開(kāi)展多次質(zhì)控已經(jīng)不被實(shí)驗(yàn)室所選擇。另外，目前較多實(shí)驗(yàn)室采用基于韋斯特加氏六西格瑪規(guī)則建立生化檢測(cè)項(xiàng)目的個(gè)性化質(zhì)控方案，以及基于用質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)和西格瑪多規(guī)則為原則來(lái)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平，由于此規(guī)則需要通過(guò)累積獲得項(xiàng)目的變異系數(shù)及通過(guò)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)數(shù)據(jù)計(jì)算偏倚[3]，這種通過(guò)計(jì)算方法總結(jié)得出結(jié)論再回顧分析質(zhì)控水平的方式對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室提出了一些挑戰(zhàn)。研究顯示目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科建設(shè)不足，人員質(zhì)量、安全意識(shí)薄弱[4]，楊丙力等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層實(shí)驗(yàn)室臨床生化檢測(cè)水平明顯低于參加省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)的二級(jí)以上實(shí)驗(yàn)室的水平。因此本研究試著尋找一種更為簡(jiǎn)單、成熟的方法來(lái)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)的偏倚，研究開(kāi)機(jī)質(zhì)控與隨機(jī)質(zhì)控之間的相關(guān)性，于平衡成本與檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性之后，在重點(diǎn)儀器、重點(diǎn)項(xiàng)目及不同檢測(cè)系統(tǒng)中選擇合適的個(gè)性化質(zhì)控方案。

1 材料與方法

1.1儀器與試劑 檢測(cè)儀器：選用本院的3臺(tái)全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)，儀器型號(hào)：AU5830、AU5821和AU5831，3臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)機(jī)載時(shí)間平均為10.5 h。檢測(cè)試劑與項(xiàng)目：使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的配套檢測(cè)試劑，檢測(cè)項(xiàng)目[共11個(gè)常規(guī)生化項(xiàng)目，包括清蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素(BUN)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、氯(Cl)、鈉(Na)、總膽固醇(TC)、葡萄糖(Glu)、肌酐(Crea)、鉀(K)]。質(zhì)控品選擇美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司配套使用的雙水平(中水平和高水平)液體質(zhì)控品，中水平質(zhì)控品批號(hào)為M901102，高水平質(zhì)控品批號(hào)為M901103。

1.2方法

1.2.1收集質(zhì)控?cái)?shù)據(jù) 開(kāi)機(jī)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)收集：2020年10月至2021年1月每天早上(7:00-8:00)在臨床標(biāo)本項(xiàng)目檢測(cè)之前，對(duì)3臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上的11個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展雙水平的質(zhì)控品的檢測(cè)，記錄檢驗(yàn)結(jié)果。隨機(jī)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)收集：2020年10月至2021年1月每天隨機(jī)在臨床標(biāo)本項(xiàng)目檢測(cè)中，對(duì)3臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上的11個(gè)項(xiàng)目再次開(kāi)展雙水平質(zhì)控品的檢測(cè)，其質(zhì)控物、操作人員及方法與開(kāi)機(jī)質(zhì)控保持相同條件。開(kāi)機(jī)質(zhì)控分布時(shí)間為7:00-9:00；隨機(jī)質(zhì)控分布時(shí)間為12:00-15:00。

1.2.3項(xiàng)目的穩(wěn)定性和差異性評(píng)價(jià) 以室內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)允許誤差范圍<1/3允許總誤差(TEa)為標(biāo)準(zhǔn)，本研究中所有項(xiàng)目的TEa采用文獻(xiàn)[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算3臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)11個(gè)項(xiàng)目從2020年10月至2021年1月開(kāi)機(jī)質(zhì)控和檢測(cè)過(guò)程中添加隨機(jī)質(zhì)控的均值，并計(jì)算相對(duì)偏差。

將每個(gè)項(xiàng)目在同臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上的每個(gè)質(zhì)控水平的開(kāi)機(jī)質(zhì)控與隨機(jī)質(zhì)控的Z分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，將每個(gè)項(xiàng)目在同臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上的雙水平質(zhì)控品的Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控趨勢(shì)進(jìn)行比較，輔助評(píng)判開(kāi)機(jī)質(zhì)控與隨機(jī)質(zhì)控的差異為隨機(jī)性差異還是系統(tǒng)性差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件或描述法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各項(xiàng)目開(kāi)機(jī)質(zhì)控、隨機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果的變化趨勢(shì)分析 每個(gè)項(xiàng)目開(kāi)機(jī)質(zhì)控與隨機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果的變化趨勢(shì)見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)目隨機(jī)質(zhì)控相對(duì)于開(kāi)機(jī)質(zhì)控的結(jié)果變化

2.2各項(xiàng)目開(kāi)機(jī)質(zhì)控、隨機(jī)質(zhì)控在同一檢測(cè)系統(tǒng)上的檢測(cè)結(jié)果比較Z分?jǐn)?shù)情況分析見(jiàn)表2。在AU5830上，雙水平的Alb、ALT、Ca、Cl、Crea、K，中水平的Mg、TC和高水平的Na、Glu檢測(cè)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在AU5821上，雙水平的Alb、BUN、Mg、Na、TC、Glu、Crea、K，高水平的ALT檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在AU5831上，雙水平的Alb、BUN、Ca、Mg、Na、TC、Glu、Crea檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各項(xiàng)目開(kāi)機(jī)質(zhì)控、隨機(jī)質(zhì)控在同一檢測(cè)系統(tǒng)上的檢測(cè)結(jié)果比較

表3 各項(xiàng)目在AU5830上的均值和相對(duì)偏差

表4 各項(xiàng)目在AU5821上的均值和相對(duì)偏差

續(xù)表4 各項(xiàng)目在AU5821上的均值和相對(duì)偏差

2.3各項(xiàng)目在不同檢測(cè)系統(tǒng)上開(kāi)機(jī)質(zhì)控、隨機(jī)質(zhì)控的均值和相對(duì)偏差 在AU5830上，雙水平的Alb均不滿足室內(nèi)質(zhì)控TEa要求，見(jiàn)表3。在AU5821上，雙水平的Alb、高水平的TC和中水平的Glu均不滿足室內(nèi)質(zhì)控TEa要求，見(jiàn)表4。在AU5831上，雙水平的Glu均不滿足室內(nèi)質(zhì)控TEa要求，見(jiàn)表5。

表5 各項(xiàng)目在AU5831上的均值和相對(duì)偏差

3 討 論

隨著自動(dòng)化程度的提高，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，臨床檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確將直接影響醫(yī)生對(duì)疾病的判斷和對(duì)患者的治療。質(zhì)控是提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量的有效途徑，質(zhì)量保證體系成為實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和管理的重要組成部分[8]。實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自身檢測(cè)系統(tǒng)的分析性能特點(diǎn)，運(yùn)用多種質(zhì)控方案建立質(zhì)量保證程序已成為趨勢(shì)[9]，選擇一個(gè)日?？刹僮餍詮?qiáng)且成本最優(yōu)化的質(zhì)控方案是非常重要的。

隨機(jī)質(zhì)控方案與韋斯特加氏六西格瑪規(guī)則質(zhì)控方案相比，雖然后者已經(jīng)越來(lái)越被實(shí)驗(yàn)室管理者所認(rèn)同和使用，不少研究證明將韋斯特加氏六西格瑪規(guī)則應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控，能有效地評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確、可靠，更加有利于發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室存在的質(zhì)量問(wèn)題[3]，但由于其設(shè)計(jì)規(guī)則和計(jì)算方法對(duì)人員專業(yè)素質(zhì)提出了較高的要求，難被基層實(shí)驗(yàn)室工作人員所接受[5]。隨著檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的不斷推進(jìn)，提高基層實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平已迫在眉睫[7]，隨機(jī)質(zhì)控方案采用相對(duì)簡(jiǎn)單的概念，在標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)方針成熟的基礎(chǔ)上進(jìn)行相對(duì)簡(jiǎn)單成熟的計(jì)算分析，對(duì)人員素質(zhì)要求相對(duì)較低，更容易被基層接受。

隨機(jī)質(zhì)控方案與開(kāi)機(jī)質(zhì)控方案有共同特點(diǎn)，也有獨(dú)立的運(yùn)行特征，兩者結(jié)合分析能發(fā)現(xiàn)不同檢測(cè)系統(tǒng)之間的不同運(yùn)行特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)Alb、ALT、BUN、Ca、Mg、Cl、Na、TC、Glu、Crea、K等項(xiàng)目在3臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上的開(kāi)機(jī)質(zhì)控與隨機(jī)質(zhì)控、中水平與高水平檢驗(yàn)結(jié)果均具有一致性，即當(dāng)開(kāi)機(jī)質(zhì)控開(kāi)始向一個(gè)方向連續(xù)偏離時(shí)，通常隨機(jī)指控也同步向該方向偏離，這可以充分說(shuō)明這些變化并非隨機(jī)誤差，而是檢測(cè)系統(tǒng)本身發(fā)生了趨勢(shì)性的變化，即明顯的系統(tǒng)誤差。這類變化通常發(fā)生在檢測(cè)系統(tǒng)狀態(tài)的逐步改變，例如系統(tǒng)配件的老化、管道通路的變化、試劑的變化、定標(biāo)液的變化、質(zhì)控品的變化等，這類變化除了質(zhì)控品變化的因素外，均會(huì)對(duì)臨床標(biāo)本造成一定影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)在AU5821、AU5831上，TC、Glu、Crea的隨機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果低于開(kāi)機(jī)質(zhì)控，說(shuō)明這3個(gè)項(xiàng)目在2臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上均存在檢測(cè)系統(tǒng)檢驗(yàn)結(jié)果逐漸下移偏低的現(xiàn)象，而這3個(gè)項(xiàng)目在AU5830上則沒(méi)有出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象，說(shuō)明檢測(cè)儀器之間存在這差異，檢測(cè)系統(tǒng)的日內(nèi)偏倚可能出現(xiàn)在部分儀器上[11]。在AU5830上，Alb、ALT、Cl隨機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果高于開(kāi)機(jī)質(zhì)控，在AU5821上，Alb隨機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果低于開(kāi)機(jī)質(zhì)控，而ALT、Cl隨機(jī)質(zhì)控和開(kāi)機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯變化，表明不同項(xiàng)目在不同儀器上偏倚不一致，應(yīng)對(duì)不同項(xiàng)目、不同儀器進(jìn)行側(cè)重了解。根據(jù)上述結(jié)果，在優(yōu)化成本控制與保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性情況下，建議在運(yùn)行3臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)，Crea每天均加做一次質(zhì)控，Alb在AU5830和AU5821上，ALT在AU5830上，BUN、Ca在AU5831上，Mg在AU5821上，Cl在AU5830上，TC、Glu在AU5821、AU5831上每天加做隨機(jī)質(zhì)控。

另外，傳統(tǒng)的開(kāi)機(jī)質(zhì)控只關(guān)注了檢測(cè)系統(tǒng)的開(kāi)機(jī)狀態(tài)，僅檢測(cè)患者標(biāo)本分析前的儀器狀態(tài)，無(wú)法監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)在當(dāng)天長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)系統(tǒng)偏倚帶來(lái)的結(jié)果的偏差。本研究發(fā)現(xiàn)，不同儀器的相同項(xiàng)目，可以出現(xiàn)不同的變化，這與儀器所在的檢測(cè)系統(tǒng)相關(guān)，沒(méi)有普遍性。從表3～5可以發(fā)現(xiàn)有些檢測(cè)系統(tǒng)上的項(xiàng)目隨機(jī)質(zhì)控均值與開(kāi)機(jī)質(zhì)控均值均超出了1/3TEa要求，表明檢測(cè)系統(tǒng)的偏倚已經(jīng)明顯影響到了臨床標(biāo)本的準(zhǔn)確性，帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)[6]。不同檢測(cè)系統(tǒng)在系統(tǒng)偏倚上存在差異，而這種差異的存在會(huì)使得檢驗(yàn)結(jié)果不一致[11]。因此對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行一定時(shí)間的開(kāi)機(jī)質(zhì)控和隨機(jī)質(zhì)控，可以了解檢測(cè)系統(tǒng)的特點(diǎn)，摸清同一個(gè)項(xiàng)目在每臺(tái)檢測(cè)系統(tǒng)上的當(dāng)日變化趨勢(shì)。對(duì)隨機(jī)質(zhì)控與開(kāi)機(jī)質(zhì)控沒(méi)有明顯差異的項(xiàng)目和儀器，說(shuō)明檢測(cè)系統(tǒng)當(dāng)天較穩(wěn)定，不容易出現(xiàn)偏倚，可以不增加隨機(jī)質(zhì)控，降低質(zhì)控成本和投入；但對(duì)于隨機(jī)質(zhì)控檢驗(yàn)結(jié)果高于或者低于開(kāi)機(jī)質(zhì)控的項(xiàng)目，則建議保留隨機(jī)質(zhì)控，或者增加隨機(jī)質(zhì)控的頻率，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的偏差，減少受影響的臨床標(biāo)本數(shù)量，以及降低偏差對(duì)標(biāo)本的影響[12]。

有研究認(rèn)為，隨著信息化程序的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用越來(lái)越成熟，基于低成本開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)嵌入高容量?jī)x器上的患者數(shù)據(jù)室內(nèi)質(zhì)控軟件對(duì)基層醫(yī)院會(huì)有更高的吸引力，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員提出了更高的要求[13-14]。因此，在重點(diǎn)儀器上選擇合適的隨機(jī)質(zhì)控方案，可提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)的精密度，值得推廣。