張翹楚，連梓旭，謝立科，楊劍英，李亞靜，張瓊，黃少蘭

干眼指淚液質(zhì)和量以及淚液動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞的慢性眼表疾病[1]，因眼部組織或神經(jīng)異常和炎癥反應(yīng)，可造成眼部不適，或伴隨視功能障礙，使患者生活質(zhì)量降低，甚或出現(xiàn)心理問題。隨著環(huán)境、年齡、飲食等因素以及人們生活方式和工作模式的變化，干眼患病人數(shù)正在大幅增加。目前，我國干眼患者接近3億，患病率仍在持續(xù)升高，已成為威脅我國人民眼部健康的常見疾病之一[2]。雷火灸對干眼的治療已在臨床廣泛應(yīng)用，但在施灸時(shí)間仍不統(tǒng)一。本文試通過觀察不同時(shí)長下雷火灸聯(lián)合穴位按摩對患者干眼癥狀及眼表指標(biāo)的改善情況，探討臨床雷火灸聯(lián)合穴位按摩治療干眼的時(shí)間量效關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021年8月—2022年4月中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院診治的干眼患者120例（240只眼），按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為A 組、B 組、C 組、D 組，每組各30 例（60 只眼）。A 組男性14 例（28 只眼），女性16 例（32只眼），平均年齡（59.03±14.48）歲。B組脫落1例（2只眼），男性14例（28只眼），女性15例（30只眼），平均年齡（58.41±14.35）歲。C 組男性15 例（30 只眼），女性15 例（30 只眼），平均年齡（59.05±14.55）歲。D 組脫落2 例（4 只眼），男性12 例（24 只眼），女性16 例（32 只眼），平均年齡（58.37±14.24）歲。脫落原因均為患者自身因素?zé)o法配合完成全程指標(biāo)檢測。一般資料比較，4 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)評審?fù)ㄟ^（倫理審批號：YKEC-KT-2022-020-P001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）具有干澀感、眼疲勞、視力波動(dòng)、異物感等主觀癥狀；（2）淚膜破裂時(shí)間（tear film break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer Ⅰtest，S ⅠT）≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SⅠT≤10 mm/5 min，并伴有角結(jié)膜熒光染色（fluorescent，F(xiàn)L）陽性。符合（1）及（2）（3）中的1項(xiàng)即可確診[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80 周歲；（3）無藥物過敏史；（4）未經(jīng)治療或使用其他藥物治療，但已停藥14 d 以上者；（5）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他結(jié)膜、角膜、虹膜等眼表疾病病變者；（2）患有干燥綜合征等自身免疫性疾病者；（3）15 d內(nèi)佩戴過角膜接觸鏡者；（4）工作環(huán)境接觸強(qiáng)光或化學(xué)揮發(fā)物者；（5）處于妊娠或哺乳期者。

1.3 研究方法

1.3.1 A 組 予0.1%玻璃酸鈉滴眼液（德國EUSAN公司，H20150150）點(diǎn)雙眼，每日3次，每次1滴。共治療14 d。

1.3.2 B 組 在A 組的基礎(chǔ)上聯(lián)合10 min 雷火灸（湖北蘄艾堂科技有限公司，Q/QITQ 022-2018）與穴位按摩治療。具體操作：（1）保證患者所處環(huán)境安裝有效排風(fēng)系統(tǒng)、無煙味或異味。雷火灸灸條與施灸處距離為3～4 cm，橫、縱向灸前額發(fā)際至眉邊緣處1 min，并時(shí)常詢問患者的感受；（2）雙眼（先左后右）回旋灸，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)雷火灸條1 min，觀察患者眼周皮膚情況，以眼周皮膚微紅為度；（3）對睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽、四白行溫和灸配合按摩，每個(gè)穴位施溫和灸5～10 s后，以拇指按揉5～10次，按摩力度以患者不疼痛但有酸麻脹感為宜，每只眼3 min；（4）回旋灸灸耳廓15 s，后撐開外耳道行雀啄灸15 s，雙耳共計(jì)1 min；（5）溫和灸并按摩合谷（操作同上），每只手30 s，共計(jì)1 min；（6）囑患者灸后1 h 內(nèi)飲水300～400 mL，0.5 h 內(nèi)避免受風(fēng)寒。全部操作共10 min，每日1次。共治療14 d。

1.3.3 C 組 在A 組的基礎(chǔ)上聯(lián)合20 min 雷火灸與穴位按摩治療。雷火灸及穴位按摩操作方法與B組相同，每一步的操作時(shí)間多1 倍，共20 min。每日1次。共治療14 d。

1.3.4 D 組 在A 組的基礎(chǔ)上配合30 min 雷火灸聯(lián)合穴位按摩治療。雷火灸及穴位按摩操作方法與B 組相同，每一步的操作時(shí)間多2 倍，共30 min。每日1次。共治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

分別于治療前和治療后評估或檢查以下指標(biāo)并記錄數(shù)據(jù)。

1.4.1 BUT 將0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20083400）濕潤熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司，20172200300）后輕觸患者下方球結(jié)膜，囑患者輕輕瞬目，使熒光素鈉均勻分布于眼表，由同一檢查者在裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片下用秒表記錄患者末次瞬目至角膜表面出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間。

1.4.2 SⅠT 將淚液分泌測試濾紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司，20172200301）首端于折線標(biāo)記處反折，置于患者下眼瞼中外部1/3 交界處的瞼結(jié)膜上，量取5 min內(nèi)淚液浸濕試紙的長度。

1.4.3 FL 使用熒光素鈉眼科檢測試紙放置于下眼瞼結(jié)膜囊近外眥處，閉眼30 s 后取出，裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片下觀察熒光素染色情況。將角膜分為4 個(gè)象限，無染色為0 分，1～30 個(gè)點(diǎn)狀著色為1 分，＞30 個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2 分，出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分。4個(gè)象限總分為0～12分。

1.4.4 干眼癥狀評分 采用中國干眼問卷量表[4]，對4組進(jìn)行評估。

1.4.5 舒適度評分 基于視覺模擬評分法[5]制定出舒適度視覺模擬量表，對接受雷火灸聯(lián)合穴位按摩的B、C、D 組14 d 治療治療后舒適度進(jìn)行評估?；颊吒鶕?jù)自身感受，在0～10 分的直線上對舒適度進(jìn)行標(biāo)記，0～2分代表差，3～5分代表尚可，6～8分代表良，8～10分代表優(yōu)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：干眼癥狀評分較治療前好轉(zhuǎn)≥70%，且BUT＞10 s，SⅠT＞10 mm/5 min。（2）有效：干眼癥狀評分較治療前好轉(zhuǎn)50%～70%，且5 s≤BUT≤10 s，5 mm/5 min≤SⅠT≤10 mm/5 min。（3）無效：干眼癥狀評分較治療前好轉(zhuǎn)＜50%，且BUT＜5 s，SⅠT＜5 mm/5 min?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，自身前后比較采用配對t檢驗(yàn)，多組兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干眼指標(biāo)比較

2 組患者治療前各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.1 BUT 與治療前比較，4 組均延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA組=-2.699，P=0.009；tB組=-3.942，P=0.000；tC組=-5.447，P=0.000；tD組=-3.074，P=0.003）。

治療后4 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.803，P=0.004）。與A 組比較，B 組、C 組均延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tB組=3.076，P=0.003；tC組=3.732，P=0.000）；D 組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.931，P=0.356）。與B組比較，C組、D組均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tC組=1.275，P=0.207；tD組=1.478，P=0.145）。與C 組比較，D 組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.464，P=0.017）（表1）。

2.1.2 SⅠT 與治療前比較，4 組均增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA組=-2.751，P=0.008；tB組=-3.320，P=0.002；tC組=-7.266，P=0.000；tD組=-4.222，P=0.000）。

治療后4 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.804，P=0.043）。與A 組比較，B 組、C 組、D 組均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tB組=0.938，P=0.352；tC組=1.837，P=0.071；tD組=-0.541，P=0.591）。與B 組比較，C 組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.212，P=0.031）；D 組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C 組比較，D 組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.1.3 FL 與治療前比較，4組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA組=4.474，tB組=4.035，tC組=7.341，tD組=9.142，均P=0.000）。

治療后4 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.021，P=0.001）。與A 組比較，C 組、D 組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tC組=3.049，P=0.003；tD組=2.489，P=0.016）；B組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與B組比較，C組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.427，P=0.018）；D 組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C 組比較，D 組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 雷火灸不同治療時(shí)間的BUT、SIT、FL評分情況（）

表1 雷火灸不同治療時(shí)間的BUT、SIT、FL評分情況（）

注：*與治療前比較，P＜0.05；#與A 組比較，P＜0.05；△與B 組比較，P＜0.05；○與C 組比較，P＜0.05；BUT 淚膜破裂時(shí)間；SⅠT 淚液分泌試驗(yàn)；FL 角結(jié)膜熒光染色；A組 0.1%玻璃酸鈉滴眼液；B組、C組、D組 分別聯(lián)合10 min、20 min、30 min雷火灸與穴位按摩

2.2 干眼癥狀評分比較

2 組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

與治療前比較，4 組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA組=7.490，tB組=10.316，tC組=10.849，tD組=8.778，均P=0.000）。

治療后4 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.623，P=0.015）。與A 組比較，C 組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.556，P=0.001）；B 組、D 組無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與B 組比較，C 組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.721，P=0.009）；D 組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較，D組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.248，P=0.029）（表2）。

表2 4組干眼癥狀評分比較（，分）

表2 4組干眼癥狀評分比較（，分）

注：*與治療前比較，P＜0.05；#與A組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05；○與C 組比較，P＜0.05；A 組 0.1%玻璃酸鈉滴眼液；B組、C 組、D 組 分別聯(lián)合10 min、20 min、30 min雷火灸與穴位按摩

2.3 舒適度評分比較

2 組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

B組舒適度評分為（5.13±0.90）分，C組為（6.87±1.25）分，D 組為（6.20±0.61）分。C 組、D 組均較B 組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tC組=7.012，tD組=4.315，均P=0.000）。D 組較C 組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.697，P=0.008）。

2.4 總有效率比較

A 組總有效率為76.67%，B 組為82.76%，C 組為96.67%，D 組為92.86%。4 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.697，P=0.010）（表3）。

表3 4組患者治療有效率比較［例（%）］

2.5 安全性評價(jià)

觀察組患者接受雷火灸聯(lián)合穴位按摩治療后，共8 例出現(xiàn)皮膚潮紅或鮮紅現(xiàn)象，包括B 組1 例、C 組2 例、D 組5 例，患者均在休息后皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)不適感覺。

3 討論

干眼屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“神水將枯”范疇，其病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)證多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，火伏氣分；虛證多肺陰不足、肝腎陰虛[6]。雷火灸具有補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣之功，配合穴位按摩刺激經(jīng)絡(luò)，使氣血津液正常輸布，雙目得養(yǎng)。干眼的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制為高滲淚液激發(fā)并釋放炎癥介質(zhì)，損傷角膜上皮細(xì)胞，破壞淚膜穩(wěn)定性，加劇淚液蒸發(fā)。玻璃酸鈉滴眼液可在角膜上形成保護(hù)層使其保持濕潤，緩解患者眼部干澀癥狀，但對于部分干眼患者仍存在療效不理想的情況。有研究[7]表明，雷火灸的溫?zé)岽碳ぞ哂写呋瘎┖驼{(diào)節(jié)劑的特性，刺激眼神經(jīng)興奮，激活免疫物質(zhì)，改善血液循環(huán)與炎癥滲出，配合眼周、手部及耳廓穴位按摩的物理刺激，調(diào)節(jié)體液循環(huán)和神經(jīng)反射，并通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，促進(jìn)眼部血液循環(huán)，改善干眼癥狀。

有研究[8]提出，人體存在稍高于正常溫度的灸治最佳溫度區(qū)域。而灸治溫度受時(shí)間效應(yīng)影響，隨時(shí)間增加，雷火灸的熱力及藥力不斷深入眼周，使眼表溫度逐漸趨近并到達(dá)最佳灸治溫度，從而提升干眼癥狀改善情況。但灸治時(shí)間過長，超出最佳灸治溫度范疇，會(huì)導(dǎo)致淚液蒸發(fā)量加大，加劇干眼癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，雷火灸治療在20 min 時(shí)長時(shí)，促進(jìn)淚液分泌、緩解眼表炎癥的效力最佳，而在雷火灸治療30 min時(shí)，眼表溫度過高使淚液蒸發(fā)加劇，淚膜結(jié)構(gòu)破壞，所以D組的BUT短于C組。綜上，雷火灸聯(lián)合穴位按摩治療干眼的療效隨時(shí)間的延長而增強(qiáng)，最佳治療時(shí)間為20 min，療效及舒適度均最大化。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以臟腑學(xué)說為經(jīng)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說為緯，通過調(diào)和臟腑氣血陰陽，達(dá)扶正祛邪之功，因其“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。雷火灸于艾絨中加入羌活、沉香等活血行氣、芳香開竅藥物，憑借藥力及火力強(qiáng)盛、灸療范圍廣滲透強(qiáng)的優(yōu)勢，有效改善干眼癥狀，療效較單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液顯著提升。但臨床上雷火灸灸療時(shí)間尚無統(tǒng)一規(guī)范，不同時(shí)長下的灸療效果也不盡相同。

本研究通過觀察雷火灸治療干眼的時(shí)間量效關(guān)系，以探求患者的干眼癥狀及眼表指標(biāo)結(jié)果更優(yōu)化，護(hù)理舒適度再升級的灸治時(shí)長，同時(shí)配合健康教育、飲食指導(dǎo)、情志護(hù)理，提高雷火灸在干眼治療中的臨床效果，為干眼中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。但由于本研究對此量效關(guān)系僅觀察了14 d，20 min 為最佳灸治時(shí)長的結(jié)論缺少對療程長短與療效關(guān)系的研究，為增加結(jié)論的可靠性，還需對更長療程的療效進(jìn)行觀察。